Врожденная паховая грыжа топографическая анатомия
Паховый канал,canalis inguinalis–щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1–2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).
Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П.к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины.
При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5–2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении.
Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5–2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Курс оперативной хирургии
и топографической анатомии
Медико-диагностический факультет 3 курс
Утверждено на заседании кафедры
протокол №_____ от «____» 2006г.
ТЕМА: АНАТОМИЯ И ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
Учебно-методическое пособие для студентов
Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.
к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.
ассистент Якунина З.А.
ГОМЕЛЬ 2006г.
I. Актуальность темы
Грыжи переднебоковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7% мужчин и 2,5% женщин). Часто наблюдаются их тяжелые осложнения, в частности ущемление грыжевого содержимого. Исключительная важность этого вопроса для практического здравоохранения определяется значительной частотой операций по поводу грыж, число которых достигает 260 тыс. в год только в Р.Ф.
II. Цель занятия:
Изучение анатомии и принципов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.
III. Задачи занятия:
1. Знать хирургическую анатомию врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж, механизм их образования.
2. Уметь объяснить и зарисовать схемы разрезов при операциях по поводу пупочных грыж.
3. Знать особенности пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини, Рудожи, Руджи-Парлавеччо)
IV. Основные учебные вопросы:
1. Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих
паховых грыж; механизм их образования.
2. Хирургические методы лечения паховых грыж (способы Бассини,
Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого, шов Кимбаровского).
3. Особенности операций на скользящих и врожденных грыжах.
4. Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини,
Руджи). Возможные осложнения.
5. Способы пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах
и белой линии живота (способы Мейо, Лексера, Сапежко).
6. Хирургическая анатомия ущемленных грыж. Особенности их
хирургического лечения.
V. Вспомогательный материал по теме:
1. Труп.
2. Хирургический инструментарий.
3. Шовный материал.
4. Учебные таблицы:
№ 46. Поперечные срезы передней брюшной стенки на разных уровнях.
№ 95. Паховая грыжа.
№ 99. Мышцы груди и живота
№ 145. Топография бедренного канала.
5. Учебные видеофильмы.
VI. Материалы для контроля за усвоением темы:
1. Хирургическая анатомия паховых (прямая и косая) пупочных грыж.
2. Грыжесечение при паховых (способы Бассини, Мартынова, шов Кимбаровского) и пупочных (способ Мейо-Дьяконова, Сапежко и Лексера) грыжах.
3. Особенности операции при врожденных, невправимых, ущемленных
и скользящих паховых грыжах.
VII Задания для самоподготовки и УИРС.
1. Классификация грыж. Механизмы образования различных видов
грыж.
2. Скользящие грыжи и особенности их хирургического лечения.
3. Врожденные грыжи и особенности их хирургического лечения.
4. Домашние зарисовки:
а). Взаимоотношения составных элементов грыж при приобретенных, врожденных и скользящих паховых грыжах.
б). Схема шва Кимборовского.
в). Схема разрезов при операциях по поводу пупочных грыж.
VII. Ответы на контрольные (учебные) вопросы.
Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж. Механизм их образования.
При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.
Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые.
Косой паховой грыжей называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. У мужчин косая паховая грыжа спускается в мошонку, а у женщин – в клетчатку больших половых губ.
Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой входит через медиальную паховую ямку передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо.
Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, который располагается кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа в мошонку не спускается.
При скользящих грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
Дата добавления: 2015-11-23; просмотров: 1496 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление
Источник
Хорошее знание анатомии пахового канала
(см. с. 18 – 20) позволяет понять природу
возникновения паховых грыж. Приобретенные
паховые грыжи бывают косые и прямые.
Косые паховые грыжи в зависимости от
происхождения грыжевого мешка бывают
врожденными и приобретенными. Для более
глубокого понимания принципиальных
различий между этими двумя формами
косых паховых грыж уместно напомнить
особенности эмбрионального развития
паховой области, которые находятся в
тесной связи с процессом опускания
яичка.
Известно,
что в первые месяцы внутриутробного
развития плода яичко располагается в
забрюшинном пространстве. Брюшина
покрывает его с трех сторон. Опускание
яичка повторяет путь так называемого
проводника (gubernaculum
testis).
Параллельно процессу, опускания яичка
и даже предшествуя ему, париетальная
брюшина образует выпячивание – так
называемый влагалищный отросток брюшины
(processus
vaginalis
peritonei),
который постепенно выпячивает вперед
себя поперечную фасцию и остальные слои
передней брюшной стенки, способствуя
окончательному формированию пахового
канала и мошонки (рис. 12). Таким образом,
яичко совершает свой дальнейший путь
по готовому анатомическому тракту и на
9-м месяце опускается в мошонку, достигая
ее дна к моменту рождения ребенка.
Рис. 12. Процесс
опускания яичка (По К.Д.Тоскину,
В.В.Жебровскому). 1 – брюшина; 2 – поперечная
фасция; 3 – влагалищный отросток; 4 –
яичко; 5 – проводник яичка (gubernaculumtestis).
Вместе
с яичком и его придатком (epididimis)
в паховый канал проходят семенной
канатик. К моменту рождения ребенка
проводник яичка атрофируется. Влагалищный
отросток брюшины при нормальном течении
эмбриогенеза облитерируется, за
исключением участка, непосредственно
прилегающего к яичку. У женщин яичник
в процессе развития направляется в
полость малого таза, влагалищный отросток
(нукиев дивертикул) располагается в
паховом канале, являясь рудиментарным
образованием.
Под
воздействием некоторых факторов
влагалищный отросток брюшины может не
облитерироваться. В этом случае его
полость свободно сообщается с полостью
брюшины и является готовым грыжевым
мешком.
Рис. 13. Врожденная
паховая грыжа (По К.Д.Тоскину,
В.В.Жебровскому). а
– полная врожденная паховая
грыжа; б –
врожденная паховая грыжа в
сочетании с водянкой яичка.
В
этом случае возможны следующие клинические
варианты:
1.
Влагалищный отросток частично
облитерирован; при этом отшнуровывается
его часть, непосредственно прилежащая
к яичку, становясь полостью водянки;
верхний отдел влагалищного отростка
брюшины становится грыжевым мешком
(рис.
13 б);
2.
Влагалищный отросток брюшины, оставаясь
незаращенным у глубокого (внутреннего)
отверстия пахового канала, облитерируется
на отдельных участках. Это приводит к
сочетанию врожденной грыжи с кистами
семенного канатика.
Косые
и прямые паховые грыжи локализуются в
паховой области и грыжевыми воротами
служит поверхностное паховое кольцо.
Не смотря на общие черты данные грыжи
по своей природе являются разными (табл.
1).
Таблица 1.
Дифференциальные признаки паховых
грыж.
Прямые | Косые |
Возраст больных | Возраст больных |
Начинается в | Начинается в |
Грыжевой мешок | Грыжевой мешок |
Грыжевой мешок | Грыжевой мешок |
Не спускается в | Спускается в |
Бывает двусторонняя. | Односторонняя. |
Ослабевает задняя | Ослабевает |
A.epigastricainferiorпроходит латеральнее грыжевого мешка | A.epigastricainferiorпроходит медиальнее грыжевого мешка |
Косые паховые грыжи появляются в молодом
возрасте, так как ведущим фактором
является величина и форма пахового
промежутка. Поэтому косая грыжа либо
возникает в молодом возрасте, либо
никогда. В пожилом возрасте ведущими
факторами становятся слабость брюшной
стенки и повышение внутрибрюшного
давления, причиной которого бывают
кашель, запоры, аденома предстательной
железы и др.
Косая
паховая грыжа начинается в латеральной
паховой ямке, где находится глубокое
паховое кольцо. В этом месте поперечная
фасция образует воронкообразное
углубление и впячивается в паховый
канал, формируя наружную семенную
фасцию. Таким образом грыжевой мешок
оказывается внутри оболочки семенного
канатика и проходит параллельно паховой
связке, достигая мошонки. По сути, в этом
месте задняя стенка пахового канала
отсутствует и на пути грыжи находится
только апоневроз наружной косой мышцы
живота, и она растет, растягивая его.
Поэтому при косых паховых грыжах
происходит ослабление передней стенки
пахового канала.
Прямая
грыжа начинается в медиальной паховой
ямке, там, где проецируется поверхностное
паховое кольцо. В этом месте отсутствует
передняя стенка пахового канала и на
пути грыжевого выпячивания находится
только поперечная фасция. В этом случае
грыжа ослабляет заднюю стенку пахового
канала. Прямая паховая грыжа из брюшной
полости сразу же выходит через
поверхностное паховое кольцо, поэтому
она не проходит в составе семенного
канатика, ее направление будет
перпендикулярным по отношению к паховой
связке и в мошонку она спуститься не
может. Важной анатомо-физиологической
предпосылкой для образования прямых
паховых грыж являются возрастные
атрофические процессы в мышцах,
апоневрозах, связочном аппарате и
нервных волокнах. Паховый промежуток
при этом увеличивается, и клапанная
функция мышц отсутствует, чем объясняется
довольно частое образование двусторонних
паховых грыж в старческом возрасте.
