Предбрюшинная липома при грыже белой линии живота
Липома – это доброкачественный узел в подкожном слое, образованный из жирового эпителия с прослойкой из соединительного волокна. Причиной формирования может стать внутреннее генетическое нарушение в организме или механическое травмирование органа. Образуется патология на любом участке тела с наличием жировой ткани или на стенках внутренних органов.
Предбрюшинная липома считается одним из самых неблагоприятных видов заболеваний по характеру выздоровления. Опухоль крупных размеров давит на ближайшие органы, вызывая нарушения в работе органов желудочно-кишечного тракта и застой желчи. Опасность болезни заключается в длительном развитии без присутствия выраженных симптомов. Поэтому лечение часто начинается на поздних стадиях.
Общая характеристика заболевания
Предбрюшинная липома – это уплотнение из жирового эпителия, расположенного между стенкой брюшной полости и мышечными волокнами живота. Новообразование передней брюшной стенки живота отличается от предбрюшинной липомы расположением между мышечными волокнами подкожного слоя и отсутствием прямого воздействия на деятельность внутренних органов.
Жировик забрюшинного пространства формируется из атипичных клеток жировой ткани с наличием перегородок из соединительнотканного волокна. Липому на животе часто путают с грыжей. В отличие от липомы, грыжа – это выпячивание внутреннего органа в область кожи сквозь слабые участки в брюшной стенке. Спровоцировать развитие грыжи способны оперативные манипуляции на животе, чрезмерные физические нагрузки или врождённое образование. Грыжа опасна защемлением ближайших органов тканей с последующим некрозом поражённых тканей и развитием тяжёлых последствий при отсутствии медицинской помощи – гангрене органа, смерти человека.
Липома на животе
Липома на животе не угрожает жизни больного до начала активного разрастания или воспалительного процесса внутри капсулы. Определить характер предбрюшинного образования до проведения гистологии невозможно. Поэтому при наличии патологии в мышце живота требуется обратиться к врачу за консультацией.
Код по МКБ-10 у заболевания D17.7 «Доброкачественные образования жировой ткани других локализаций». Развивается новообразование в основном у взрослого человека после 30 лет. Женщины подвержены патологии больше, чем мужчины. У ребёнка уплотнение внутри живота диагностируется редко.
Механизм образования патологии
Жировик на передней стенке встречается часто, характеризуется доброкачественным характером в 95% диагностируемых случаев. Сложные новообразования с поражением внутренних органов или области брюшины встречаются у 5% пациентов. Липома внутри живота способна трансформироваться в злокачественную форму – липосаркому.
Предбрюшинные образования относятся к патологичным заболеваниям с развитием тяжёлых осложнений при разрастании. Эпигастральная грыжа, или грыжа белой линии живота – процесс формирования щелей между соединительными волокнами центральной части живота, через которые выводится жировая ткань и наблюдается выпячивание внутренних органов под животом. Характеризуется болезненным разрастанием и требует срочного оперативного иссечения.
Формируется патология в основном в пупочной впадине, что определяет следующие разновидности:
- надпупочный вид располагается в зоне выше пупка;
- околопупочная форма локализуется в самом пупке или вблизи кольца – на боку;
- подпупочный вид диагностируется ниже пупочной области.
Выявить можно случайно при ультразвуковом исследовании брюшины. Предбрюшинная липома считается начальной формой эпигастральной грыжи. Жировик мягких тканей живота формирует дефект в виде щели на стенке, что приводит к выводу жира и последующему формированию грыжевого мешка. Мышцы продолжают растягиваться и вызывают накопление сальника с участками тонкого кишечника. Это постепенно переходит в формирование грыжи.
Причины и признаки формирования патологии
Фибролипома в области живота или пупка способна спровоцировать опасный процесс растягивания мышц, что сопровождается образованием щелей и грыжевого мешка, который при сильных физических нагрузках переходит в грыжу. Спровоцировать болезнь может несколько факторов. Брюшина отвечает за защиту внутренних органов.
Причины патологии могут заключаться в следующем:
- избыточная масса тела;
- патология эндокринной системы – сахарный диабет, опухоли поджелудочной железы;
- сбой в работе гипофиза, отвечающего за выработку половых гормонов;
- гормональный дисбаланс;
- наследственная предрасположенность;
- травмирование внутреннего органа со стенкой брюшной полости;
- злоупотребление спиртными напитками и курением;
- неправильное питание – преобладание жиров с белками.
