Водянка и грыжа яичка у ребенка
Паховая грыжа – это состояние, при котором в грыжевой мешок через паховый канал выходят органы брюшной полости (кишечник, яичники, сальник).
Грыжи и водянки оболочек яичка (гидроцеле) в паховой области и в области мошонки относятся к частой патологии детского возраста. В большинстве случаев у детей паховая грыжа является врожденной. Грыжи возникают как у мальчиков, так и у девочек и довольно часто могут быть опасными и жизнеугрожающими состояниями для ребенка. Возможна гибель яичка, яичника или части кишечника в результате ущемления, странгуляции или заворота. Во избежание этих осложнений важно своевременно поставить диагноз и выполнить операцию.
Эмбриология и анатомия. Большую часть периода беременности яички располагаются под почками. Начиная с 6-7 месяца внутриутробного периода, яички постепенно опускаются и выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. Проводником для яичек служит “гунтеров тяж” (отросток брюшины, окружающий и направляющий яички через паховый канал). Яички двигаются через паховый канал, а затем появляются в мошонке. В норме, после того, как яички опустились в мошонку, просвет вагинального отростка (канала по которому двигалось яичко) закрывается (облитерируется), закрывая сообщение брюшной полости с органами мошонки. Если в результате нарушения эмбриогенеза, этого не происходит вагинальный отросток брюшины (processus vaginalis), остается открытым в брюшную полость, появляется вероятность развития врожденной паховой грыжи или водянки оболочек яичка (Рис.1).
|
| Рис. 1 Образование водянки и грыжи в процессе заращения вагинального отростка. |
Незаращенный влагалищный отросток брюшины еще не является синонимом грыжи, а представляет собой лишь потенциально предрасполагающее к возникновению грыжи состояние. Сама грыжа появляется только тогда , когда кишечник или иное содержимое брюшной полости выходит во влагалищный отросток. Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает только жидкость, то подобная ситуация обозначается термином «сообщающаяся водянка яичка», для которой характерно ее нарастание при повышении активности, вследствие повышения внутрибрюшного давления (крик, плач, напряжение) и уменьшение объема водянки во время сна или других периодов релаксации.
Установлено, что при некоторых заболеваниях частота паховых грыж увеличивается также как и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так более высокая, чем в общей популяции, частота грыж отмечается у детей с кистофиброзом легких, у больных с нарушением развития соединительной ткани ( синдром Элерса-Данлоса), у детей с врожденным вывихом бедра и у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, у недоношенных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у больных с миеломенингоцеле, которым произведено вентрикулоперитонеаль-ное шунтирование (отведение жидкости из желудочков головного мозга в брюшную полость).
Клинические проявления. Косая грыжа. Основной признак косой паховой грыжи- выпячивание в паховой области, распространяющееся до дна мошонки и более отчетливо заметное при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех, натуживание). Грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении, или может быть осторожно вправлена рукой, путем деликатного надавливания, как бы заправляя содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Иногда вправлению помогает осторожная тракция (подтягивание) за яичко. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает внезапное появление её с симптомами ущемления. Однако во многих случаях при тщательном сборе анамнеза оказывается, что у ребенка все же ранее отмечалась некоторая припухлость в паховой области, либо определялась водянка оболочек яичка.
При первичном осмотре хирург не всегда может отчетливо определить грыжу, даже если осматривает ребенка стоя, с напряжением передней брюшной стенки, при кашле или во время плача. В этих случаях четкий анамнез в сочетании с наличием пальпируемого утолщенного тяжа, пересекающего лонный бугорок (симптом шелковой перчатки), усиленный кашлевой толчек и расширенное паховое кольцо, пропускающее мизинец косвенно свидетельствуют о существовании грыжи и служат показанием к операции. Если диагноз известен, а операция откладывается, важно постоянно контролировать содержимое грыжи и при беспокойстве ребенка в первую очередь исключать признаки ущемления грыжевого содержимого. При любых сомнениях целесообразно показать ребенка хирургу.
