Пластика паховых грыж по жирару спасокукоцкому

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

а) Показания для лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

– Плановые: множественные рецидивы, двусторонняя операция, значительная слабость фасции. Показания, в отличие открытой операции, не определены окончательно, так как это вмешательство является операцией выбора только в некоторых центрах.

– Альтернативные операции: обычный доступ.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможна допплерография яичек.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд и катетеризация мочевого пузыря после наступления обезболивания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение семенного канатика

– Раневая инфекция

– Хроническая боль в паховой области

– Рецидив

– Повреждение органов или сосудов брюшной полости лапароскопическими инструментами

– Переход к обычному доступу

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Чрез- или забрюшинный.

ж) Этапы операции:

– Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)

– Расположение пациента – доступ – хирургическая бригада

– Положение троакаров

– Предбрюшинная диссекция

– Диссекция с помощью оптического троакара

– Диссекция с помощью тупфера

– Диссекция грыжевого мешка

– Подготовка сетчатого протеза

– Фиксация сетки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Закрытие грыжи через лапароскопический доступ также предпринимается на уровне поперечной фасции или точнее, в пред-брюшинном пространстве.

– Предупреждение: избегайте внутрибрюшных повреждений (тонкая кишка, слепая кишка, сосуды, мочевой пузырь).

и) Меры при специфических осложнениях. Перейдите к обычному доступу, если визуализация хирургического поля ухудшается, например, в результате кровотечения.

к) Послеоперационный уход после лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после окончания обезболивания.

– Возобновление питания: позвольте прием жидкости через 4-6 часов после окончания обезболивания.

– Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: 3-5 дней.

л) Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)

2. Расположение пациента – доступ – хирургическая бригада

3. Положение троакаров

4. Предбрюшинная диссекция

5. Диссекция с помощью оптического троакара

6. Диссекция с помощью тупфера

7. Диссекция грыжевого мешка

8. Подготовка сетчатого протеза

9. Фиксация сетки

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении). Лапароскопическая герниопластика может быть выполнена или как трансабдоминальная предбрюшинная пластика ДАРР), или при использовании полностью забрюшинного доступа ДЕР). Последний доступ – более безопасный выбор, поскольку брюшная полость не вскрывается. Лапароскопически установленная сетка находится в предбрюшинном пространстве и широко покрывает грыжевой дефект.

Введение сетки выполняется трансабдоминально или забрюшинно. Здесь, в качестве примера, будет показана только методика ТЕР. Авторы считают, что показанием к ее установке являются многократные рецидивы.

2. Расположение пациента – доступ -хирургическая бригада. Пациент находится в положении лежа на спине с отведенной левой рукой. Пневмоперитонеум накладывается через разрез под пупком. Выполняются два дополнительных разреза справа и над лоном – для диссекции и введения сетки. Хирург стоит с противоположной стороны, монитор устанавливается прямо напротив него, в то время как ассистент стоит со стороны грыжи.

3. Положение троакаров. Оптический троакар (12 мм) находится ниже пупка, рабочие троакары расположены над лоном. Если грыжа является двусторонней, то второй троакар устанавливается симметрично с противоположной стороны.

4. Предбрюшинная диссекция. Предбрюшинная диссекция начинается с тупого отделения брюшины под пупком. В предбрюшинное пространство вводится палец, и брюшина отводится в задненижнем направлении.

5. Диссекция с помощью оптического троакара. После введения оптического троакара брюшина смещается в каудальном направлении, в то время как брюшная стенка освобождается кпереди. Это позволяет обнажить предбрюшинное пространство до уровня грыжевого мешка. Широкая веерообразная диссекция с помощью оптического троакара позволяет широко открыть предбрюшинное пространство. По нашему опыту, для этого вмешательства не требуется никаких специальных инструментов.

6. Диссекция с помощью тупфера. Теперь под визуальным контролем через боковой троакар вводится препаровочный тупфер, предбрюшинное пространство широко открывается и обнажается грыжевой мешок.

7. Диссекция грыжевого мешка. После полного обнажения грыжевого мешка он постепенно выделяется с помощью введенного с латеральной стороны тупфера и ножниц, введенных с медиальной стороны. Чтобы мешок можно было вправить, его следует полностью выделить из сращений. В редких случаях, когда это невозможно, мешок пересекается, а его проксимальный конец закрывается швом. Однако обычно все же удается отделить грыжевой мешок от грыжевого дефекта и извлечь его из пахового канала.

8. Подготовка сетчатого протеза. После полной мобилизации грыжевого дефекта скатанная сетка вводится через правый троакар и разворачивается на грыжевом дефекте. Размер сетки, необходимый для полного укрытия всех грыжевых дефектов, составляет 12 х 15 см.

9. Фиксация сетки. Сетка фиксируется на месте всего несколькими скобками к связке Купера и передней брюшной стенке. Эта фиксация позволяет предотвратить смещение и должна быть достигнута без натяжения. Чтобы избежать тяжелой невралгии, нельзя накладывать скобки дорзальнее паховой связки. Фиксация к связке Купера должна производиться только под контролем зрения, чтобы не повредить сосуды (corona mortis).

– Также рекомендуем “Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Укрепление передней стенки пахового канала (как   технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого  пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения  можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.

Пластика по Мартынову. После типичного рассечения   апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого  мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего  лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы   накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими  швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала.  Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других  видов пластики пахового канала.

Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком  к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и  поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной   косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем,   создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем  верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края  внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через   верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через   мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут   апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и   поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута   апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.

Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.

Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая  паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне   грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее  трудный этап операции при врождённой грыже — выделение   грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно  сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не  удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной  полостью.

После выделения грыжевого мешка его свободную стенку,   расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно  вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в  шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих   сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного  шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего   завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной   полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади  канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового  канала выполняют одним из описанных методов.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз   наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый   промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и   поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти  особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в  большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового   канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или   Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при  паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у   женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие   пахового промежутка и устойчивость паховой области к   возникновению рецидива грыжи.

Опубликовал Константин Моканов

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #