Пластика грыжи лихтенштейн видео

Лечение грыж всегда хирургическое. Никаких способов лечения грыж без использования оперативных методик не существует, применение различного вида бандажей способно только ненадолго задержать развитие патологии. Необходимо помнить, что затягивание операции чрезвычайно опасно, при первых признаках формирования грыжи нужно обращаться в лечебное учреждение, где может быть решен вопрос о типе необходимой операции.

Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем. В настоящее время существует две методики оперирования наружных грыж — местными тканями и ненатяжные.

Основы первой были сформулированы хирургом из Падуи Бассини (Е. Bassini) в 1884 году. Принципы пластики явились руководством для самых различных вмешательств, однако суть их сводится к следующим положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами и т. п. К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований данной методики.

В середине 80-х годов прошлого века получила развитие теория ненатяжной пластики. В большей мере эти разработки касались исправления паховых грыж, но их принципы могут быть использованы и при лечении грыж иной локализации. Существует мнение, что главной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Поэтому сейчас предлагают применять для герниопластики различные синтетические имплантаты, позволяющие избежать натяжения тканей при пластике, сшивания разнородных тканей, значительно уменьшить число рецидивов. Отличить через 6 месяцев имплантат от собственных тканей практически невозможно.

Различные типы грыж требуют своих способов лечения.

Паховые грыжи: лечение

Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики:

• Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н И. Кукуджанову и т д.)
• Пластика по Е Е. Shouldice
• Операция I.L. Lichtenstein.
• Пластика с использованием PHS (prolen hernia system)
• Методика “plug and patch” (пробка и заплата)
• Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год).

Пластика по Бассини относятся к пластикам собственными тканями. Суть операции сводится к трем основным положениям:

• Перемещение семенного канатика;
• Создание пахового канала;
• Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.

Пластика по Е Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5—10% рецидивов.

Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%.

Пластика с использованием PHS. Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.

Методика “plug and patch” или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну.

Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

Бедренная грыжа и грыжа белой линии: лечение

Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи могут быть оперированы как традиционными методиками, так и ненатяжными.

К традиционным методикам относятся способы Мейо и Сапежко , они подразумевают пластику грыжевых ворот апоневротическими дубликутурами. В некоторых случаях (особенно у полных пациентов и при генетическом нарушении строения соединительной ткани) при создании дубликатуры можно использовать сетчатый имплантат для армирования лини швов.

При больших грыжевых воротах целесообразнее использовать синтетические протезы, помещая их над апоневрозом или под апоневрозом. При этом грыжевой дефект ушиваем в поперечном направлении нерассасывающейся нитью край-в-край. Синтетический протез фиксируем аналогичным непрерывным обвивным швом при расположении протеза над апоневрозом или П-образными сквозными швами с помещением сетки под апоневроз.

При гигантских грыжах, когда ушивание грыжевого дефекта невозможно или приводит к появлению выраженной дыхательной недостаточно, пластика осуществляется без использования собственных тканей. Имплантат формируется таким образом, чтобы на 5 см. превышать дефект тканей, затем подшивается двумя непрерывными швами по границе грыжевых ворот на 3—4 см отступя от края.

Кроме того в некоторых случаях (при небольших пупочных грыжах) можно использовать эндоскопические методики с укрепление грыжевых ворот имплантатом.

Послеоперационные грыжи: лечение

Пластика послеоперационных грыж осуществляется теми же методиками, что и пупочные и белой линии живота. Единственным отличием является иссечение старого послеоперационного рубца и сложность выделения апоневроза и грыжевого мешка из окружающих тканей.

Для выбора тактики лечения грыжи пациенту необходима помощь специалиста, что позволит выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства и определит перечень обязательных обследований в предоперационном периоде.

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу

а) Показания для пластики грыжевых ворот по Шулдайсу (герниопластики паховой грыжи):

– Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

– Противопоказания: нет, кроме случаев абсолютного неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.

– Альтернативные операции: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Атрофия яичка (менее 1% случаев)

– Раневая инфекция (2% случаев)

– Хроническая паховая боль (менее 2% случаев)

– Рецидив (0,8-4% случаев)

– Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине

е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу:

– Принцип реконструкции

– Разрез поперечной фасции

– Предбрюшинная диссекция

– Иссечение слабой поперечной фасции

– Шов Шулдайса I

– Шов Шулдайса II

– Обработка надлобкового дефекта

– Шов Шулдайса III

– Шов Шулдайса IV

– Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.