В
своем развитии косая паховая грыжа
проходит ряд последовательных стадий.
А. П. Крымов выделяет:
начинающуюся
косую грыжу (hernia
inguinalis
obliqua
incipiens),
когда дно грыжевого выпячивания врач
достает пальцем, введенным в наружное
отверстие пахового канала, лишь при
натуживании больного или при кашле;канальную
грыжу (hernia
inguinalis
obliqua
canalis),
при которой дно грыжевого мешка доходит
до наружного отверстия пахового канала;косую
паховую грыжу семенного канатика
(hernia
obliqua
testicularis),
при которой грыжа выходит из пахового
канала и пальпируется в виде опухолевидного
образования паховой области;косую
пахово-мошоночную грыжу (hernia
inguino-scrotalis),
когда грыжевое выпячивание, следуя по
ходу семенного канатика, опускается в
мошонку.
Довольно
часто у достаточно пожилых пациентов
встречаются гигантские прямые
пахово-мошоночные грыжи, так называемые
косые паховые грыжи с прямым каналом
(hernia
inguinalis
externa
diгесtа).
Эта разновидность косой грыжи встречается
у больных, на фоне резкой атрофии и
расслабления мышечных, фасциальных и
апоневротических образований паховой
области. Увеличение грыжи сопровождается
прежде всего расширением глубокого
пахового отверстия, преимущественно в
медиальную сторону, так как здесь, в
зоне пахового промежутка, грыжевое
выпячивание встречает сравнительно
меньшее противодействие. В результате
этого глубокое отверстие пахового
канала постепенно приближается к
поверхностному. Сам канал расширяется,
укорачивается, теряет косое направление,
все более и более превращаясь в прямое
широкое отверстие, ведущее в брюшную
полость. Такое отверстие пропускает
3 – 4 пальца,
а иногда, в запущенных случаях, и всю
ладонь.
Косые
паховые грыжи с прямым каналом достигают
больших и очень больших, гигантских
размеров (hernia
inguinalis
externa
permagna).
Вся задняя стенка пахового канала
разрушена, нижние надчревные сосуды
оттеснены кнутри, нередко располагаются
позади прямой мышцы живота. Размеры
пахового промежутка достигают
7 – 7,5 см в
длину и
3 – 5 см в
высоту.
Прямой
паховой называют такую грыжу, которая
выпячивает брюшину в области fovea
inguinalis
medialis
и проникает в паховый канал вне семенного
канатика через паховый промежуток.
Эта грыжа является всегда приобретенной.
Н.И. Кукуджанов различает:
начинающуюся
прямую, паховую грыжу (hernia
inguinalis
directa
incipiens),
когда имеется небольшое выпячивание
задней стенки пахового канала;прямую,
или интерстициальную, паховую грыжу
(hernia
inguinalis
directa),
при которой выпячивание достигает
значительных размеров, помещаясь в
основном в паховом канале, позади
апоневроза наружной косой мышцы живота;прямую
пахово-мошоночную грыжу (hernia
inguinalis
directa
scrotalis),
при
которой грыжевое выпячивание выходит
из пахового канала через anulus
inguinalis
superficialis,
опускаясь вниз, в область корня мошонки,
располагаясь, однако, вне семенного
канатика.
Грыжевой
мешок при прямой паховой грыже округлой
формы, покрыт слоем предбрюшинной
клетчатки и резко растянутой поперечной
фасцией. По отношению к семенному
канатику он располагается кнутри, легко
отделяясь от него во время операции.
Паховый промежуток всегда высокий.
Передняя стенка канала растягивается
грыжевым выпячиванием. Постепенно
расширяется и наружное паховое отверстие.
Прямая паховая грыжа редко достигает
больших размеров: этому препятствуют
поперечная фасция и апоневроз наружной
косой мышцы живота.
Скользящие паховые
грыжи (hernia inguinalis
labentes). При этих
грыжах в образовании грыжевого мешка,
кроме париетальной брюшины, принимает
участие и висцеральная брюшина,
покрывающая на небольшом протяжении
соскальзывающий орган (рис. 14).
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201633.91 Mб549Золотко. Атлас по ОХ и ТА. Том 1 (1964).djvu
- #
- #
- #
Источник
