Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены лечение
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Причины
- Лечение
Названия
K44,9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены.
Описание
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Симптомы
В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания Затем такое выпадение становится более частым или постоянным.
Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут не проявляться жалобами, если нижний сфинктер пищевода функционирует нормально. Но, часто, при этом состоянии функция сфинктера нарушается и возникает желудочно-пищеводный рефлюкс – заброс содержимого желудка в пищевод. С течением времени под воздействием агрессивного желудочного содержимого возникает воспалительный процесс в нижнем отделе пищевода – эзофагит. У пациента появляются жалобы на изжогу после еды, усиливающуюся в горизонтальном положении, при физических усилиях. Возникают боли после еды. Боли могут иметь различный характер, отдавать в грудину, в область сердца, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Иногда боли могут возникать только в определенном положении тела.
Если в грудную полость выходит часть желудка, такая грыжа называется параэзофагеальной (околопищеводной). При этой грыже боли возникают чаще, отдают в нижнюю часть грудины, плечо, левую руку и, иногда, напоминают боли, возникающие при стенокардии. Эти боли часто начинаются в положении лежа на спине. Пациент может жаловаться на вздутие желудка, ощущение инородного тела в верхней части живота.
Возможные осложнения
Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.
Диагностика
Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.
Причины
Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития – так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.
Лечение
Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта. Иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего является показанием для назначения оперативного лечения.
Источник
Рубрика МКБ-10: K44.9
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K40-K46 Грыжи / K44 Диафрагмальная грыжа
Определение и общие сведения[править]
Диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через дефекты или естественные отверстия в диафрагме. Грыжа может быть истинной и ложной. Истинная диафрагмальная грыжа характеризуется наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. При ложной диафрагмальной грыже существует сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует.
Эпидемиология
Диафрагмальные грыжи составляют 2% всех видов грыж, истинные грыжи не превышают 1%.
Этиология и патогенез[править]
• Врожденное недоразвитие диафрагмы.
• Родовая травма.
• Травматическое повреждение диафрагмы.
• Различные воспалительные заболевания.
• Инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы.
• Многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.
Патогенез
В патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеют структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, прогрессирующие с возрастом, и дефект пищеводного отверстия диафрагмы кпереди от пищевода (возможно, врожденного характера).
Клинические проявления[править]
При заболеваниях и повреждениях диафрагмы большое значение имеют жалобы больных, указывающие на болевой синдром, кардиореспираторные и гастрозаболевания и повреждения диафрагмы, интестинальные нарушения. Следует учитывать травмы, заболевания и состояния, сочетающиеся с патологией диафрагмы.
Клиническая картина диафрагмальных грыж зависит от следующих факторов:
• нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации;
• сдавления легкого и смещения средостения;
• нарушения функций диафрагмы.
Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приводят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва. Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении – развитием острой непроходимости кишечника. Появление других симптомов определяется тем, какие органы перемещаются в грудную полость.
Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии.
Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены: Диагностика[править]
Основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы – рентгенологическое исследование.
Во время рентгенологического исследования при подозрении на грыжу диафрагмы необходимо определить:
• уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений;
• патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой;
• постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения положения тела пациента;
• вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот;
• какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.
При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти – сочетание диафрагмальной грыжи, осложненной рефлюкс-эзофагитом, с повторными тромбозами вен конечностей и часто с гипохромной анемией.
Дифференциальный диагноз[править]
Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены: Лечение[править]
Лечение хирургическое. Его цель – закрытие дефекта диафрагмы.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Эта разновидность ДГ встречается наиболее часто. В настоящее время известно, что ГПОД – одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Выделяют два основных типа таких грыж:
• скользящие (аксиальные);
• параэзофагеальные.
а) Скользящие (аксиальные) ГПОД
Составляют 85-90% всех ДГ. Скользящей грыжа называется потому, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря при паховой грыже. Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора: пульсационный – повышение внутрибрюшного давления при тяжёлой физической нагрузке, переедание, метеоризм, беременность, постоянное ношение тугих поясов, и тракционный – гипермоторика пищевода, связанная с частой рвотой, а также нарушением нервной регуляции моторики.
Морфологической причиной возникновения грыжи служит патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается в грудную полость. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Связка истончается и удлиняется, ПОД расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную полость и обратно. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, это свидетельствует о пищеводной ГПОД. Когда в средостение смещается и кардиальный отдел желудка, образуется кардиальная ГПОД. Смещение части дна желудка называют кардиофундальной грыжей.
Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода (приобретённому) и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если происходит сдавление смещённой в грудную полость кардии, то нарушения кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Наиболее часто он сопровождает кардиальную грыжу, реже – кардиофундальную
б) Параэзофагеальные грыжи
При этих грыжах кардия фиксирована в нормальном положении, в то время как через расширенное ПОД в средостение выходят дно или весь желудок, а иногда кишечные петли и большой сальник. Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины – диаметром до 10 см. Грыжевой мешок выстлан фиброзно изменённой диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы «завёртывается» в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной. Параэзофагеальные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые встречаются редко. Приобретённые грыжи встречаются в возрасте от 40 лет и старше.
Клиническая симптоматика параэзофагеальной грыжи может быть такой же, как при грыжах собственно диафрагмы, и обусловлена, главным образом, скоплением пищи в желудке, частично или полностью расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды. Они уменьшают количество пищи, наблюдается потеря массы тела. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей. Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но часто дают осложнения – ущемление и желудочные кровотечения. При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка, вплоть до разрыва. Развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается, грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Поэтому показания к операции при параэзофагеальных грыжах ставят широко. Операцию в большинстве случаев сводят к частичному зашиванию ПОД и фиксации дна и тела желудка к брюшной стенке.
в) Гигантские ГПОД
Встречаются достаточно редко, составляя менее 1% всех ГПОД. Имеют грыжевой мешок, склонны к ущемлению. Клинически проявляются кардиореспираторными и гастроинтестинальными симптомами.
Лечение
В настоящее время большинство гастроэнтерологов считает, что лечение этого вида диафрагмальных грыж должно быть консервативным. Вместе с тем консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений. С этой целью рекомендуют принимать механически и химически щадящую пищу небольшими порциями, после еды в течение 2-3 ч не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении. Для снижения пептической активности желудочного сока и подавления его секреции рекомендуются антисекреторные препараты: блокаторы Н2-рецепторов (пирензепин, фамотидин) или блокаторы протонной помпы рабепразол, омепразол, эзомепразол). В целях местного воздействия на воспалённую слизистую оболочку пищевода применяют вяжущие и обволакивающие средства алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат (фосфалюгель) и др. Для нормализации моторики желудка и ДПК применяют прокинетики домперидон (мотилиум) и спазмолитические средства дротаверин, мебеверин. Эффективность такого лечения, по разным данным, составляет 20-80%.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:
• выраженные клинические проявления (боль, изжога и т. д.);
• рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;
• развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение);
• выраженная регургитация и лёгочные осложнения;
• сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.
Источники (ссылки)[править]
Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html
Клиническая хирургия [Электронный ресурс] / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970415443.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Диафрагмальная грыжа – это врожденное либо приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее
средостение
).
В данную подрубрику включены диафрагмальные грыжи:
– вызывающие непроходимость;
– ущемленные;
– невправимые, без гангрены;
Острая кишечная непроходимость – опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу.
Ущемленная грыжа – это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.
Невправимые грыжи – грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Полностью невправимые грыжи встречаются редко – как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.
В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены.
Странгуляция кишечника – одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).
Классификация по локализации (Долецкий С.Я.):
1. Грыжи собственно диафрагмы.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
– пищеводного отверстия;
– редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм – истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная – дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)
1. Грыжи собственно диафрагмы:
1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
– ложные;
– истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
– ложные (френоперикардиальные);
– истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
– ложные;
– истинные.
1.1.4 Аплазия диафрагмы:
– односторонняя;
– тотальная.
1.2. Травматические диафрагмальные грыжи.
1.3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы).
2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
2.1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2.2. Короткий пищевод:
– врожденный;
– приобретенный.
2.3. Параэзофагеальные грыжи.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям
1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода,
кардия
,
фундальный
отдел желудка. По величине
пролабирования
указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи.
Название “скользящая грыжа” связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.
2. Параэзофагеальная грыжа:
дистальный
отдел пищевода и
кардия
остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.
3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.
Виды ущемления:
– эластическое ущемление;
– каловое ущемление;
– ретроградное ущемление;
– Рихтеровское ущемление.
Эластическое ущемление
Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.
Каловое ущемление
Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же
некротизироваться
позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.
Рихтеревское (пристеночное) ущемление
В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно – противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.
Этиология и патогенез
Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Наиболее частая причина возникновения ущемленных диафрагмальных грыж – перенесенные ранее
торакоабдоминальные
ранения (во время хирургической обработки раны грудной клетки остаются нераспознанными ранения диафрагмы, что и приводит к формированию грыжи).