к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи по Шулдайсу:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

– Возобновление питания: немедленно.

– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: нет необходимости.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу:

1. Принцип реконструкции

2. Разрез поперечной фасции

3. Предбрюшинная диссекция

4. Иссечение слабой поперечной фасции

5. Шов Шулдайса I

6. Шов Шулдайса II

7. Обработка надлобкового дефекта

8. Шов Шулдайса III

9. Шов Шулдайса IV

10. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

1. Принцип реконструкции. Принцип паховой герниопластики по Шулдайсу – пликация слабой поперечной фасции двумя линиями непрерывного шва и раздельная фиксация поперечной и внутренней косой мышцы живота к паховой связке непрерывным швом. Семенной канатик смещается кпереди от мышц и кзади от апоневроза наружной косой мышцы.

2. Разрез поперечной фасции. Пластика начинается с рассечения ослабленной поперечной фасции от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. Необходимо тщательно предохранять лежащие глубже эпигастральные сосуды.

3. Предбрюшинная диссекция. Фасциальные края отделяются в краниальном направлении от подлежащего предбрюшинного жира, пока не станут видны боковые края влагалища прямой мышцы живота и апоневротическая дуга поперечных мышц («белая линия»). Каудальный листок должен быть мобилизован с осторожностью из-за риска кровотечения.

4. Иссечение слабой поперечной фасции. Если поперечная фасция слаба или имеет грыжевой дефект, то вся ее непрочная часть иссекается до краев, способных удерживать швы. Апоневротическая дуга поперечных мышц краниально и подвздошно-лобковый тракт каудально всегда хорошо удерживают швы.

5. Шов Шулдайса I. Для восстановления задней стенки выполняется пликация поперечной фасции. С этой целью свободный край каудального листка рассеченной поперечной фасции глубоко подшивается к краниальному листку непрерывным швом, который начинается в медиальном углу фасции на лонном бугорке (не включайте в шов надкостницу). Нижняя поверхность влагалища прямой мышцы, которая просвечивается через поперечную фасцию («белая линия»), поддерживает шов медиально, тогда как латерально краниальный шов удерживает сухожильная часть поперечной дуги.

Расстояние между стежками непрерывного шва составляет 0,6 см, а каждый стежок захватывает 0,6-1,0 см ткани. В качестве шовного материала используется монофиламентный полипропилен, размер 0. Эта первая линия шва накладывается от медиального угла до внутреннего пахового кольца, фасциальный дефект которого восстанавливается.

6. Шов Шулдайса II. Для дополнительного укрепления внутреннего пахового кольца возле него в шов может быть включена краниальная часть кремастера. Важна достаточная ширина внутреннего кольца, которое должно пропускать расширитель Гегара 11,5. У внутреннего кольца линия непрерывного шва возвращается назад к лонному бугорку, с подшиванием краниального листка поперечной фасции к каудальному краю.

7. Обработка надлобкового дефекта. Надлобковый дефект должен быть надежно закрыт у лонного бугорка. С этой целью вторую линию шва полезно продлить за пределы первой на один или два стежка, закрывая надлобковый дефект и, таким образом, предотвращая медиальный рецидив. Наконец завязывается первый шов, который был оставлен длинным. Задняя стенка в этом месте обычно достаточно прочна; последующие мышечные швы вносят лишь небольшой вклад в стабильность конструкции. Определить стабильность шва хирург может, попросив бодрствующего пациента покашлять.

8. Шов Шулдайса III. Мышечный слой пришивается к паховой связке двумя следующими рядами непрерывного шва, начинающимися у внутреннего кольца. Первый шов фиксирует поперечную мышцу живота и задние части внутренней косой мышцы к паховой связке.

9. Шов Шулдайса IV. Затем шов поворачивается назад у лонного бугорка, и передние части внутренних косых мышц фиксируются к паховой связке непрерывным швом. Шов привязывается к паховой связке вместе с длинной первой нитью. Шовный материал -полипропилен 0.

10. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика завершается закрытием апоневроза прямой мышцы живота непрерывным швом из 2-0 PDS. Следует избегать перемещения семенного канатика под кожу, так как это в значительной степени увеличивает частоту латеральных рецидивов. Операция завершается послойным ушиванием раны, после возможной установки активного дренажа.

– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу