Невправимость грыжи и копростаз
К
осложнениям грыж относят: ущемление,
невправимость, копростаз, воспаление.
Ущемление
– это внезапно возникшее сдавление
грыжевого содержимого в грыжевых
воротах. Различают два типа ущемления
– эластическое и каловое.
При
эластическом ущемлении происходит
внезапное выхождение большого количества
брюшных внутренностей через узкие
грыжевые ворота под воздействием резкого
повышения внутрибрюшного давления.
После быстрого уменьшения внутрибрюшного
давления вышедшие органы не успевают
самостоятельно вправиться в брюшную
полость и ущемляются в грыжевых воротах.
Вследствие сдавления (странгуляции) в
узком кольце грыжевых ворот возникает
ишемия ущемленных органов, что приводит
к выраженному болевому синдрому. В свою
очередь боль приводит к возникновению
стойкого мышечного спазма вокруг
грыжевых ворот, что еще более усугубляет
ущемление. При каловом ущемлении
происходит сдавление грыжевого
содержимого, которое возникает в
результате резкого переполнения
приводящего отдела кишечной петли,
находящейся в грыжевом мешке. Отводящий
отдел этой петли резко уплощается и
сдавливается в грыжевых воротах вместе
с прилежащей брыжейкой. Каловое ущемление
может возникнуть и при широких грыжевых
воротах, роль резкого повышения
внутрибрюшного давления здесь так же
невелика. Гораздо большее значение
имеет нарушение кишечной моторики,
замедление перистальтики, что часто
встречается в пожилом и старческом
возрасте.
Ущемлению
могут подвергаться различные органы.
Чаще всего ущемляется тонкая кишка и
большой сальник. В момент ущемления в
грыжевом мешке образуется замкнутая
полость, содержащая органы, в которых
нарушено кровообращение. На месте сжатия
кишечной петли образуется так называемая
странгуляционная борозда, которая
остается хорошо заметной даже после
ликвидации ущемления. Ущемленная петля
довольно быстро, в течение нескольких
часов, подвергается некрозу, который
начинается со слизистой оболочки. В
грыжевом мешке накапливается транссудат,
который вначале прозрачный, а затем
приобретает бурую окраску за счет
пропотевания форменных элементов крови
из ущемленного органа. Некротизированная
петля кишки служит слабым препятствием
для выхождения микробной флоры за ее
пределы, вследствие этого экссудат
приобретает гнойный характер с
колибацеллярным запахом. При ущемлении
страдает не только часть кишки, находящаяся
в грыжевом мешке, но и ее приводящий
отдел, находящийся в брюшной полости.
При этом в результате развития кишечной
непроходимости в этом отделе скапливается
кишечное содержимое, которое растягивает
кишку и стенка ее резко истончается.
В
качестве особых видов ущемления различают
ретроградное и пристеночное ущемление.
Ретроградное ущемление характеризуется
тем, что при нем в грыжевом мешке находится
четное количество кишечных петель в
относительно благополучном состоянии,
а наибольшие изменения претерпевает
промежуточная петля, которая находится
в брюшной полости. При этом виде ущемления
необходимо не забывать обязательно
осмотреть эту петлю.
Пристеночное
(Рихтеровское) ущемление развивается
в том случае, когда кишка сдавливается
не на всю ширину просвета, а лишь частично.
При этом не возникает механической
кишечной непроходимости, но имеется
опасность частичного некроза кишечной
стенки с развитием перитонита.
В
клинике выделяют четыре признака,
которые наблюдаются при ущемлении любой
грыжи: 1- резкая боль, 2- невправимость
грыжи, 3- напряжение грыжевого выпячивания,
4- отсутствие кашлевого толчка.
Боль
является главным симптомом ущемления.
Боль настолько сильная, что больному
становится трудно удержаться от стонов
и крика. Поведение больного беспокойно,
кожные покровы бледнеют, нередко
развивается картина настоящего болевого
шока с тахикардией и снижением
артериального давления. Боли чаще всего
иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания,
при ущемлении брыжейки кишки наблюдается
иррадиация в центр живота и эпигастральную
область.
Невправимость
грыжи – признак, при котором больные
отмечают, что ранее у них грыжевое
выпячивание вправлялось, но с момента
появления болей вправление грыжи
оказалось невозможным.
Напряжение
грыжевого выпячивания и некоторое
увеличение его размеров сопутствуют
ущемлению как вправимой, так и невправимой
грыжи. Обычно выпячивание становится
не только напряженным, но и резко
болезненным.
Отсутствие
передачи кашлевого толчка в области
грыжевого выпячивания является важным
признаком ущемления. Объясняется этот
признак тем, что в момент ущемления
грыжевой мешок разобщается со свободной
брюшной полостью и становится как бы
изолированным образованием.
Ущемление
грыжи нередко сопровождается рвотой.
