Жидкость в брюшной полости после удаления грыжи

Осложнения отдалённого послеоперационного периода

Наиболее типичные осложнения раннего послеоперационного периода — местные раневые осложнения: гематома, воспалительный инфильтрат и нагноение. Серома послеоперационной раны после проведения оперативных вмешательств с использованием синтетических эксплантатов не расценивается в качестве раневого осложнения; серома — следствие закономерной реакции жировой клетчатки на имплантацию синтетического инородного материала. При этом необходимо отметить, что пластика пахового канала по сравнению с пластикой передней брюшной стенки при вентральных грыжах сопровождается значительно меньшей частотой возникновения сером.

Гематома послеоперационной раны — следствие неадекватного гемостаза. Необходимо отметить, что при пластике передней брюшной стенки с применением эксплантатов требования к качеству выполнения гемостаза значительно возрастают. Это связано с тем, что применение данного вида пластики не позволяет надеяться на сдавление и тампонирование кровоточащих сосудов и может сопровождаться формированием обширных гематом. Основными мероприятиями, направленными на профилактику образования гематом, служат тщательный гемостаз, минимизация травматизации тканей передней брюшной стенки при их подготовке к эксплантации, применение в первые сутки после оперативного вмешательства компрессионных повязок и местной гипотермии.

Особое место в структуре послеоперационных осложнений после выполнения пластики с применением синтетических эксплантатов занимают гнойно-септические осложнения; они определяют особые требования к ведению пациентов. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны производят разведение её краёв с применением тактики лечения в соответствии с классическими канонами гнойной хирургии. В случаях применения эксплантатов, изготовленных из монофиламентной нити, их удаляют только при формировании неподдающихся лечению гнойных свищей. При этом далеко не всегда иссекают весь эксплантат, чаще ограничиваются его резекцией.

Большое значение для профилактики развития раневых гнойно-септических осложнений имеет соблюдение принципов асептики. Недопустимо применение эксплантатов, стерилизация которых проводилась не в заводских условиях, и тем более после повторной стерилизации. Кроме того, фиксацию эксплантата и ушивание операционной раны также необходимо проводить инертным шовным материалом, прошедшим качественную заводскую обработку.

Нагноение послеоперационной раны может быть обусловлено и нарушениями техники выполнения хирургического вмешательства: отсутствием герметичности послеоперационной раны и мест установки дренажей, несоблюдением принципов постоянной аспирации раневого отделяемого. В этих случаях необходимо применение глухого шва послеоперационной раны, тщательный контроль за эффективностью функционирования дренажей и их раннее удаление (на 2-е-З-и сутки после выполнения оперативного вмешательства) с последующим выполнением пункций остаточной полости.

При проведении пластики с натяжением тканей и перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в особенности при уменьшении её объёма, развивается повышение внутрибрюшного давления, которое определяет ряд системных нарушений (табл. 68-3).

Таблица 68-3. Функциональные нарушения при абдоминальном компартмент-синдроме

Система	Функциональные нарушения
Сердечно-сосудистая	Снижение венозного возврата крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса, увеличение ЦВД и давления заклинивания лёгочной артерии
Система дыхания	Увеличение пикового инспираторного давления, увеличение сопротивления, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, снижение динамического комплаенса
Система мочеотделения	Снижение почечного кровотока, снижение клубочковой фильтрации, снижение реабсорбции глюкозы, олигурия или анурия
Система пищеварения	Снижение перфузионного давления органов желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, парез кишечника
Центральная нервная система	Повышение внутричерепного давления, снижение перфузионного давления головного мозга

Наиболее грозное осложнение резкого повышения давления в брюшной полости после выполнения пластики передней брюшной стенки — абдоминальный компартмент-синдром, характеризующийся развитием полиорганной недостаточности.

В зависимости от уровня повышения внутрибрюшного давления выделяют четыре степени абдоминального компартмент-синдрома:

I степень — 10-15 мм рт.ст.;
II степень — 15-25 мм рт.ст.;
III степень — 25-35 мм рт.ст.;
IV степень — более 35 мм рт.ст.

