Есть дефект апоневроза но нет грыжи
Дефект апоневроза: врождённый или приобретённый???
Гинекологи, урологи, хирурги периодически сталкиваются с такой проблемой своих пациентов, как паховые боли. Своевременная и правильная диагностика причин их возникновения является залогом успешного лечения. Исследования показывают, что более чем в 20% случаев причиной возникновения паховых болей служит дефект апоневроза НКМЖ (наружных косых мышц живота). Причем такой дефект может быть как врожденным, так и приобретенным. Необходимо отметить, что большая часть болей в этой области со сходной симптоматикой обусловлена мышечным поражением с развитием миофасциального синдрома, что требует тщательной дифференциальной диагностики и других терапевтических подходов.
В большинстве случаев эта проблема рассматривается под углом спортивной патологии, у профессиональных футболистов, хоккеистов, а также у артистов балета. Впервые упоминания о паховых болях у спортсменов появились во второй половине прошлого столетия. Возникновение подобных болей связывалось с патологией приводящих мышц бедра и микротравмах мышц передней брюшной стенки, в основном прямой мышцей живота. В 90-х годах прошлого столетия введён даже специальный термин “грыжа спортсмена”, при которой описывается слабость или нарушение целостности задней стенки пахового канала. Gilmor описывает триаду симптомов: разрыв апоневроза наружной косой мышцы живота приводящий к расширению наружного пахового кольца, разрыв пахового серпа, и зияние между паховой связкой и паховым серпом.
Однако, среди пациентов с паховыми болями встречаются и пациенты с приобретенным дефектом апоневроза НКМЖ в результате ранее проведённой аппендэктомии или операции по поводу внематочной беременности.
Диагностика и лечение
Различают следующие варианты дефектов:
– дефект линейного характера
– включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus
– “мышечная грыжа” – выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота
– аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.
Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза – это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.
И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.
По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК. У 3-х пациентов с длительностью болевого синдрома свыше 3 лет потребовалось проведение миофасциального расслабления вторично пораженных мышц. Спортсмены приступали к тренировкам через 2 недели после операции, а еще через 2-2,5 недели тренировались в полную силу.
Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.
Источник
Врачи – специалисты, чья область профессионального интереса сконцентрирована в области малого таза, часто встречают пациентов с жалобами на боли в паху. Обследования у гинекологов, урологов, проктологов и хирургов общего профиля чаще всего заканчиваются разведением рук последних и стандартным ответом: «Я у вас ничего моего не нахожу».
К «моему» в каждом конкретном случае относятся болезни органов малого таза. Для женщин – это матка с придатками, влагалище и его окружение, для мужчин – мочевыделение, семенники, простата… общий хирург ищет паховую грыжу и, не найдя ее, тоже заявляет: «все нормально».
Пациенты сдают массу анализов на всевозможные инфекции, включая сифилис и гонорею, порой упорно лечат предполагаемые воспаления, даже не подозревая, что вся проблема кроется в дефекте связочного аппарата мышц живота, в частности, апоневроза.
Каждая мышца укутана в тонкую пленку фасции как фетиш-модель в латексный костюм, или, как говяжья вырезка в полиэтиленовую упаковку. Каждая хозяйка, приготавливая мясо для бефстроганова или отбивной, обязательно снимает с него тонкую пленку, отделяет жилистые волокна.
Человеческая мышечная ткань ничем от любой другой не отличается. Она точно также «упакована» в фасции, те, в свою очередь, переходят в сухожильные волокна, которые в животе образуют своеобразный щит из соединительной ткани – апоневроз.
Он очень прочный и при этом эластичный. Ведь спереди ему приходится держать все содержимое живота, естественно, что и внизу этой части тела тоже имеются свои апоневротические перегородки, отгораживающие брюшную полость от полости малого таза. Мышцы, связки, апоневроз, кости – все это единая структура, защищающая внутренние органы и сосуды.
Вся структура мышц, связок и апоневроза пронизана нервными волокнами, рецепторами, которые контролируют напряжение мышц и положение тела в пространстве.
Чтобы понять механизм возникновения боли, необходимо ясно представлять себе общую анатомическую картину строения мышечного и связочного покрова (выстилающего) малый таз.
Дефект апоневроза – это ослабление связи между волокнами соединительной ткани. Для примера, представьте себе плотно сжатые пальцы ладони. Это апоневроз. Теперь чуть-чуть разведите пальцы – это дефект, а говоря русским языком – щель, и в нее могут попасть соседние волокна (а, как уже сказано, в них масса нервных окончаний). Если сильно сжать края щели – возникнет боль.
Что и происходит! Паховые боли – симптом дефекта или дефектов апоневроза.
Где именно может возникнуть такая щель? В любом месте. Причина – нагрузки. Сильные, резкие нагрузки, когда-то однажды чуть надорвавшие апоневроз. Это бывает почти незаметно. Ведь сдавления нервных окончаний в тот момент не было. А у сухожилий есть одно довольно скверное качество – они очень плохо срастаются, особенно если им не дают этого делать. Спортсмен – футболист, танцовщик балета, фигурист, гимнаст – мужчина или женщина, постоянно на тренировках, репетициях и соревнованиях дают нагрузки в уже однажды надорванное место. И все это проходит незаметно, до тех пор, пока в образовавшееся пространство не попадет участок соседнего сухожилия или мышцы. Это может случиться в любой момент. Достаточно широко шагнуть, исполнить гран-батман или пируэт Бирман. Частенько боль дает о себе знать во время секса, или переноски чего-либо не очень тяжелого, но весьма неудобного. Боль может быть постоянной и не сильной, или периодической и вынуждать человека к особенной походке, позе или отказе от каких-либо движений. Для спортсменов, танцоров – это приговор. Отказ от профессии. Трагедия.
Бывает, что дефект апоневроза возник в раннем детстве, у части пациентов имеется врожденная патология соединительной ткани, при которой сухожилия хорошо тянутся, однако бывает, что и надрываются. Если дефекты возникают в фасциях мышц рук и ног – это называют мио-фасциальным синдромом. Там все понятно. Это быстро выявляется и лечится. Если же дефект возникает в апоневрозе живота – в частности косых мышц, боль ассоциируется с чем угодно, только не с настоящей причиной.
Последние десятилетия специалисты – хирурги разобрались, наконец, в истинной причине возникновения паховых болей. Лечение их исключительно – хирургическое. Операция не сложная и недолгая. Период реабилитации тоже не особенно утомителен. Однако, после устранения дефекта апоневроза, боли исчезают полностью Объем движений восстанавливается. Футболист может выйти на поле, а балерина встать к станку или выпорхнуть на сцену, не думая о том, что в самый ответственный момент: удар по мячу в незащищенные ворота или во время прыжка – вдруг внезапная боль скрутит тело. Ощущение свободы – что может быть дороже?
Для людей, разбирающихся в медицинских терминах, предлагаем прочитать статью:”Оперативное лечение паховых болей, обусловленных дефектами апоневрозов наружних косых мышц живота”.
Источник
Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
а) Показания для предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
– Плановые: при втором или последующем рецидиве показание обычно относительное.
– Альтернативные операции: паховый доступ (по Шулдайсу, Бассини).
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек.
– Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение семенного канатика (5% случаев)
– Раневая инфекция (до 10% случаев)
– Рецидивная грыжа
– Повреждение внутри- и забрюшинных структур
– Внедрение аллопластического материала (сетка)
г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный разрез значительно выше паховой складки. Нижнесрединный разрез для операции Стоппе.
ж) Этапы предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
– Доступ
– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
– Разведение мышц брюшной стенки
– Рассечение поперечной фасции
– Вправление грыжи
– Закрытие грыжевого дефекта
– Предбрюшинное закрытие бедренного кольца – Предбрюшинное закрытие косой грыжи
– Предбрюшинное закрытие прямой грыжи
– Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу
– Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу
– Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе
– Размещение сетки при герниопластике по Стоппе
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Предбрюшинная сетка всегда должна закрывать все потенциальные грыжевые дефекты и перекрывать их на 2-3 см со всех сторон.
– При больших грыжевых дефектах рекомендуется односторонняя пластика сеткой по Вонтцу или двусторонняя пластика сеткой по Стоппе.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение сосудов: немедленное восстановление швами.
– Повреждение мочевого пузыря: двурядный шов (2-0 PGA), катетеризация мочевого пузыря в течение 10 дней.
к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-3-й день.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема, умеренные слабительные средства.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: нет необходимости.
– Период нетрудоспособности: 1-3 недели.
л) Этапы и техника предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
3. Разведение мышц брюшной стенки
4. Рассечение поперечной фасции
5. Вправление грыжи
6. Закрытие грыжевого дефекта
7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца
8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи
9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи
10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу
11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу
12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе
13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе
1. Доступ. Предбрюшинная паховая герниопластика – операция, выполняемая при многократно рецидивирующих грыжах. Она позволяет избежать доступа через рубцовые зоны, снижает риск повреждения семенного канатика, и значительно улучшает визуализацию в незарубцованных тканях. Доступ осуществляется через поперечный разрез приблизительно на ширину ладони выше паховой связки. Поэтому местный анестетик следует инфильтрировать выше этой области.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. После углубления разреза через подкожную ткань обнаруживается апоневроз наружной косой мышцы, который рассекается поперек на 4-5 см выше пахового канала без фактического проникновения в него.