Начальная стадия болезни характеризуется скрытным характером – выраженных признаков не наблюдается. Первые симптомы появляются при активном увеличении объёмов патологии и мешка грыжи. Сдавливание ближайших органов, сосудов и тканей приводит к нарушению функциональных действий и сбою в работе отдельного органа или целой системы. Расположение вблизи кишечника вызывает сбой в моторике органа и ведёт к развитию кишечной непроходимости хронического или острого типа.
Возможные осложнения заболевания
Жировик при отсутствии медицинской помощи и наличии сопутствующих факторов способен перерождаться в онкологическое образование – липосаркому. На стадии доброкачественного протекания болезнь не распространяется в соседние и отдаленные участки, оставаясь в пределах собственной капсулы. Липосаркома отличается активным метастазным распространением в отдаленные участки тела, что вызывает массовое расстройство органических процессов. Спровоцировать трансформацию атипичных клеток может механическое повреждение больного участка, воздействие радиоактивных веществ или агрессивного ультрафиолета; взаимодействие с химическими соединениями.
Разрастание до крупных размеров сопровождается следующими опасными последствиями для больного:
- Активно развивается грыжа на передней стенки живота с процессом защемления кишечной петли, что требует срочного удаления новообразования и поражённой части кишечника.
- Давление на внутренние органы сопровождается определёнными нарушениями в функционировании отдельной системы – зависит от локализации узла.
- Влияние крупного уплотнения на кровеносные сосуды способно привести к застою крови и последующему некрозу тканей.
Поэтому врачи советуют при наличии подозрительных симптомов или образования в пупочной области не откладывать визит в поликлинику. Начальный этап заболевания легко поддается лечению и позволяет избежать развития серьёзных осложнений.
Диагностика болезни
Присутствие подозрительного уплотнения в районе пупка или сбоку живота на фоне сопутствующих признаков требует срочного лечения. Чтобы определиться с выбором метода удаления, врач должен точно установить диагноз. Пациенту назначаются процедуры по обследованию всего организма на предмет выявления патологи:
- Врач проводит физикальный осмотр и собирает расширенный анамнез истории болезни.
- Область брюшины исследуется при помощи пальпации, что позволяет определить локализацию узла с примерными границами.
- Рекомендуется делать общий анализ крови и мочи, чтобы выявить отклонения в показателях основных элементов.
- Дополнительно больной может быть отправлен на сдачу крови на онкомаркеры – даёт возможность подтвердить или опровергнуть злокачественность болезни.
- Ультразвуковое исследование выявляет расположение узла, форму, размеры и степень поражения органов.
- Назначается рентген желудка на обнаружение язвенных патологий и опухолей.
- Гастродуоденоскопия требуется при подозрении на кишечные расстройства.
- Ультрасонография изучает глубокие слои липомы.
- Магнитно-резонансная и компьютерная томография дают подробную информацию о заболевании с возможностью получения снимков в 3D-проекции.
После полного диагностирования пациента и получения всех результатов анализов врач может точно поставить диагноз и выбрать метод иссечения патологии.
Лечение болезни
Липома предбрюшинной зоны лечится только оперативным вмешательством. Медикаментозная терапия или средства народной медицины не способны справиться с опухолью. Удалять жировик нужно на любых стадиях образования. Своевременное и правильное проведение диагностики с последующим лечением позволяют предотвратить рецидив патологии. Удаление рекомендуется проводить на начальных этапах формирования опухоли – это позволит исключить присутствие возможных последствий по ухудшению здоровья.
Полостная операция по удалению жировика назначается при обнаружении крупного узла с поражением большой площади брюшины с наличием осложнений. Процедура достаточно болезненная и травматичная. После иссечения липомы пациент находится в стационаре от 5 до 10 дней под медицинским присмотром. Восстановление тканей длится до 1,5 месяцев.
Эндоскопический метод вырезания новообразования заключается во введении специального инструмента со встроенной камерой в полость брюшины через небольшие надрезы. Хирург совершает манипуляции по иссечению атипичной ткани, контролируя процесс на специальном мониторе. Больной после операции отправляется домой на 3 день. Восстановление организма проходит быстрее.