У пациентов после выполнения плановых лапаротомий давление в брюшной полости может достигать I степени без развития клинических признаков абдоминального компартмент-синдрома, а при повышении внутрибрюшного давления до 35 мм рт.ст. и выше он развивается в 100% клинических наблюдений с высоким риском летального исхода. Критериями абдоминального компартмент-синдрома считают увеличение внутрибрюшного давления свыше 15 мм рт.ст. и ацидоз в сочетании с такими признаками (одним или более), как гипоксемия, повышение ЦВД или давления заклинивания лёгочных артерий, снижение АД или сердечного выброса, олигурия.

Клинические симптомы проявления абдоминального компартмент-синдрома неспецифичны. Ежедневный осмотр и пальпация живота также не дают точных представлений о величине внутрибрюшного давления. В связи с этим для специфической диагностики абдоминального компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления, которое может быть измерено как прямым методом посредством дренажей, так и непрямыми методами через полость желудка, в бедренной вене или в мочевом пузыре.

Наиболее простой способ определения давления в брюшной полости — измерение давления внутри мочевого пузыря. Хорошо растяжимая и эластичная стенка мочевого пузыря при объёме содержимого не более 100 мл выполняет функцию пассивной мембраны и с высокой точностью отражает внутрибрюшное давление. Техника измерения внутрибрюшного давления аналогична таковой при определении ЦВД. При измерении давления пациент должен находиться в положении лёжа на спине строго на горизонтальной поверхности.

Для определения давления используют мочевой катетер Фолея, через который в мочевой пузырь вводят 50-100 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Величину давления оценивают по уровню жидкости в сообщающемся капилляре при помощи измерительной линейки, принимая за ноль верхний край лонного сочленения. При угрозе развития данного синдрома внутрибрюшное давление необходимо измерять каждые 2-4 ч, не дожидаясь появления его первых клинических признаков.

Избежать развития абдоминального компартмент-синдрома позволяет, главным образом, правильный выбор адекватного способа пластики грыжевых ворот. Определённую роль отводят также профилактике развития пареза кишечника. Единственный эффективный метод лечения уже развившегося абдоминального компартмент-синдрома — хирургическая декомпрессия, достоверно снижающая летальность; её необходимо выполнять по жизненным показаниям даже после пластики передней брюшной стенки. Без проведения хирургической декомпрессии летальность больных с IV степенью абдоминального компартмент-синдрома достигает 100%.

Рецидив грыжи — одно из поздних осложнений операции грыжесечения. Основные причины возврата заболевания — слабость собственных тканей пациента, технические погрешности выполнения операции, а также чрезмерные физические нагрузки при отсутствии сформированного прочного рубца.

Чрезмерное натяжение сшиваемых тканей — основная причина рецидива грыжи. Неоспоримым считают факт, что частота рецидива значительно ниже при ненатяжной пластике с использованием синтетических эксплантатов. Рецидив грыжи при пластике эксплантатом развивается в результате смещения сетки или выхождения грыжевого образования через не укреплённый сеткой дефект апоневроза. Смещение сетки обычно происходит из-за её частичного или полного отрыва в результате нарушения техники её фиксации или в результате резкого повышения внутрибрюшного давления в ранние сроки после операции, когда ещё не образовался достаточно прочный рубец, удерживающий сетку.

Основными нарушениями техники фиксации эксплантата служат:

использование нитей малых диаметров или только герниостеплеров, что приводит к отрыву эксплантата при кашле или физической нагрузке;
фиксация эксплантата к изменённым тканям;
выраженное натяжение тканей с последующим их «прорезыванием»;
недостаточная площадь соприкосновения эксплантата и собственных тканей пациента.

К поздним осложнениям после выполнения пластики относят инфильтраты и свищи послеоперационной раны, которые возникли после выписки пациента из стационара при неосложнённом течении раннего послеоперационного периода. В этих случаях при безуспешности консервативной терапии удаляют или резецируют эксплантат и дренируют рану.

Невралгия после выполнения стандартных видов пластики — достаточно редкое осложнение. Её развитие, как правило, связано с погрешностями хирургической техники выполнения пластики и, в частности, с попаданием в шов нервных стволов или их сдавлением. Для предупреждения возникновения невралгий во время выполнения хирургического вмешательства необходима отчётливая визуализация нервных стволов, а фиксацию эксплантата необходимо выполнять швами, параллельными ходу нервных стволов.

При возникновении хронической невралгии проводят консервативную терапию, включающую введение нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В и физиотерапевтическое лечение. При неэффективности консервативной терапии выполняют повторное хирургическое вмешательство, направленное на полное или частичное удаление эксплантата или невротомию.

Осложнения герниопластики

Осложнения такого хирургического вмешательства, как герниопластика, сопряжены с появлением раневой инфекции, хотя грыжесечение относится к чистым операциям. Поэтому антибиотики в обязательном порядке не назначают, но чем старше пациент, тем пристальнее необходимо наблюдать за его состоянием. Раньше причиной возникновения нагноений считали сетчатые импланты. Но в ходе исследований подтверждений этому факту не нашли.

Серома — еще один вид осложнения герниопластики. Это скопление лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов и прочих клеток крови, влияющих на восстановление тканей и поддержание иммунитета. Серомы формируются после использования сетки как реакция на вмешательство и наличие в теле инородного тела.

Говорить о появлении осложнения после того, как была проведена герниопластика, можно через несколько дней после операции. О скоплении серозной жидкости свидетельствует припухлость, некоторое выпячивание в месте вмешательства, которое можно принять за признаки грыжи. Обычно проводят общую терапию, специальные процедуры по вскрытию полости и откачке жидкости не требуются. Через 2–3 недели серома исчезает сама.

Гематома как вид осложнения герниопластики со временем рассасывается, не наносит вреда организму и не развивается в необратимый процесс. Как правило, она проходит через 1–2 недели. В отдельных случаях требуется санация раны и последующий дренаж.

Существует такой вид осложнения герниопластики, как невралгия — жжение, покалывание, снижение чувствительности в некоторых участках тела. При этом лапароскопия не сводит на нет вероятность ее возникновения.

Герниопластика: как свести осложнения к минимуму

Для уменьшения осложнения герниопластики необходимо тщательно подбирать методы оперативного вмешательства, медицинский материал — согласно случаю коррекции, следить за анализами и выполнять все требования персонала как до операции, так и после. Это касается физической нагрузки, отказа от вредных привычек, питания, и упражнений для восстановления формы после процедуры герниопластики. Если требуется — неукоснительно принимать лекарственные препараты, назначенные доктором.

При ответственном подходе к лечению и реабилитации восстановительный период сократится до двух недель, а осложнения после герниопластики сойдут на нет.

Заключение

В истории развития учения об оперативном лечении наружных брюшных грыж примечателен кардинальный перелом, наступивший на рубеже прошлого и нынешнего столетий. Конструктивная критика отдельных традиционно утвердившихся оперативных приёмов привела к их переоценке и пересмотру основ современной герниологии. Кроме того, оперативная техника обогатилась эндоскопическими технологиями и принципиально новыми методами аллопластики с применением надёжных биологически инертных синтетических материалов.

Удалось значительно расширить возможности радикального излечения вентральных, послеоперационных и рецидивных грыж с чрезмерным дефектом мышечных и апоневротических тканей, которые считались не поддающимися лечению. Современные технологии лечения стали доступными широкому кругу хирургов. Такая демократизация оперативного метода здесь особенно важна, поскольку речь идёт о лечении болезни, занимающей видное место в повседневной хирургической практике.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Источник

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Это состояние может развиваться как осложнение различных заболеваний, в том числе онкологических. Злокачественный асцит вызывает мучительные симптомы, нарушает работу внутренних органов, ухудшает прогноз. Онкобольные с таким осложнением нуждаются в немедленном лечении в условиях специализированного онкологического стационара. В клинике Медицина 24/7 есть высококвалифицированные врачи, обладающие большим опытом лечения злокачественного асцита.

Коротаев Александр Валерьевич

Наш эксперт в этой сфере:

Торако-абдоминальный хирург, онколог, заведующий отделением хирургии

Позвонить врачу

Причины появления жидкости в брюшной полости

Брюшная полость — щелевидное пространство внутри живота, которое находится между двумя листками брюшины, тонкой серозной оболочки из соединительной ткани:

висцеральный листок покрывает снаружи кишечник и другие внутренние органы;
париетальный листок выстилает изнутри стенки брюшной полости.

В норме в брюшной полости содержится минимальное количество жидкости. У мужчин свободной жидкости зачастую нет вообще, а у женщин ее объем может достигать 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла.

Накопление жидкости в брюшной полости может происходить при разных заболеваниях, но механизмы всегда примерно одни и те же:

Повышение давления крови в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени.
Задержка жидкости и натрия в почках.
Снижение в крови уровня альбумина — белка, который обеспечивает онкотическое давление и удерживает жидкость. Он производится в печени.
Поражение брюшины опухолевым или инфекционным процессом. При этом нарушается всасывание жидкости.
Нарушение оттока лимфы.

Примерно в 80% случаев причиной скопления жидкости в животе становится цирроз — поражение печени, при котором нормальная ткань органа погибает и замещается фиброзной. В 10% случаев встречается злокачественный асцит, вызванный онкологическими заболеваниями.

Другие возможные причины: сердечная недостаточность, болезни поджелудочной железы, поражения лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет лимфу в венозное русло, туберкулез, заболевания почек, системная красная волчанка, патологии кишечника, при которых нарушается усвоение белка, тромбоз воротной вены, гипотиреоз (недостаточная функция щитовидной железы), перитонит, вызванный хламидиями, синдром Бадда-Киари (нарушение оттока венозной крови от печени), синдром Мейгса (доброкачественные опухоли матки и яичника, при которых скапливается жидкость в серозных полостях), филяриоз — редкое паразитарное заболевание, при котором нарушается работа лимфатической системы и развивается слоновость.

У некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе, развивается идиопатический асцит.

Асцит в онкологии

В онкологии скопление жидкости в брюшной полости может развиваться при раке яичников, молочной железы, кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиомы брюшины.

Лечение асцита

Формирование асцита у онкологических больных — сложный процесс, в котором принимают участие многие факторы:

Канцероматоз брюшины — состояние, при котором по ее поверхности распространяются раковые клетки. Они вызывают раздражение брюшины, заставляют ее вырабатывать больше жидкости. При этом всасывание жидкости нарушается. У 52–54% больных со злокачественными новообразованиями брюшной полости и канцероматозом брюшины именно проявления асцита становятся первыми симптомами заболевания.
Увеличение проницаемости сосудов. За счет этого в брюшную полость проникают белки, а вслед за ними устремляется жидкость.
Поражение лимфатических узлов, из-за которого нарушается отток лимфы.
Поражение печени первичной злокачественной опухолью или, чаще, метастазами. При этом повышается давление крови в воротной вене. Если ткань печени разрушена очень сильно, она перестает вырабатывать необходимое количество белка, снижается онкотическое давление крови, и жидкость устремляется в полости тела.

Асцит у онкологических больных — опасное осложнение, оно сильно ухудшает прогноз. Лечением этого состояния должны заниматься врачи, имеющие соответствующий опыт, в клинике, которая специализируется на работе с онкологическими больными. В клинике Медицина 24/7 применяются все доступные эффективные методы лечения злокачественного асцита.

Симптомы, методы диагностики

Клиническая картина зависит от объема жидкости, которая скапливается в брюшной полости:

При легком асците жидкости меньше 500 мл. Ее можно обнаружить лишь с помощью УЗИ, пациент не испытывает симптомов.
При асците средней степени тяжести жидкости более 500 мл, признаки ее наличия уже можно обнаружить во время врачебного осмотра. Пациент испытывает некоторые симптомы.
При тяжелом асците жидкость скапливается в больших объемах, появляются выраженные симптомы, живот становится очень большим, напряженным, может сформироваться пупочная грыжа.

Обычно первым симптомом скопления жидкости в брюшной полости становится увеличение живота. Пациент начинает замечать, что одежда стала более тесной, приходится использовать ремень для брюк большего размера. Затем присоединяются неприятные ощущения, дискомфорт, боли в животе.

По мере того как объем жидкости увеличивается, она сдавливает внутренние органы, нарушает их работу. Может беспокоить тошнота, тяжесть в животе после приема пищи, запоры, пропадает аппетит. Из-за ограничения движений диафрагмы возникает одышка. Появляются отеки на ногах, нижней части тела. Характерный признак — «голова медузы», на животе появляется заметный рисунок из вен, которые расходятся во все стороны от пупка.