3. Разведение мышц брюшной стенки. После рассечения косого апоневроза обнажаются подлежащие мышцы. Прямая мышца живота отводится медиально, а латеральнее вдоль волокон разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы. Представленный здесь рисунок ориентирован сверху вниз для правосторонней грыжи.
4. Рассечение поперечной фасции. После обнажения поперечной фасции она захватывается между зажимами и рассекается. Брюшинный мешок, лежащий ниже, выделяется маленьким тупфером, отводится дорзально и удерживается тампоном. Нижний листок фасции полностью мобилизуется в каудальном направлении и отделяется от брюшины.
5. Вправление грыжи. Брюшная стенка смещается ретракторами в вентральном направлении, и брюшинный мешок полностью освобождается тупой и острой диссекцией. Грыжевой мешок тупо отделяется от тканей в области грыжевого дефекта (в данном случае, от бедренного кольца) и перемещается дорзально. Это позволяет обнажить грыжевой дефект.
6. Закрытие грыжевого дефекта. После полного вправления грыжевого мешка он либо перевязывается и удаляется, либо смещается дорзально. Начинается пластика, которая может быть выполнена сведением грыжевого дефекта швами, закрывающими не только бедренные кольца, но и дефекты косой и прямой паховых грыж. Однако при обширных грыжах натяжение на швах может оказаться значительным.
В этом случае над всеми тремя грыжевыми кольцами лучше всего поместить нерассасывающуюся синтетическую сетку. Размер сетки, покрывающей все три грыжевых кольца со смещением эпигастральных сосудов и семенного канатика вентрально, должен составлять 12 х 15 см. Сетка фиксируется несколькими стежками к связке Купера и передней брюшной стенке.
Это вмешательство может также быть выполнено лапароскопически с первичным предбрюшинным доступом или трансабдоминально – с вторичным забрюшинным размещением сетки. Здесь будет показана пластика отдельными швами с дополнительным укреплением сеткой при необходимости.
7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца. Бедренное кольцо закрывается путем подшивания подвздошнолонной связки к связке Купера. У мужчин стежки не должны накладываться слишком краниально, чтобы избежать повреждения семенного канатика. Требуется приблизительно три шва. Шовный материал – полипропилен 0. Швы не должны сузить бедренную вену; по завершении линии шва оставшийся промежуток должен свободно пропускать конец указательного пальца.
8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи. Косые паховые грыжи закрываются путем латерального сужения внутреннего кольца. Обычно требуется два-три стежка; внутреннее кольцо должно пропускать кончик указательного пальца или расширитель Гегара размера 11,5.
9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи. Прямые грыжевые дефекты обрабатываются закрытием треугольника Гессельбаха. Подвздошно-лонная связка подшивается отдельными швами к апоневротической дуге поперечной мышцы; обычно требуется четыре или пять стежков. Даже в условиях хорошего технического выполнения при этой форме закрытия частота рецидивов относительно высока, поскольку в треугольнике Гессельбаха поперечная фасция недостаточно устойчива.
В таких случаях грыжевой дефект должен быть закрыт предбрюшинно введенной сеткой с одной стороны, как описано Wantz, или с двух сторон, как предложено Stoppe, в дополнение к швам или самостоятельно. Операция заканчивается послойным ушиванием брюшной стенки с возможным введением активного дренажа в дополнение к подкожному дренажу.
10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу. Большой односторонний дефект может потребовать предбрюшинной пластики сеткой, как описано Wantz. Пластика включает смещение брюшинного листка в краниальном направлении с установкой сетки ромбовидной формы, введеной над связкой Купера, к которой она фиксируется, также как к передней брюшной стенке. Оригинальный метод, описанный Wantz, не подразумевает разрезания сетки и фиксации ее к связке Купера.
11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу. Когда установка сетки завершена, она должна плотно лежать на брюшной стенке и перекрывать все имеющиеся грыжевые дефекты. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении. Необходима надежная фиксация сетки к брюшной стенке, так как она препятствует ее миграции.
12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе. Пластика по Стоппе включает полное перекрытие предбрюшинного пространства сеткой, выкроенной соответствующим образом в форме шеврона, как показано на рисунке. В поперечном направлении она покрывает область, расположенную между верхними передними подвздошными остями, а в продольном направлении – область между пупком и симфизом.
Сетка должна свободно адаптироваться к воронкообразной форме костного таза и устанавливается согласно схеме, показанной на рисунке. Фиксация швами не нужна, за исключением единственного стежка в точке, обозначенной цифрой 5 на белой линии живота.
13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе. Когда сетка полностью подогнана к месту, листок брюшины опускается в естественное положение, прижимая сетку к брюшной стенке со всех сторон. Нужно проследить, чтобы сетка лежала без складок. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении; обычно разрез сетки под канатик не выполняется.
– Также рекомендуем “Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой”
Оглавление темы “Операция при грыже”:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