Осложнения грыж и грыжесечения. Ущемление и странгуляция. Ущемленная грыжа развивается в том случае когда содержимое грыжевого мешка (обычно у мальчиков – кишечник, и девочек – яичник, фалопьева труба, кишечник) не вправляются в брюшную полость. Ущемление намного чаще (70%) возникает у маленьких детей в возрасте до 1 года. К 8 годам жизни и, в более старшем возрасте, вероятность ущемления становится очень низкой. Картина ущемления включает в себя резкое беспокойство, сильные схваткообразные боли в животе, иногда рвоту, сначала без примеси желчи.
Затем рвота становится более интенсивной, и в рвотных массах появляется примесь не только желчи (желто-зеленой окраски), но при большой давности ущемления даже кишечного содержимого, что свидетельствует о странгуляции (сдавления кишки с нарушением кровообращения). При осмотре на стороне поражения в паховой области определяется довольно плотное образование, которое может располагаться только в паховой области или распространяется на мошонку. Обычно ребенку ранее ставился диагноз грыжи, или родители не обращались к врачу, но сами отмечали периодическое появление припухлости в паховой области. В редких случаях ущемление бывает первым проявлением грыжи.
Ущемление развивается в результате постепенно возникающего отека органов, находящихся в замкнутом пространстве пахового канала, что приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока, и сдавления. В конечном счете, органы перестают кровоснабжаться и наступает гангрена и некроз содержимого грыжи. При развитии указанных циркуляторных нарушений грыжевое выпячивание становится более плотным и болезненным может появиться гиперемия (краснота), отек кожи над грыжевым выпячиванием, ухудшается общее состояние ребенка. При наличии всех выше перечисленных изменений применяется термин «странгуляция». Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.
Ущемление грыжи без признаков странгуляции может быть устранено в условиях больницы неоперативным путем в 80% случаев на ранних сроках ущемления.
Особенности техники операции. Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения является отделение элементов канатика от грыжевого мешка. Учитывая то, что эти элементы у детей имеют малые размеры, многие хирурги используют во время операции бинокулярные лупы с Х2 или Х3 кратным увеличением.
Большую осторожность и деликатность необходимо проявить, чтобы не повредить во время выделения семявыносящий проток, его артерию или семенные сосуды.
Повреждение семенного канатика. Повреждение семенных сосудов может возникнуть в результате недостаточно осторожного их выделения или нечаянного их прошивания при наложении швов у детей с длительно существующей грыжей и рубцовыми изменениями тканей при грыжах огромного размера. Данное осложнение возникает чаще всего у младенцев и недоношенных детей в связи с малым калибром сосудов. Увеличивается риск осложнений при выделении сосудов от отечного, рвущегося грыжевого мешка при операции осуществляемой в связи с ущемлением.
Осложнения грыжесечения при плановых операциях вне ущемления довольно редки (не более 1%), однако число проблем в послеоперационном периоде значительно увеличивается при лечении осложненных и ущемленных грыж в экстренном порядке. Операцию лучше выполнять руками опытного хирурга, не дожидаясь ущемления и странгуляции содержимого грыжевого мешка.Сегодня мы имеем возможность проведения данных плановых операций лапароскопическим доступом, используя самое современное эндоскопическое оборудование, лечение выполняется по страховому полису, в системе ОМС. Для этого нужно только записаться на консультацию. В нашем детском отделении урологии-андрологии минимальная очередь не более 1-2 недели. Для этого нужно записаться на консультацию детского уролога по тел. 499- 110-40-67 или 499-367-64-64
Ю.Э.Рудин
rudin761@yandex.ru
Источник
Водянка яичка или гидроцеле — состояние, характеризующееся скоплением жидкости в оболочках органа. Чаще всего патология встречается у младенцев, является врожденной особенностью и самостоятельно проходит к достижению возраста одного года. Более позднее развитие водянки обычно связано с приобретенным заболеванием.
Основные симптомы гидроцеле — увеличение мошонки, дискомфорт в области паха, затруднение во время мочеиспускания. Появление описанной клинической картины требует обращения к детскому урологу. Запущенное течение водянки приводит к возникновению осложнений: инфицированию, разрыву оболочек, бесплодию в будущем.
