Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

а) Показания для лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

– Плановые: множественные рецидивы, двусторонняя операция, значительная слабость фасции. Показания, в отличие открытой операции, не определены окончательно, так как это вмешательство является операцией выбора только в некоторых центрах.

– Альтернативные операции: обычный доступ.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, возможна допплерография яичек.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд и катетеризация мочевого пузыря после наступления обезболивания.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение семенного канатика

– Раневая инфекция

– Хроническая боль в паховой области

– Рецидив

– Повреждение органов или сосудов брюшной полости лапароскопическими инструментами

– Переход к обычному доступу

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Чрез- или забрюшинный.

ж) Этапы операции:

– Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)

– Расположение пациента – доступ – хирургическая бригада

– Положение троакаров

– Предбрюшинная диссекция

– Диссекция с помощью оптического троакара

– Диссекция с помощью тупфера

– Диссекция грыжевого мешка

– Подготовка сетчатого протеза

– Фиксация сетки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Закрытие грыжи через лапароскопический доступ также предпринимается на уровне поперечной фасции или точнее, в пред-брюшинном пространстве.

– Предупреждение: избегайте внутрибрюшных повреждений (тонкая кишка, слепая кишка, сосуды, мочевой пузырь).

и) Меры при специфических осложнениях. Перейдите к обычному доступу, если визуализация хирургического поля ухудшается, например, в результате кровотечения.

к) Послеоперационный уход после лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд после окончания обезболивания.

– Возобновление питания: позвольте прием жидкости через 4-6 часов после окончания обезболивания.

– Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: 3-5 дней.

л) Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой:

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении)

2. Расположение пациента – доступ – хирургическая бригада

3. Положение троакаров

4. Предбрюшинная диссекция

5. Диссекция с помощью оптического троакара

6. Диссекция с помощью тупфера

7. Диссекция грыжевого мешка

8. Подготовка сетчатого протеза

9. Фиксация сетки

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

1. Лапароскопическая герниопластика (показана схематично в поперечном сечении). Лапароскопическая герниопластика может быть выполнена или как трансабдоминальная предбрюшинная пластика ДАРР), или при использовании полностью забрюшинного доступа ДЕР). Последний доступ – более безопасный выбор, поскольку брюшная полость не вскрывается. Лапароскопически установленная сетка находится в предбрюшинном пространстве и широко покрывает грыжевой дефект.

Введение сетки выполняется трансабдоминально или забрюшинно. Здесь, в качестве примера, будет показана только методика ТЕР. Авторы считают, что показанием к ее установке являются многократные рецидивы.

2. Расположение пациента – доступ -хирургическая бригада. Пациент находится в положении лежа на спине с отведенной левой рукой. Пневмоперитонеум накладывается через разрез под пупком. Выполняются два дополнительных разреза справа и над лоном – для диссекции и введения сетки. Хирург стоит с противоположной стороны, монитор устанавливается прямо напротив него, в то время как ассистент стоит со стороны грыжи.

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

3. Положение троакаров. Оптический троакар (12 мм) находится ниже пупка, рабочие троакары расположены над лоном. Если грыжа является двусторонней, то второй троакар устанавливается симметрично с противоположной стороны.

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

4. Предбрюшинная диссекция. Предбрюшинная диссекция начинается с тупого отделения брюшины под пупком. В предбрюшинное пространство вводится палец, и брюшина отводится в задненижнем направлении.

5. Диссекция с помощью оптического троакара. После введения оптического троакара брюшина смещается в каудальном направлении, в то время как брюшная стенка освобождается кпереди. Это позволяет обнажить предбрюшинное пространство до уровня грыжевого мешка. Широкая веерообразная диссекция с помощью оптического троакара позволяет широко открыть предбрюшинное пространство. По нашему опыту, для этого вмешательства не требуется никаких специальных инструментов.

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

6. Диссекция с помощью тупфера. Теперь под визуальным контролем через боковой троакар вводится препаровочный тупфер, предбрюшинное пространство широко открывается и обнажается грыжевой мешок.

7. Диссекция грыжевого мешка. После полного обнажения грыжевого мешка он постепенно выделяется с помощью введенного с латеральной стороны тупфера и ножниц, введенных с медиальной стороны. Чтобы мешок можно было вправить, его следует полностью выделить из сращений. В редких случаях, когда это невозможно, мешок пересекается, а его проксимальный конец закрывается швом. Однако обычно все же удается отделить грыжевой мешок от грыжевого дефекта и извлечь его из пахового канала.

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

8. Подготовка сетчатого протеза. После полной мобилизации грыжевого дефекта скатанная сетка вводится через правый троакар и разворачивается на грыжевом дефекте. Размер сетки, необходимый для полного укрытия всех грыжевых дефектов, составляет 12 х 15 см.

9. Фиксация сетки. Сетка фиксируется на месте всего несколькими скобками к связке Купера и передней брюшной стенке. Эта фиксация позволяет предотвратить смещение и должна быть достигнута без натяжения. Чтобы избежать тяжелой невралгии, нельзя накладывать скобки дорзальнее паховой связки. Фиксация к связке Купера должна производиться только под контролем зрения, чтобы не повредить сосуды (corona mortis).