Профилактика патологии
Чтобы предотвратить развитие предбрюшинной липомы, врачи советуют придерживаться ряда правил:
- Сбалансировать питание – увеличить растительную клетчатку, витамины и микроэлементы, кисломолочные продукты и воду.
- Исключить спиртные напитки и никотин.
- Совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе.
- Не отказываться от физической активности.
- Избегать травмирования.
- Проходить плановые осмотры у врача и диспансеризацию.
Выполнение простых мер и наблюдение за собственным здоровьем позволят избежать многих опасностей и смерти. При первых подозрениях на болезнь нужно обращаться в поликлинику и не стоит заниматься самолечением – это может привести к неблагоприятным последствиям!
Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку “найти” и запишитесь на приём без очереди:
Источник
Липомы, или жировики, развиваются на различных участках тела. Подобные новообразования обычно не вызывают дискомфорта или других неприятных ощущений. Липома передней брюшной стенки живота по мере роста провоцирует дисфункцию органов пищеварения.
Лечение жировиков вне зависимости от локализации последних проводится с помощью хирургического удаления.
Что такое липома
Липомы — это доброкачественные опухоли, развивающиеся из жировой клетчатки. Такие новообразования содержат относительно небольшое количество соединительной ткани. Липомы формируются между мышечными волокнами, расположенными в области живота, и листком брюшины.
Новообразования этого типа развиваются на фоне клеточной атипии. Под последним понимается аномальное расположение и развитие структурных единиц в проблемной зоне.
Внешне липомы напоминают кисты. Первые опухоли формируются на фоне закупорки сальных протоков. Однако из-за особенностей месторасположения предбрюшинную липому нередко путают с грыжей белой линии живота.
По теме
Первая опухоль по мере роста провоцирует образование щелей в проблемной зоне, через которые постепенно выходит жировая ткань. Если не приостановить развитие этого процесса, со временем в животе сформируется грыжа вследствие выхождения внутренних органов под кожу.
В зависимости от локализации предбрюшинную липому подразделяют на над-, около- и подпупочную. Опухоли этого типа не несут опасности для человека. В редких случаях жировики воспаляются, что приводит к возникновению болевых ощущений и иных неприятных симптомов.
Причины
Предбрюшинные липомы развиваются на фоне чрезмерного деления клеток, расположенных в районе белой линии живота. Последняя представляет собой узкий участок около прямых мышц, содержащий сухожильную пластину и 3-6 перемычек, которые состоят из аналогичных клеток.
Причина образования липом кроется в слабости соединительной ткани, расположенной в области белой линии. Из-за этого наружу выходит предбрюшинный жир, что способствует формированию небольших опухолей.
Среди возможных причин слабости соединительной ткани выделяют генетическую предрасположенность и воздействие сторонних факторов. К числу последних относятся:
- избыточная масса тела;
- заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (запоры, надрывной кашель);
- травмы живота, включая оперативное вмешательство.
По теме
Исследования показали, что у людей с избыточной массой тела вероятность появления липом увеличивается в 10 раз. Спровоцировать ожирение способны эндокринные патологии:
- сахарный диабет;
- дисфункция щитовидной железы;
- болезни гипофиза;
- гиперфункция коры надпочечников.
В случае повреждения структур живота нарушается работа местных процессов. Сбой регенерации приводит к появлению обособленных клеток, которые начинают активно разрастаться.
У 30% пациентов липомы возникают спонтанно. Это означает, что установить причинный фактор, спровоцировавший образование жировиков, не удалось.
У детей липомы чаще формируются из-за недостаточной гигиены либо демодекоза.
Симптомы и возможные осложнения
Развитие предбрюшинных липом происходит бессимптомно. Неприятные ощущения в районе белой линии живота появляются в период, когда закончилось формирование грыжи. Последняя при пальпации вызывает болезненные ощущения, иррадирующие в разные отделы тела. Появление этого симптома объясняется тем, что грыжа по мере роста сдавливает нервные окончания.
Также компрессия вызывает нарушение кровообращение в области брюшины, что ведет к постепенному отмиранию местных тканей.
Характер клинической картины обусловлен локализацией грыжи. В зависимости от месторасположения новообразования у пациентов отмечаются:
- запоры;
- тошнота и рвота;
- кровь в каловых массах;
- вздутие живота;
- дисфункция половых органов (обычно у женщин);
- нарушение мочеиспускания;
- развитие желтухи.
В отсутствии адекватного лечения размер щели в области брюшины достигает 10 см, что способствует образованию множественных грыж.
В крайних случаях происходит перерождение жировиков в липосаркому. Если новообразование успело дать метастазы, то клиническая картина дополняется признаками поражения других органов.
Дифференцировать добро- и злокачественные опухоли удается только на основании результатов гистологического исследования, проводимого после хирургического вмешательства.
Диагностика
Выявить предбрюшинную липому на основании симптомов сложно ввиду отсутствия выраженных клинических явлений, свидетельствующих о росте новообразования. Опухоли этого типа формируются в зонах большого скопления жировых тканей.
Липомы отличаются мягкой консистенцией и подвижностью. При пальпации новообразования не вызывают болезненных ощущений.
Обычно к помощи врача пациенты прибегают в период, когда на месте жировика образовалась грыжа. Последняя характеризуется крупными размерами. Также подобные образования способны зрительно увеличиваться, когда пациент меняет положение тела.
При подозрении на липомы и грыжи в области белой линии живота назначают следующие диагностические мероприятия:
- Бариевая рентгенография желудка. Метод позволяет выявить новообразование в области белой линии живота и определить тактику лечения.
- Компьютерная томография. КТ применяется как с целью выявления опухолей, так и для определения характера поражения внутренних органов.
- Эзофагогастродуоденоскопия. Метод позволяет визуализировать грыжу и с высокой точностью определить месторасположение опухоли.
При липомах показаны УЗИ и ряд других диагностических мероприятий, с помощью которых удается дифференцировать новообразование с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.
Лечение
Предбрюшинные липомы не лечатся с помощью методов консервативной терапии. При наличии соответствующих противопоказаний в отношении пациента назначается динамическое наблюдение, в ходе которого с установленной периодичностью оценивается развитие опухоли. В остальных случаях проводится хирургическое вмешательство по поводу жировика либо грыжи.
Тактика лечения определяется в зависимости от месторасположения опухоли и характера поражения внутренних органов. Рекомендуется проводить операцию по поводу липомы не позднее, чем через 1 месяц после обнаружения жировика.
Удаление новообразования осуществляется с помощью лазера или радиоволнового метода. Оба способа предусматривают выполнение нескольких небольших разрезов в брюшной полости, через которые вводятся камера и хирургические инструменты.
По теме
При крупных новообразованиях, сдавливающих соседние органы, применяется открытая операция. В ходе процедуры иссекаются проблемные ткани, которые в дальнейшем отправляются на гистологическое исследование.
Во время операции врач ушивает дефектный участок и устраняет щели между мышечными волокнами. Однако, несмотря на усилия хирурга, вероятность рецидива после операции достигает 40%. Поэтому в целях профилактики повторного образования жировика устанавливается специальная сетка. Последняя снижает вероятность рецидива до 7%.
Профилактика
Предотвратить образование предбрюшинных липом сложно из-за того, что опухоли этого типа нередко развиваются по неустановленным причинам. Однако, чтобы снизить риск появления жировиков, рекомендуется следить за собственным весом, не допуская ожирения. При необходимости следует лечить эндокринные патологии.
В целях профилактики также рекомендуется избегать травм тканей брюшной полости. После операции, предусматривающей выполнение разреза в этой зоне, необходимо точно соблюдать предписания врача.
Лица, у которых ранее выявлялись жировики на других участках тела, должны регулярно проходить медицинский осмотр. При возникновении неприятных ощущений в области живота, не проходящих в течение нескольких дней, требуется консультация профильных специалистов.
Предбрюшинная липома — это неопасное новообразование, формирующееся из жировой ткани. Опухоль характеризуется бессимптомным развитием. В отсутствии лечения липома провоцирует грыжи в области белой линии живота, что вызывает компрессию внутренних органов. В лечении жировиков применяется только хирургическое вмешательство.
