Грыжи брюшной стенки патогенез

Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.  

При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка.

Брыжейка

кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше – в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.

В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.
 

–

копростаз

;
– поднятие тяжестей;
– беременность и роды;
– большой размер грыжи;
– рецидив грыжи.

Местные симптомы кишечной непроходимости:
– невправимость грыжи;
– появление или усиление боли или изменение ее характера в области грыжи;
– напряженность грыжевого мешка;
– изменение цвета кожи над ним и появление локального отека (редко).

Общие симптомы:
– вздутие живота;
– задержка газов и стула;
– сильная и постоянная боль в животе схваткообразного или коликообразного характера;
– тошнота, икота, упорная рвота с примесью желчи или неприятным каловым запахом;
– расширенная

ампула

прямой кишки (редко);
– кровотечение из прямой кишки или

мелена

(редко).

Скорость появления симптомов зависит от степени и вида ущемления. Как правило, клиническая картина развивается в сроки от 2 до 8 часов. У пожилых пациентов клиника может быть сглажена, а у тучных – затруднено пальпаторное исследование грыжи.

1. УЗИ позволяет выявить отличие небольших невправимых грыж от мягкотканных доброкачественных опухолей подкожной жировой клетчатки (например,

липомы

). Определяются также перераздутые выше ущемления петли кишечника, иногда – содержимое грыжевого мешка.

2. Обзорная рентгенография выявляет классические признаки кишечной непроходимости – раздутые петли кишечника выше ущемления и спавшиеся петли ниже ущемления. Выявляются

чаши Клойбера

.
 

1. Общий анализ крови:
–

гемоконцентрация

;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩС: сначала изменяется в сторону

алкалоза

, потом – в сторону

ацидоза

. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение

ОЦК

, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

При надчревных грыжах, когда боли локализуются в области

эпигастрия

и верхней половины живота, следует иметь в виду язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит и другую патологию, сопровождающуюся острыми болями в указанной зоне, с выраженными явлениями

диспепсии

.
 

При ущемлении грыж передней брюшной стенки показано экстренное хирургическое вмешательство. Перед началом операции допустима (по показаниям) предоперационная подготовка, заключающаяся в коррекции

ОЦК

, электролитов, метаболических нарушений, если таковые выявлены.

Оперативное вмешательство не должно откладываться на значительный срок для проведения предоперационной подготовки, за исключением редких случаев:

– острого нарушения мозгового кровообращения;
– острого инфаркта миокарда;
– острых значительных нарушений гемодинамики, дыхания, свертывающей системы крови.

Методически операция не отличается от таковой при прочих ущемленных грыжах, за исключением доступа. В ходе операции выделяется и вскрывается грыжевой мешок, производится рассечение грыжевого кольца, оценивается жизнеспособность ущемленных участков кишечника,  с целью предотвращения распространения инфекции отграничивается операционное поле. Пластика производится либо местными тканями, либо ненатяжными методиками с использованием сетчатого трансплантата.

Причины рецидивов ИВГ после

аллопластики

брюшной стенки сетчатыми протезами:
– прорезывание  швов, фиксирующих край сетки;

– инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ).

Прогноз при ущемлении грыжи передней брюшной стенки в основном благоприятный. Однако существует высокий риск рецидивов и послеоперационных осложнений, в частности кишечных свищей (“Кишечный свищ” – K63.2).

В экстренном порядке в отделение хирургии.

1. Своевременное выявление и лечение грыж белой линии живота.
2. Отказ от курения.
3. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений, приводящих к формированию инцизионных вентральных грыж.