Более редко встречаются
параэзофагеальные
грыжи, когда ущемление желудка, кишечника или сальника может возникнуть при сохранении нормального (поддиафрагмального) расположения
кардии
.
Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел “Краткое описание”), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно пожилые
Признак распространенности: Редко
Ущемление присутствует в 5-20% случаев приобретенных диафрагмальных грыж (в основном травматического генеза). Данные о различиях по полу противоречивы.
Факторы и группы риска
– диафрагмальные грыжи травматического генеза;
– большие диафрагмальные грыжи;
– эпизод переедания.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
резкая боль в грудной клетке, резкая боль в животе, одышка, рвота, рвота кофейной гущей, рвота желчью, дисфагия, чувство давления в одной из половин грудной клетки, гематемезис, вздутие живота, ассиметрия живота
Cимптомы, течение
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто
иррадиирует
в надключичную область.
При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).
При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная
дисфагия
.
Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.
Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления
плевральноговыпота
нарастает одышка.
Обследование грудной клетки может выявить зону притупления или
тимпанита
, ослабление или отсутствие дыхательных шумов в этой зоне, иногда усиленные перистальтические шумы. При больших размерах грыжи физикально можно определить смещение сердца в здоровую сторону (чаще вправо).
При ущемлении желудка западение в верхней левой части живота сохраняется довольно долго. Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.
Вследствие сдавления легкого и смещения средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость, также отмечаются резкая
тахикардия
, падение артериального давления, бледность и
цианоз
.
Диагностика
1. Анамнез. Если больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или у него обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, верный диагноз ставится быстро. Когда в анамнезе имеется тяжелая травма, особенно со сдавлением живота (травмы живота, таза, множественные травмы тела), это позволяет предположить наличие закрытого разрыва диафрагмы, имевшего место ранее. В ситуации отсутствия анамнестических данных о диафрагмальной грыже, внимательное обследование больного помогает поставить правильной диагноз. Рентгенологическое обследование подтверждает этот диагноз.
2. Клиника острой непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
3. Рентгенологическое исследование:
– высокое стояние части диафрагмы;
– горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой;
– большой газовый пузырь в проекции грудной клетки;
– поджатое легкое.
4. КТ и МРТ являются наиболее чувствительными и специфическим методами диагностики.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
–
гемоконцентрация
;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом – в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
Ущемленную диафрагмальную грыжу чаще всего приходится дифференцировать от:
– инфаркта миокарда;
– острого геморрагического
панкреонекроза
;
– тромбоза
мезентериальных
сосудов;
–
странгуляционной
непроходимости кишечника;
– пневмо- и гемоторакса.
Серьезной трудностью для дифференциального диагноза является острый заворот желудка, который встречается при больших
параэзофагеальных
грыжах и релаксации диафрагмы. Клинические и рентгенологические проявления данного осложнения схожи с ущемлением желудка в диафрагмальной грыже. Ущемленные диафрагмальные грыжи, как правило, не распознаются или диагностируются со значительным опозданием.
Осложнения
Развитие непроходимости вызывает потерю жидкости и электролитов,
ацидоз
, синдром избыточного бактериального роста.
Механическое ограничение подвижности легкого приводит к нарастающей дыхательной недостаточности.
Контрлатеральное смещение сердца (чаще вправо) ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение
При ущемлении диафрагмальной грыжи показана экстренная хирургическая операция.
При выраженных явлениях интоксикации и шока требуется проведение кратковременной, но интенсивной предоперационной подготовки.
Когда диагноз ущемленной грыжи установлен, операция выполняется
трансторакальным
доступом. Исключение делают лишь для маленьких детей с небольшим сроком ущемления, у которых предпочтительнее использование
абдоминального
доступа.
При выявлении ущемленной грыжи только после
лапаротомии
, можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо (как правило, в латеральном направлении) и затем попробовать аккуратно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. Недопустимо применение чрезмерных усилий, что может привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва необходимо перейти на чресплевральный доступ.
Прогноз
В целом благоприятный. Ухудшение прогноза отмечается в группе пожилых пациентов, а также пациентов с большими грыжами. Смертность может достигать 20%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Информация
Источники и литература
- Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций, Симферополь: Бизнес- Информ, 2002
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- “Диафрагмальные грыжи”, журнал “Медицина неотложных состояний”, № 5(24), 2009
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция
