Врожденная паховая грыжа дифференциальная диагностика

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врожденная паховая грыжа – это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже – яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.

Код по МКБ 10

K00-K93 Заболевания пищеварительных органов.
K40-K46 Грыжи.
K40 Паховая грыжа.
K40.0 Двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
K40.1 Двухсторонние паховые грыжи с гангренозным осложнением.
K40.2 Двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
K40.3 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с явлениями непроходимости.
K40.4 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи с гангренозным осложнением.
K40.9 Односторонние, либо недиагностированные паховые грыжи без осложнений.

Причины врожденной паховой грыжи и патогенез

Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.

Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:

врожденная слабость брюшной стенки;
незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.

Как известно, врожденная паховая грыжа у мальчиков обнаруживается приблизительно в 20 раз чаще, чем у девочек. Это объясняется особенностями анатомии мужского организма. При этом процент появления патологии у недоношенных деток гораздо выше.

Во-первых, большое значение в развитии грыжи имеет влагалищный брюшинный отросток, который можно представить как некий бугорок пристеночного участка брюшины (слепой мешок). Этот отросток вместе с яичком должен проследовать в мошонку, причем все эти действия имеют место ещё во время роста плода в утробе матери. Перечисленные процессы во многом зависят от гормональных изменений в организме, и если возникают какие-либо расстройства, то может наблюдаться незаращение влагалищного отростка и задержка яичка в области пахового канала. Вследствие этого у ребенка образуется грыжа, и одновременно с нею, как правило, возникает гидроцеле, либо кистозное образование семенного канатика.

Врожденная паховая грыжа у девочек наблюдается крайне редко. Это можно объяснить тем, что у девочки просвет пахового канала намного более узкий, и в нем уже находится круглая маточная связка. Тем не менее, в редких ситуациях влагалищный отросток может не закрыться, и отверстие останется свободным. Такое явление называют «формированием нуккиева канала» именно в нем и может оказаться яичник.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы врожденной паховой грыжи

Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка – это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.

В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».

Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет – паховая грыжа становится намного более заметной.

У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.

Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:

становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит);
грыжа не поддается самостоятельному вправлению;
у ребенка появляется тошнота (срыгивает), потом рвота, повышенное газообразование и запор.

Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек – придаток.

Последствия

Осложнения врожденной паховой грыжи могут наблюдаться следующие:

ущемление – наиболее распространенное последствие, которое можно устранить только хирургическим способом;
некроз оказавшихся в ущемленном грыжевом мешке органов – кишечных петелек, участков сальника, придатка или трубы матки;
перитонит – воспалительная реакция, затрагивающая всю брюшную полость (также может возникнуть в результате ущемления);
острый приступ аппендицита – воспалительная реакция в аппендиксе, которая возникает вследствие сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
симптоматическими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, метеоризм и пр.

Наиболее грозным осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной врачебной помощи, с госпитализацией в стационар и проведением неотложного хирургического вмешательства.

trusted-source [7], [8], [9], [10]

Диагностика врожденной паховой грыжи

Диагностические процедуры при врожденной грыже начинаются с осмотра детского хирурга. Доктор оценит проблему снаружи, проведет пальпацию в разных положениях ребенка.

При пальпации определяется характер внутреннего состава грыжевого выпячивания:

петля кишечника имеет упругую и эластичную консистенцию, а во время прощупывания может доноситься урчание;
участок сальника более мягкий, дольчатой структуры;
попавшие в грыжевой мешок яички напротив, наиболее плотные.

Доктор определяет возможность вправления грыжи при помощи пальца. При прослушивании зоны выпячивания, содержащей кишечную петлю, можно ощутить перистальтические движения.

Вид содержимого можно уточнить при помощи рентгена ЖКТ, а также ультрасонографии грыжи.

Инструментальная диагностика также может включать следующие виды исследований:

ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет определить содержимое мешка (жидкость или участок кишечника). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от гидроцеле;
диафаноскопия – это процедура просвечивания мошонки – простой и доступный метод диагностики. Если содержимое мешка жидкое, то лучи проникают через него без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть блекло и неравномерно.

Помимо этого, прежде чем приступить к лечению, доктор назначит общие клинические анализы:

анализ крови и мочи;
биохимия крови;
кровь на гепатит, СПИД, сифилис;
анализ сворачиваемости крови.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с гидроцеле или увеличением паховых лимфоузлов.

При гидроцеле наблюдается выраженное увеличение отекшей части мошонки. Кашлевой толчок не подтверждается. Мошонка увеличивается днем, а ночью (в период отдыха) её объемы нормализуются.

Увеличение лимфоузлов сопровождается их уплотнением, одновременно повышается температура. Над пораженными лимфатическими узлами кожа краснеет, становится горячей на ощупь.

trusted-source [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лечение врожденной паховой грыжи

Врач при осмотре обязательно должен принять решение о том, проводить ли лечение грыжи у ребенка сразу, либо отложить на несколько лет. Оптимально операция должна проводиться в возрасте от 6 до 8 месяцев, либо после 5 лет.

Лечение грыжи является обязательным, так как самостоятельно данное заболевание не проходит. Именно поэтому консервативное и народное лечение грыжи считается бессмысленной тратой времени и средств – единственным радикальным средством избавления от патологии является оперативное вмешательство.

Еще столетие назад доктора с уверенностью заявили о том, что нашли консервативный способ лечения грыжи паха. Они предоставили специально разработанные лекарственные средства, которые предполагалось вводить в грыжевой мешочек, что вызывало спадание его стенок и рубцевание. Такой метод был непрост в применении, достаточно дорог и длителен. Однако впоследствии врачи вынуждены были отказаться от данной процедуры, так как были обнаружены многочисленные побочные эффекты такого консервативного способа:

развитие воспаления после инъекции;
появление рубцовых изменений также и в семенном канатике;
возможность одновременного повреждения ближайших сосудов.

После ряда неудачных попыток специалисты были вынуждены признаться, что единственной успешной процедурой по устранению паховой грыжи сможет стать только операция.

Единственным способом консервативной терапии, который применяют и поныне, считается использование бандажа.

Показаниями к ношению бандажа служат:

невозможность осуществления операции в данное время;
повторное появление грыжи после операции;
наличие противопоказаний к операции (например, плохая сворачиваемость крови).

Бандаж не вылечивает грыжу радикально, а только служит профилактикой её дальнейшего роста и ущемления.

Операция при врожденной паховой грыже у ребенка чаще всего проводится таким способом:

проводится общая анестезия;
проводится разрез в паху на участке пахового кольца, где опускается грыжевой мешочек;
врач проводит отделение мешочка и яичка, так как они, в основном, как бы приклеены друг к другу;
далее хирург делает надрез в грыжевом мешочке и обследует его, убеждаясь, что он пуст;
после этого мешочек отсекают, выходящая его часть перевязывается;
врач ушивает рану – операция подошла к концу.

Если нет никаких индивидуальных сложностей, то операция длится недолго – около получаса.

Операция в детском возрасте имеет свои особенности, которые хирург всегда учитывает:

детское паховое кольцо, как правило, ещё не полностью сформировано, поэтому с годами оно может уменьшаться в диаметре. По этой причине у ребенка доктор только отсекает мешочек, не проводя процедуру укрепления пахового кольца. В связи с этим операция проходит быстрее и легче;
операция в детском возрасте всегда делается под общей анестезией;
у ребенка операцию можно проводить, сделав совсем небольшой разрез – не более 10-15 мм;
у девочек операция проводится ещё проще. Как правило, она занимает всего до 15 минут.

Профилактика

Обозначить какие-либо профилактические мероприятия для предотвращения врожденных паховых грыж достаточно сложно, так как достоверно неизвестно, что именно и в какой момент внутриутробного развития вызывает ослабление соединительной ткани. Более того, примерно в 18% случаев врожденная грыжа обусловлена генетической предрасположенностью, то есть, семейной наследственностью.

Женщине в период беременности рекомендуется полноценно питаться, избегать употребления каких-либо медикаментов без рекомендации врача, исключить все вредные привычки, способные негативно повлиять на здоровое развитие плода (алкоголь, курение, наркотики). Рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, употреблять больше овощей и фруктов, не переутомляться и не нервничать.

Прогноз

Послеоперационный период ребенок проводит в стационаре под контролем хирурга. Доктор ежедневно осматривает и перевязывает рану.

Как правило, в снятии швов нет необходимости: детям обычно накладываются саморассасывающие косметические швы, которые в большинстве случаев совсем не оставляют рубцов.

Полностью ребенок восстанавливается через 3-6 месяцев после оперативного вмешательства.

Необходимо понимать, что врожденная паховая грыжа не может исчезнуть сама по себе. Появление грыжи происходит из-за влагалищного брюшинного отростка, который не зарастает и не превращается в тяж. Без операции он никуда не пропадет самостоятельно и не рассосется.

trusted-source [21], [22], [23], [24]

Источник

Анатомия
паховой области. При осмотре передней
брюшной стенки изнутри со стороны
брюшной полости можно увидеть пять
складок брюшины и углубления (ямки),
являющиеся местами выхождения грыж.
Наружная паховая ямка является внутренним
отверстием пахового канала, она
проецируется примерно над серединой
паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5
см выше нее. В норме паховый канал
представляет щелевидное пространство,
заполненное у мужчин семенным канатиком,
у женщин — круглой связкой матки. Паховый
канал проходит наискось под углом к
паховой связке и заканчивается наружным
отверстием. У мужчин он имеет длину
4—4,5 см. Стенки пахового канала образованы:
передняя — апоневрозом наружной косой
мышцы живота, нижняя — паховой связкой,
задняя — поперечной фасцией живота,
верхняя — свободными краями внутренней
косой и поперечной мышц живота.

Наружное
(поверхностное) отверстие пахового
канала образовано ножками апоневроза
наружной косой мышцы живота, одна из
них прикрепляется к лонному бугорку,
другая — к лонному сращению. Величина
наружного отверстия пахового канала
различна. Поперечный диаметр его
составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное
отверстие пахового канала несколько
меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая
и поперечная мышцы живота, располагаясь
в желобке паховой связки, подходят к
семенному канатику и перебрасываются
через него, образуя разной формы и
величины паховый промежуток. Границы
пахового промежутка: снизу — паховая
связка, сверху — края внутренней косой
и поперечной мышц живота, с медиальной
стороны — наружный край прямой мышцы
живота. Паховый промежуток может иметь
щелевидную, веретенообразную или
треугольную форму. Треугольная форма
пахового промежутка свидетельствует
о слабости паховой области.

На месте внутреннего
отверстия пахового канала поперечная
фасция воронкообразно загибается и
переходит на семенной канатик, образуя
общую влагалищную оболочку семенного
канатика и яичка.

Круглая связка
матки на уровне наружного отверстия
пахового канала разделяется на волокна,
часть которых оканчивается на лобковой
кости, другая теряется в подкожной
жировой клетчатке лобковой области.

Различают
косую паховую грыжу и прямую. Косая
паховая грыжа проходит через наружную
паховую ямку, прямая — через внутреннюю.
При канальной форме дно грыжевого
мешка доходит до наружного отверстия
пахового канала.

Косая
паховая грыжа имеет косое направление
только в начальных стадиях заболевания.
По мере увеличения грыжи внутреннее
отверстие пахового канала расширяется
в медиальном направлении, отодвигая
надчревные сосуды кнутри. Чем
медиальнее расширяются грыжевые ворота,
тем слабее становится задняя стенка
пахового канала. При длительно
существующих пахово-мошоночных
грыжах паховый канал приобретает прямое
направление, и поверхностное отверстие
его находится почти на одном уровне с
внутренним отверстием (косая грыжа с
выпрямленным ходом). При больших грыжах
мошонка значительно увеличивается в
размерах, половой член скрывается
под кожей, содержимое грыжи самостоятельно
не вправляется в брюшную полость. При
вправлении прослушивается урчание в
кишечнике.

Прямая
паховая грыжа выходит из брюшной полости
через медиальную ямку, выпячивая
поперечную фасцию (заднюю стенку пахового
канала). Пройдя через наружное отверстие
пахового канала, она располагается
у корня мошонки над паховой связкой в
виде округлого образования. Поперечная
фасция препятствует опусканию прямой
паховой грыжи в мошонку. Часто прямая
паховая грыжа бывает двусторонней.

Врожденные
паховые грыжи. Если
влагалищный отросток брюшины остается
полностью незаращенным, то его полость
свободно сообщается с полостью брюшины.
В дальнейшем формируется врожденная
паховая грыжа, при которой влагалищный
отросток является грыжевым мешком.
Врожденные паховые грыжи составляют
основную массу грыж у детей (90%), но они
бывают и у взрослых (около 10—12%).

Клиническая
картина и диагностика. Распознать
сформировавшуюся паховую грыжу
нетрудно. Типичным является анамнез:
внезапное возникновение грыжи в
момент физического напряжения или
постепенное развитие грыжевого
выпячивания, появление выпячивания при
натуживании в вертикальном положении
тела больного и вправление — в
горизонтальном. Больных беспокоят боли
в области грыжи, в животе, чувство
неудобства при ходьбе.