Источник
Предбрюшинная липома относится к доброкачественным опухолям с медленным ростом. Новообразование представляет собой изначально небольшой узел, выступающий из-под кожи. Липидные узлы формируются из подкожно-жировой клетчатки, локализуются между мышечных волокон живота и листком брюшины. Заболевание важно дифференцировать от пупочной грыжи, однако при крупных размерах жировой опухоли она может врастать в органы, образующие грыжевой мешок.
Что такое предбрюшинная липома?
Предбрюшинная липома характеризуется нарушением липидного обмена и регенерацией жировых тканей. Патологически изменённая жировая ткань отличается хаотичным делением клеток, что провоцирует образование наростов.
Опухоль окружена плотной капсульной оболочкой и имеет различное наполнение, от него зависит тип новообразований:
- Липофиброма — опухоль, состоящая из жировой и фиброзной ткани;
- Фибролипома — структура новообразования состоит из соединительной ткани и незначительного количества жира;
- Ангиолипома — наполнение отличается обильным сосудистым компонентом;
- Миолипома — в патологический процесс активно вовлекаются мышечные волокна;
- Миелолипома — капсульная оболочка содержит жировые клетки и ткани кроветворной системы.
При пальпации отмечается плотное подвижное опухолевидное новообразование без выраженного болевого синдрома.
Во время осмотра патологический процесс важно дифференцировать от грыжевого выпячивания.
Код предбрюшинной липомы по МКБ-10 — D17.7 — доброкачественные очаговые опухоли брюшины и забрюшинного пространства.
Причины возникновения
Образование предбрюшинных липом или жировиков на белой линии живота обусловлено и слабой линией живота, поэтому в группе риска лица со слабым мышечным тонусом.
Способствующими факторами в образовании липоматозных очагов являются:
- избыточная масса тела;
- гиподинамия;
- повышенная потливость;
- операции, травмы, увечья;
- повышение внутрибрюшного давления;
- эндокринные и гормональные расстройства;
- патологии гипофиза;
- метаболические расстройства:
- аутоиммунные заболевания, обусловленные нарушением липидного обмена.
Немаловажную роль в формировании новообразования играет:
- наследственная предрасположенность,
- пупочные грыжи в анамнезе,
- сахарный диабет,
- беременность и роды.
Достоверно установить истинную причину формирования липидной опухоли невозможно. Обычно жировые новообразования возникают спонтанно под влиянием множественных негативных факторов.
У детей жировики — следствие острых аллергических реакций, ожирения, демодекоза — кожного клеща.
Симптомы
Липидные наросты в брюшной полости не представляют реальной опасности для здоровья больного при отсутствии интенсивного роста и сопутствующих осложнений. На ранней стадии симптомы предбрюшинной липомы отсутствуют, однако начинают проявляться по мере роста и влияния на соседние органы и ткани:
- тошнота;
- метеоризм;
- повышенное газообразование;
- тянущие боли в области белой линии живота;
- нарушение стула из-за сдавления кишечника.
Крупные новообразования представляют серьёзный эстетический дефект, заметно выступают из под кожных покровов.
Внимание! Если анамнез больного осложнён пупочной грыжей, то липомы могут способствовать:
- ущемлению органов в грыжевом мешке,
- воспалению,
- сдавлению полой вены,
- некрозу здоровых тканей и гангрене.
Воспалённый жировик характеризуется:
- стянутостью кожных покровов,
- покраснением,
- отёчностью,
- болезненностью при пальпации.
Нередко содержимое опухоли выходит за пределы капсульной оболочки, что провоцирует развитие новых липоматозных очагов.
Диагностика
Крупные новообразования отмечаются уже при визуальном осмотре и пальпации брюшной полости. Опытный врач может с высокой точностью поставить предварительный диагноз только на основании прощупывания опухоли.
Основными методами исследования при липомах белой линии живота являются:
- Ультразвуковое исследование;
- Рентгеноконтрастное исследование желудка;
- Эзофагогастродуоденоскопия.
«Золотым стандартом» в определении очаговых новообразований в брюшной полости является магнитно-резонансная и компьютерная томография.
Благодаря томографу, у врачей есть возможность:
- Оценить размеры, структуру, локализацию опухоли;
- Определить потенциальный риск её озлокачествления;
- Степень вовлечённости в патологический процесс здоровых тканей.
При околопупочной локализации крупных жировиков их обязательно дифференцируют от грыжи, липосаркомы, кист, глубоких подкожных гематом. Дополнительно могут быть назначены анализы крови, мочи, каловых масс.