Первый метод диагностики скопления жидкости в животе — УЗИ. Во время исследования можно увидеть жидкость, оценить ее количество. Проводят компьютерную томографию, анализы крови для оценки функции печени и почек. В случае со злокачественным асцитом назначают обследование, которое помогает обнаружить злокачественную опухоль, оценить ее стадию.

Уже после того как жидкость удалена из брюшной полости, ее также исследуют:

Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) — показатель, который демонстрирует разницу между содержанием белка-альбумина в плазме крови и асцитической жидкости, помогает судить о причинах ее скопления в брюшной полости.
Цитологический анализ помогает обнаружить в асцитической жидкости раковые клетки.

Злокачественный асцит бывает непросто отличить от скопления жидкости, вызванного другими причинами. Иногда жидкость в животе становится единственным проявлением рака, многие онкологические больные страдают сопутствующими заболеваниями, которые также могут привести к асциту. В клинике Медицина 24/7 проводятся все необходимые обследования, которые помогают быстро установить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Лечение

Лечение асцита у онкологических больных имеет некоторые особенности. Во-первых, первопричиной скопления жидкости в животе у таких больных является рак, поэтому важно проводить противоопухолевую терапию. Во-вторых, консервативные меры, такие как специальная диета, ограничение соли и мочегонные препараты в данном случае сами по себе неэффективны. Они применяются лишь как дополнение к основному лечению.

Онкологические больные со скоплением жидкости в брюшной полости — это, как правило, пациенты с поздней стадией рака. Асцит существенно ухудшает прогноз, снижает показатели выживаемости. Тем не менее, своевременное паллиативное лечение помогает улучшить состояние больного и продлить его жизнь.

Лапароцентез и дренирование брюшной полости

Первой мерой помощи онкологическим пациентам с асцитом является лапароцентез, или парацентез. Во время этой процедуры в брюшной стенке с помощью специального инструмента под контролем УЗИ делают прокол и выводят лишнюю жидкость. Лапароцентез проводят под местной анестезией, и после него состояние пациента обычно существенно улучшается: перестает беспокоить дискомфорт в животе, тошнота, рвота, одышка. Если приходится удалять много жидкости, проводят инфузионную терапию, чтобы восполнить потери жидкости и белка. Считается, что можно безопасно удалять до 4 литров асцитической жидкости в день.

Но со временем жидкость в брюшной полости накапливается снова. Для ее постоянного оттока устанавливают перитонеальный катетер: трубку, по которой жидкость постоянно оттекает в подсоединенный резервуар. В современных клиниках для этого также применяют перитонеальные порт-системы. Такое устройство представляет собой небольшой резервуар из титана, одна из стенок которого выполнена в виде специальной мембраны. Его подшивают под кожу и соединяют катетером с брюшной полостью. Это позволяет повторно выводить жидкость, не делая новых проколов в брюшной стенке.

Проводят интраперитонеальную химиотерапию — введение химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость через перитонеальный катетер или порт-систему. Лекарство уничтожает опухолевые клетки, распространяющиеся по поверхности брюшины, за счет чего уменьшается накопление жидкости.

Хирургические методики

В некоторых случаях для борьбы с асцитом прибегают к хирургическим вмешательствам. Например, может быть выполнено портокавальное шунтирование — наложение анастомозов (сообщений) между системами полой и воротной вен, чтобы снизить давление в последней.

Иногда проводят частичную деперитонезацию — удаляют часть брюшины, покрывающей стенки брюшной полости. Также практикуется оментогепатофренопексия — подшивание сальника к печени и диафрагме, это помогает улучшить отток жидкости.

Скопление жидкости в брюшной полости у онкобольных — опасное осложнение, борьбу с ним нужно начинать как можно быстрее. В клинике Медицина 24/7 пациента готовы принять в любое время суток. Наши врачи оперативно проведут обследование в необходимом объеме, окажут помощь и спланируют дальнейшую тактику лечения в соответствии с современными международными рекомендациями. У нас проводятся все виды лечения онкологических заболеваний, наши врачи имеют большой опыт в лечении злокачественного асцита.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.