При ущемлении кишечника, исключая грыжу
Рихтера, развиваются явления кишечной
непроходимости. В случае ущемления
тонкой кишки имеются признаки высокой
непроходимости, а в случае ущемления
толстой кишки – соответственно признаки
низкой кишечной непроходимости. Для
тонкокишечной непроходимости характерны
резко выраженный болевой синдром, ранняя
многократная рвота, наличие колбовидного
вздутия кишки выше места препятствия
(симптом Валя), отсутствие выраженного
метиоризма. При толстокишечной
непроходимости слабее выражен болевой
синдром и рвота, имеется резко выраженный
метиоризм и асимметрия живота.
Ущемленная
грыжа подлежит немедленному оперативному
лечению вне зависимости от сроков,
разновидности и локализации грыжи.
Любая попытка вправления грыжи является
совершенно недопустимой. При насильственном
вправлении ущемленной грыжи может
возникнуть состояние так называемого
мнимого вправления, при котором ущемляющее
кольцо может оторваться от остальных
отделов грыжевого мешка и переместиться
в брюшную полость вместе с ущемленным
органом.
При
самостоятельном вправлении ущемленной
грыжи следует придерживаться следующей
тактики: больной госпитализируется для
динамического наблюдения. Если в
последующие 24-48 часов состояние больного
ухудшается и развиваются явления
перитонита, то производят лапаротомию
и резецируют орган, подвергшийся
ущемлению. Если состояние больного в
ближайшие дни не вызывает тревоги –
выполняют плановое грыжесечение.
Операция
при ущемленной грыже имеет свои
особенности. При длительном ущемлении
и тяжелом состоянии больного, необходима
краткосрочная предоперационная
подготовка, прежде всего – инфузионная
терапия для коррекции гиповолемии и
дезинтоксикации. При грыжесечении,
после вскрытия грыжевого мешка, необходимо
фиксировать ущемленный орган для
предупреждения его ускользания в брюшную
полость. После этого рассекается
ущемляющее кольцо, ущемленный орган
выводится в рану и оценивается его
жизнеспособность. Длительность оценки
составляет 10-15 минут. За это время
ущемленная кишка согревается теплым
физиологическим раствором, в брыжейку
вводится 10 – 20 мл 0,5% раствора новокаина.
Признаки жизнеспособности следующие:
1) восстановление нормального розового
цвета, 2) восстановление перистальтики,
3) восстановление пульсации сосудов
брыжейки. Если отсутствует хотя бы один
из признаков, жизнеспособность кишки
подвергается сомнению и выполняется
ее резекция в пределах – 30-40 см от
странгуляционной борозды в сторону
приводящего отдела и 10-15 см – в сторону
отводящего отдела. После резекции тонкой
кишки накладывается анастомоз, чаще
всего – “бок в бок”. После резекции
толстой кишки, из-за высокой опасности
развития несостоятельности, анастомоз
не накладывается, а концы кишки выводятся
на переднюю брюшную стенку в виде
колостомы.
Невправимость
грыжи
обусловлена сращением внутренних
органов между собой и с грыжевым мешком.
Обычно невправимыми бывают старые
большие грыжи, чаще послеоперационные.
Развитию невправимости способствует
ношение бандажа. Клинически больных
могут беспокоить постоянные тупые боли
в области выпячивания, запоры. Вследствие
развития спаек и множественных камер
в грыжевом мешке невправимая грыжа
часто ущемляется, кроме того, при
невправимости может развиться спаечная
обтурационная кишечная непроходимость.
Сама по себе невправимость не является
показанием для экстренной операции, но
если есть сомнения в том, нет ли здесь
ущемления – в этом случае операция должна
быть проведена незамедлительно.
Копростаз
наблюдается при невправимых грыжах у
больных, склонных к запорам. Явления
копростаза развиваются медленно и
сопровождаются запорами, тупыми болями,
общим недомоганием. При пальпации
грыжевого содержимого удается определить
образование, представляющее собой
каловые массы в просвете толстой кишки.
Лечение копростаза консервативное –
массаж грыжевого выпячивания, клизмы
с вазелиновым маслом. Применение
слабительных недопустимо. В запущенных
случаях показано оперативное лечение.
Воспаление
грыжи
может возникнуть из-за проникновения
инфекции в грыжевой мешок с кожных
покровов, грыжевого содержимого, или
из брюшной полости. Местные проявления
воспаления – боль, припухлость, отечность,
покраснение. Воспаление может быть
серозным, фибринозным, гнойным, гнилостным.
При гнойном воспалении грыжевое
выпячивание становится резко болезненным,
отечным, горячим. Лечение начинается с
консервативных мероприятий, но при
гнойном воспалении грыжевых оболочек
показано их широкое рассечение и
дренирование. При ущемлении может
развиться флегмона грыжевого мешка
-гнойное расплавление грыжевого мешка
и его содержимого. При этом осложнении
оперативное лечение начинают со срединной
лапаротомии. Производят выключение
ущемленной петли кишки путем пересечения
приводящего и отводящего отделов в
пределах здоровых тканей, а затем
накладывают между ними анастомоз. Концы
кишки, подлежащей удалению, зашивают
наглухо. Лапаротомная рана ушивается.