Лечение
Лечение липоматозных узлов в брюшине только оперативное вне зависимости от локализации и размеров. Толща подкожно-жировой клетчатки в области брюшины выражена, зависит от телосложения и веса пациента, поэтому липомы берут основу глубоко в подкожных структурах. Новообразование редко выступает над поверхностью кожи.
Показаниями к операции считают:
- болезненность в области липоматозного узла;
- осложнения со стороны органов пищеварительной системы;
- выраженный воспалительный процесс;
- покраснение кожи вокруг липидного узла.
Операцию проводят при динамическом росте новообразования, тенденции к формированию новых узелков и обширного липоматоза.
Существует два принципиальных метода операции:
- Полостной. Оперативный доступ осуществляется через разрез в брюшине. По ходу манипуляции опухоль извлекается вместе с капсулой, отсекается от здоровой жировой клетчатки. Реабилитация достигает 1,5-2 месяцев.
- Эндоскопический. Удаление новообразований происходит через небольшие надрезы на брюшине, сквозь которые пропускают эндоскоп с оптическим наконечником и дополнительными путями для введения хирургического инструментария. Реабилитация непродолжительна, варьирует от 3 до 7 дней.
При сохранении целостности липидного узла его отправляют на гистологическое исследование для определения потенциальных онкологических рисков. Все виды операций проводятся под общим наркозом.
Предбрюшинная липома передней брюшной стенки — что делать?
Пациентам с предбрюшинной липомой необходимо регулярно наблюдаться у врача, контролировать состояние опухоли. Плановые осмотры позволяют вовремя среагировать на развитие осложнений, диагностировать любые изменения уже на ранней стадии.
Это важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно прокалывать или надрезать внутрибрюшинные жировики, прогревать опухоль при первых признаках воспаления, прикладывать сомнительные составы из рецептов нетрадиционной терапии.
Для предупреждения осложнений или рецидивов уже удалённых новообразований важно придерживаться следующих рекомендаций:
- Ношение корректирующего белья, бандажа;
- Снижение избыточного веса;
- Активный образ жизни для улучшения мышечного тонуса;
- Исключение вредных привычек, алкоголя.
По мнению специалистов наиболее мягкой считается подготовка к колоноскопии Флит фосфо-содой. Препарат прост в применении и отлично переносится пациентами.
Если у вас обнаружили полип шейки матки и назначили операцию, а вы не знаете что такое полипэктомия цервикального канала пройдите сюда. В этой статье есть вся информация об этом заболевании и методах его лечения.
Можно ли качать пресс при липоме предбрюшинной?
Качание пресса — укрепление мышц передней стенки брюшины. Учитывая, что в группе риска предбрюшинных липом лица с ослабленным мышечным корсетом, пресс при липомах не только не противопоказан, но и необходим.
Противопоказаниями к такому виду упражнений являются:
- Выраженный воспалительный процесс;
- Боли при любой физической нагрузке;
- Присоединение осложнений со стороны кишечного тракта.
Физические нагрузки ограничивают при присоединении осложнений любой другой природы, паховых и пупочных грыжах.
Укрепление мышц оказывает благотворное действие на переднюю стенку брюшины, значительно снижает риск появления опухолевых новообразований.
Осложнения
Опасным осложнением внутрибрюшной опухоли является риск её озлокачествления и трансформации в липосаркому. Если доброкачественное новообразование не имеет тенденции к распространению в окружающие ткани, то при озлокачествлении клеток липидного узла возникают метастазы, проникающие в ткани внутренних органов.
Распространёнными осложнениями являются:
- Формирование грыжи передней брюшной стенки и риск её ущемления;
- Компрессия внутренних органов за счёт интенсивного роста опухоли;
- Некроз тканей из-за сдавливания полой вены, кровеносных сосудов.
Вот так выглядит липома передней брюшной стенки на УЗИ:
В большинстве случаев предбрюшинная липома редко представляет реальную угрозу для жизни и здоровья пациента. При увеличении роста опухоли требуется хирургическое вмешательство с последующей реабилитацией.
Какой применяется наркоз при колоноскопии кишечника читайте в этой нашей статье.
Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.
Будьте здоровы и счастливы!
Источник