– Также рекомендуем “Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

Техника местной анестезии при паховой грыже
Техника грыжесечения при паховой грыже
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Источник

Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

непереносимость напряженного карбоперитонеума;
беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой паховой грыже легко определяется как углубление брюшины латерально от нижних эпигастральных сосудов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кости — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим структурам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Список литературы

Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. – 109 с.
Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д.Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. – М.: РУСАКИ, 2011. – 207 с.
Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. – 2014. – №1.- С. 81-85.
Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. – 1994. – № 1316. – 22 p.
Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. – № 188. – 99 p.
Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. – 2005. -№ 4703. – 43 p.

Источник

Стоимость герниопластики паховой грыжи в Москве

лапаротомия ~ 30 973р.143 цены
лапароскопия ~ 57 550р.65 цен
1 категория сложности ~ 27 000р.1 цена
Показать ещеДинамика цен

Цены: от 7475р. до 360025р.

160 адресов, 210 цен, средняя цена 38164р.

Скандинавский Центр Здоровья на 2-й Кабельной

ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37

Оперативное лечение паховой грыжи (пластика собственными тканями)

28000 р.

Оперативное лечение паховой грыжи односторонней (лапароскопическая) без стоимости расходных материалов

35000 р.

К-Медицина на проспекте Мира

пр-т Мира, д. 105, стр. 1

Грыжесечение паховой грыжи (с сеткой)

25000 р.

Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже

55000 р.

Московский Доктор на Коктебельской

ул. Коктебельская, д. 2, корп. 1

Бест Клиник на Новочерёмушкинской

ул. Новочерёмушкинская, д. 34, корп. 2

Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки. Оперативное лечение грыжи (паховая, пупочная, бедренная, белой линии живота) с пластикой местными тканями 1 категории сложности

29040 р.

Клиника Здоровья в Климентовском переулке

Климентовский пер., д. 6

Лечение паховой грыжи

22000 р.

Бест Клиник в Спартаковском переулке

Спартаковский пер., д. 2, стр. 11

29040 р.

Бест Клиник на Ленинградском шоссе

Ленинградское шоссе, д. 116

29040 р.

МедикСити на Полтавской

ул. Полтавская, д. 2

Грыжесечение при паховых, пупочных, бедренных грыжах, диастазе прямых мышц живота 1 категории

69520 р.

Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской

ул. Трифоновская, д. 26

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

234016 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

360025 р.

Клиника №1 в Люблино

ул. Краснодарская, д. 52 корп. 2

Грыжесечение паховой грыжи с пластикой местными тканями

36970 р.

Лечебный Центр на Тимура Фрунзе

ул. Тимура Фрунзе, д. 15/1

Паховая грыжа – грыжесечение (с учетом расходных материалов) I категория

42000 р.

GMS Clinic на 2-й Ямской

ул. 2-я Ямская, д. 9

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

142860 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

171430 р.

Европейская клиника в Духовском переулке

Духовской пер., д. 22Б

Грыжесечение паховых грыж

57600 р.

Лапароскопическая герниопластика

94900 р.

GMS Clinic в 1-м Николощеповском переулке

1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

142860 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

171430 р.

GMS Hospital на Каланчевской

ул. Каланчевская, д. 45

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

142860 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

171430 р.

Московский Доктор на Балаклавском проспекте

Балаклавский пр-т, д. 5

Поликлиника.ру на Таганской

ул. Таганская, д. 32/1, стр. 17

Лапароскопическая герниопластика при паховой или бедренной грыжах односторонняя (без стоимости трансплантанта)

37800 р.

Биосс на Хорошёвском шоссе

Хорошёвское шоссе, д. 12, корп. 1

Операция по поводу паховой грыхи

40000 р.

Лапароскопическая герниопластика

100000 р.

Поликлиника.ру на Дорожной

ул. Дорожная, д. 32, корп. 1

37800 р.

СМ-Доктор на Космонавта Волкова

ул. Космонавта Волкова, д. 9/2

Операция при паховой грыже (открытая)

25000 р.

Операция при паховой грыже (эндоскопическая)

55000 р.

Поликлиника.ру в Столярном переулке

Столярный пер., д. 7, корп. 2

37800 р.

Атлас на Кутузовском проспекте

Кутузовский пр-т, д. 34, стр. 14

ХИР-П-38 Грыжесечение 2 категории сложности (1 сторона)

34500 р.

Поликлиника.ру в 1-м Смоленском переулке

1-й Смоленский пер., д. 17, стр. 3

37800 р.

Европейский МЦ на Щепкина

ул. Щепкина, д. 35

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

234016 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

360025 р.

Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке

Спиридоньевский пер, д. 5

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

234016 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

360025 р.

Европейский МЦ в Орловском переулке

Орловский пер., д. 7

Грыжесечение при односторонней паховой грыже

234016 р.

Лапароскопическая пластика паховой, пупочной или бедренной грыжи

360025 р.

АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке

2-й Тверской-Ямской пер., д. 10

Паховая грыжа простая

38100 р.

Лапароскопическое грыжесечение паховой грыжи

80350 р.

Клиника функциональных нарушений на Габричевского

ул. Габричевского, д. 5, корп. 3

Грыжесечение при паховых грыжах (с одной стороны)

39000 р.

НИАРМЕДИК на Псковской

ул. Псковская, д. 9, корп. 1

Оперативное лечение грыжевых ворот с помощью полипропиленовой сетки при паховой грыже

Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже

Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой

Показания и противопоказания

Стоимость герниопластики паховой грыжи в Москве

Какая у вас грыжа?