Осмотр
больного в вертикальном положении дает
представление об асимметрии паховых
областей. При наличии выпячивания
брюшной стенки можно определить его
размеры и форму. Пальцевое исследование
наружного отверстия пахового канала
производят в горизонтальном положении
больного после вправления содержимого
грыжевого мешка. Врач указательным
пальцем, ладонная поверхность которого
обращена к задней стенке пахового
канала, для того чтобы определить
состояние задней стенки, инвагинируя
кожу мошонки, попадает в поверхностное
отверстие пахового канала, расположенное
кнутри и несколько выше от лонного
бугорка. В норме поверхностное
отверстие пахового канала у мужчин
пропускает кончик пальца. При
ослаблении задней стенки пахового
канала можно свободно завести кончик
пальца за горизонтальную ветвь лонной
кости, что не удается сделать при
хорошо выраженной задней стенке,
образованной поперечной фасцией живота.
Определяют симптом кашлевого толчка.
Исследуют оба паховых канала. Обязательным
является исследование органов мошонки
(пальпация семенных канатиков, яичек и
придатков яичек).

Диагностика
паховых грыж у женщин основывается на
осмотре и пальпации, так как ввести
палец в наружное отверстие пахового
канала практически невозможно. У
женщин паховую грыжу дифференцируют
от кисты круглой связки матки, расположенной
в паховом канале. В отличие от грыжи
она не изменяет свои размеры при
горизонтальном положении больной,
перкуторный звук над ней всегда тупой,
а над грыжей возможен тимпанит.

Косая
паховая грыжа в отличие от прямой чаще
встречается в детском и среднем возрасте;
она обычно опускается в мошонку и бывает
односторонней. При косой паховой
грыже задняя стенка пахового канала
хорошо выражена, направление кашлевого
толчка ощущается сбоку со стороны
глубокого отверстия пахового канала.
Грыжевой мешок проходит в элементах
семенного канатика, поэтому при
объективном обследовании отмечается
утолщение семенного канатика на стороне
грыжи.

Прямая
паховая грыжа чаще бывает у пожилых
людей. Грыжевое выпячивание округлой
формы, располагается у медиальной части
паховой связки. Грыжа редко опускается
в мошонку, обычно бывает двусторонней;
при объективном обследовании задняя
стенка пахового канала всегда ослаблена.
Кашлевой толчок ощущается прямо против
наружного отверстия пахового канала.
Грыжевой мешок располагается кнутри
от семенного канатика.

Скользящая
паховая грыжа не имеет патогномоничных
признаков. Обычно это большая грыжа
с широкими грыжевыми воротами. Встречается
в основном у лиц пожилого или старческого
возраста. Диагностику скользящих грыж
толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При
скользящих грыжах мочевого пузыря
больной может отмечать расстройства
мочеиспускания или мочеиспускание в
два приема: сначала опорожняется
мочевой пузырь, а потом после надавливания
на грыжевое выпячивание появляется
новый позыв на мочеиспускание и больной
начинает мочиться снова. При подозрении
на скользящую грыжу мочевого пузыря
необходимо выполнить его катетеризацию
и цистографию. Последняя может выявить
форму и размер грыжи мочевого пузыря,
наличие в нем камней.

Дифференциальная
диагностика. Паховую
грыжу следует дифференцировать от
гидроцеле, варикоцеле, от бедренной
грыжи, увеличение лимфатических узлов,
киста круглой связки матки.

Невправимая
паховая грыжа, вызывая увеличение
мошонки, приобретает сходство с
гидроцеле (водянкой оболочек яичка).
При этом между листками собственной
оболочки яичка скапливается жидкость
и в результате увеличиваются размеры
мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой
пахово-мошоночной грыжи заключается в
том, что оно имеет округлую или овальную,
а не грушевидную форму, плотноэластическую
консистенцию, гладкую поверхность.
Пальпируемое образование нельзя
отграничить от яичка и его придатка.
Гидроцеле больших размеров, достигая
наружного отверстия пахового канала,
может быть четко от него отделено при
пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле
тупой, над грыжей может быть тимпанический.
Важным методом дифференциальной
диагностики является диафаноскопия
(просвечивание). Ее производят в темной
комнате с помощью фонарика, плотно
приставленного к поверхности мошонки.
Если пальпируемое образование
содержит прозрачную жидкость, то оно
при просвечивании будет иметь
красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом
мешке кишечные петли, сальник не
пропускают световые лучи.