После
этого, из разреза над грыжевым выпячиванием
вскрывается флегмона. Ущемленная петля
кишки удаляется, брюшина ушивается, а
рана остается открытой и дренируется.
Герниопластика не выполняется, а
производится спустя некоторое время
после санации гнойной раны.
Источник
Ущемление это опасное осложнение грыжи. Развитие его может быть внезапным или постепенным. Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Возникает при повышении давления в брюшной полости вследствие необычных физических нагру. зок во время работы, спортивных упражнений и даже при кашле, чихании и т. д. Однако оно может развиться вследствие перекрута, перегиба петли тонкой кишки или другого органа в грыжевом мешке, при переполнении участка кишки, находящегося в грыжевом мешке, каловыми массами.
Невправимая грыжа. Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Невправимой грыжа становится в результате образования сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Невправимость может быть полной или частичной. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. В отличие от ущемления грыжевое выпячивание при невправимости обычно остается неизмененным по величине и форме, но при натуживании может увеличиваться в объеме. При пальпации невправимая грыжа безболезненна или слабо болезненна, при перкуссии дает тупой звук. Общее состояние больного удовлетворительное.
Копростаз. Копростаз (каловый застой) в грыжевом мешке наблюдается обычно у пожилых и старых больных, склонных к запорам. Способствующими факторами являются ожирение, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, болями, тошнотой, общим недомоганием. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается, оно почти безболезненно (в отличие от ущемленной грыжи), тестообразной консистенции. Симптом кашлевого толчка определяется, что также свидетельствует об отсутствии ущемления грыжи.
Лечение при копростазе консервативное. Оно заключается в освобождении толстой кишки от содержимого. Это достигается с помощью легкого массажа грыжевого выпячивания, повторных клизм с вазелиновым маслом или с глицерином, опорожнения желудка с помощью зонда. Применение слабительных средств противопоказано, так как возникающее при этом переполнение приводящей петли способствует переходу копростаза в каловую форму ущемления.
Воспаление грыжи. Это осложнение возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Воспалительный процесс, как правило, начинается со стороны грыжевого содержимого. Однако проникновение инфекции в грыжевой мешок возможно и с кожных покровов, и из брюшной полости. Воспаление грыжи протекает обычно в острой форме и может быть серозным, серознофибринозным, гнойным и гнилостным. Реже наблюдается хроническое воспаление (туберкулез грыжи).
Клиническая картина воспаления грыжи характеризуется тем, что процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и болезненностью в области грыжевого выпячивания, чем напоминает клинику ущемления грыжи. При дифференциальной диагностике этих осложнений грыжи, необходимо иметь в виду, что ущемлению обычно предшествует внезапное повышение внутрибрюшного давления с последующим быстрым нарастанием клинических проявлений острой кишечной непроходимости. При воспалении же грыжи имеются более выраженные воспалительные изменения со стороны крови и в области грыжевого выпячивания.
Лечение воспаления грыжи, если оно вызвано инфицированием со стороны грыжевого содержимого, заключается в срочной операции с удалением источника инфицирования. Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, то проводится консервативное лечение.
Источник
(ущемление, невправимость, копростаз, воспаление)
I. Ущемленные грыжи
Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление – вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.
Патанатомия
На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.
Клиническая картина
Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.
Невправимость, наступившая внезапно.
Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).
Исчезновение симптома “кашлевого толчка”.
Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).
Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.
Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.
Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая- до 30 %.
Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. “При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу” (Мондор).
Лечение
Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.
Особенности операции:
Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.
Помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки : а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, “конец в конец”, начинающим хирургам можно и “бок в бок”. При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.
Летальность : при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.
Консервативное лечение – (как исключение !!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.
Оно включает:
опорожнение мочевого пузыря и кишечника,
теплую ванну, грелку,
приподнятое положение таза,
инъекции атропина,
очистительные клизмы теплой водой,
распыление хлорэтила,
несколько глубоких вдохов,
очень осторожное ручное вправление.
После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением “кашлевого толчка”. При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.
Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.
II. Копростаз
Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.
Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.
Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана !!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.
III. Воспаление
Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.
Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).
IV. Невправимые грыжи
Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.
Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.
* * *
Скользящие грыжи – не являются осложнением, но отличаются анатомическими особенностями, которые должны учитываться при выполнении операции. Наблюдаются в 2,6-4,6% случаев. Чаще бывают паховыми (в 7 раз чаще), чем бедренными. “Соскользнувшими органами “, образующими одну из стенок грыжевого мешка, обычно является слепая кишка (при косых), или мочевой пузырь (при прямых и бедренных грыжах).
Особенности клиники. Клинически могут отличаться лишь явлениями дизурии при вовлечении в процесс мочевого пузыря; могут быть выявлены с помощью рентгенографии толстого кишечника с его контрастированием или мочевого пузыря с контрастом, а также при цистоскопии при вышедшей грыже. Обычно диагностируют лишь во время операции.
Источник