С
паховой грыжей имеет сходство варикоцеле
(варикозное расширение вен семенного
канатика), при котором в вертикальном
положении больного появляются тупые
распирающие боли в мошонке и отмечается
некоторое увеличение ее размеров. При
пальпации можно обнаружить змеевидное
расширение вен семенного канатика.
Расширенные вены легко спадаются при
надавливании на них или при поднятии
мошонки кверху. Следует иметь в виду,
что варикоцеле может возникнуть при
сдавлении яичковой вены опухолью
нижнего полюса почки.

Профилактика
паховых грыж

В
плане профилактики возникновения грыж
имеют значение регулярные занятия
физической культурой как средство
укрепления мышц передней брюшной стенки
и организма вообще. Важным также является
борьба с ожирением и, что важно, с сильным
похуданием после него, так как эти
патологические состояния создают
благоприятные условия для образования
грыж. В качестве организационных
мероприятий на производстве необходим
правильный подбор работников на тяжёлый
физический труд в соответствии с их
физическими возможностями и состоянием
здоровья.

Ношение
бандажей, поясов, препятствующие
выхождению внутренних органов.

Этапы
операций:

1.
Рассечение кожи, подкожной клетчатки,
фасции, мышц живота, m.
Cremaster

2.
Выделение грыжевого мешка

3.
Вскрытие грыжевого мешка

4.
Вправление содержимого

5.
У шейки прошиваем грыжевой мешок

6.
Удаление грыжевого мешка.

Способ
Боброва—Жирара
обеспечивает укрепление передней стенки
пахового канала. Над семенным канатиком
к паховой связке пришивают сначала
края внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем отдельными швами —
верхний лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота. Нижний лоскут
апоневроза фиксируют швами на верхнем
лоскуте апоневроза, образуя таким
образом дубликатуру апоневроза
наружной косой мышцы живота.

Способ
Спасокукоцкого
является модификацией способа
Боброва—Жирара и отличается от него
лишь тем, что к паховой связке
одновременно (одним швом) подшивают
внутреннюю косую и поперечную мышцы
вместе с верхним лоскутом апоневроза
наружной косой мышцы живота.

Способ
Бассини
предусматривает укрепление задней
стенки пахового канала. После удаления
грыжевого мешка семенной канатик
отодвигают в сторону и под ним
подшивают нижний край внутренней косой
и поперечной мышцы вместе с поперечной
фасцией живота к паховой связке. Семенной
канатик укладывают на образованную
мышечную стенку. Наложение глубоких
швов способствует восстановлению
ослабленной задней стенки пахового
канала. Края апоневроза наружной косой
мышцы живота сшивают край в край над
(семенным канатиком.

Способ
Лихтенштейна
является наиболее перспективным методом
аллопластики пахового канала. Автор
считает нелогичным применение швов
с натяжением сшиваемых тканей. Основной
принцип пластики пахового канала —
сшивание тканей без натяжения. После
удаления грыжевого мешка на всем
протяжении отсепаровывают от окружающих
тканей семенной канатик. Далее берут
полипропиленовую сетку размерами 8 х
6см и на одном из ее концов делают
небольшой разрез так, чтобы образовались
две бранши длиной около 2 см. Сетку
укладывают под семенной канатик и
фиксируют непрерывным швом вначале
к латеральному краю прямой мышцы
живота вниз до бугорка лонной кости.
Затем этой же нитью ее фиксируют к
куперовой и пупартовой связкам,
заходя несколько латеральнее внутреннего
пахового кольца. Верхний край сетки
подшивают к внутренней косой и поперечной
мышцам. После этого скрещивают обе
бранши протеза вокруг семенного канатика
и сшивают между собой, укрепляя внутреннее
отверстие пахового канала. Далее ушивают
“край в край” края апоневроза
наружной косой мышцы живота. Преимущество
данного вида пластики заключается в
отсутствии натяжения сшиваемых тканей,
чего невозможно достигнуть ни при одном
из вышеописанных методов пластики
пахового канала. По данным автора этой
методики, частота рецидивов грыжи
составляет не более 0,2% .

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.05.20158.32 Mб13klin_farma_tom1.pdf
#