Водянка яичка характерна для периода новорожденности. К развитию патологии предрасположены до 90% младенцев мужского пола. Увеличение одной или обеих половин мошонки наблюдается у 7-12% новорожденных.
В норме по достижению полуторагодовалого возраста исчезают анатомические предпосылки к развитию заболевания. Именно поэтому у 95% малышей, имеющих жидкость в оболочках яичка, отмечается самопроизвольное выздоровление. У 5% детей старше двухлетнего возраста сохраняется клиническая картина гидроцеле.
Среди мальчиков старшего детского и подросткового возраста водянка яичка — редкая патология. Она встречается у 0,5-2% населения. Обычно позднее появление признаков заболевания связано с другим состоянием — травмой или инфекцией.
Выделяют врожденный и приобретенный вариант гидроцеле. В первом случае заболевание связано с анатомическими особенностями передней брюшной стенки новорожденного мальчика. Приобретенная водянка яичка возникает в любом возрасте после периода младенчества.
В зависимости от обширности патологического процесса специалисты классифицируют водянку на два типа:
- Двухсторонняя водянка, при которой поражаются обе половины мошонки.
- Односторонняя водянка правого или левого яичка.
Существует классификация, основывающаяся на механизме развития заболевания. Первичное гидроцеле возникает без сопутствующей патологии, оно связано с особенностями строения организма. Вторичная водянка яичка — результат травмы, инфекции или другого заболевания и состояния.
Также ученые выделяют осложненное и неосложненное гидроцеле. В первом случае на фоне водянки возникают сопутствующие патологии — грыжи, инфекции, разрывы оболочек. При неосложненном течении заболевание протекает без описанных особенностей.
В зависимости от механизма образования и анатомического строения мошонки заболевание классифицируют на два варианта:
- Сообщающееся гидроцеле, при котором мошонка имеет связь со свободной брюшной полостью.
- Изолированная водянка яичка, при которой оболочки органа не сообщаются с брюшной полостью.
Наиболее часто причиной водянки является анатомическая особенность формирования мошонки. Она представляет собой семь оболочек яичка, самая внутренняя из них состоит из ткани, аналогичной брюшине.
Во время внутриутробной жизни яички мальчика находятся в брюшной полости. К концу периода беременности они перемещаются в мошонку. За собой яички тянут внутреннюю оболочку — брюшину.
К моменту рождения у большинства мальчиков между мошонкой и полостью живота имеется канал. За счет этого жидкость может циркулировать в обоих направлениях. В норме через некоторое время после появления на свет наблюдается заращение сообщения между мошонкой и полостью живота.
Если не происходит заращения канала, жидкость продолжает циркулировать в мошонку. Описанный процесс лежит в основе патогенеза сообщающейся водянки яичка.
]Намного реже наблюдается изолированная водянка. Причина ее развития — аномальное заращение внутренней оболочки яичка. В норме она полностью превращается в соединительную ткань, не способную к продуцированию жидкости.
Иногда заращение происходит неправильно, в результате чего просвет между мошонкой и полостью живота исчезает. Но внутренняя оболочка яичка может продуцировать жидкость как ее предшественница — брюшина. Вода не может оттечь в полость живота, поэтому она накапливается в мошонке.
Факторами риска для развития врожденного варианта заболевания являются различные патологии беременности. Повышенный шанс наличия гидроцеле после рождения имеют недоношенные и маловесные дети. Также водянка яичка чаще встречается у младенцев, чьи матери перенесли инфекционное заболевание во время периода вынашивания.
У детей старшего возраста и подростков водянка яичка — последствие какого-либо заболевания. Чаще всего она возникает на фоне инфекционных процессов в мужских половых органах. Причиной гидроцеле являются орхиты, везикулиты и другие патологии.
Современные подходы в лечении водянки яичка:
Отдельной причиной гидроцеле врачи выделяют инфекционные заболевания прямой кишки. При поражении клетчатки малого таза возникает симптоматическая водянка яичка, связанная с накоплением экссудата.
Также в старшем возрасте водянка яичка может быть связана с травмой. Из-за нарушения целостности оболочек жидкость переходит из брюшной полости в мошонку. Иногда внешние признаки гидроцеле — результат скопления крови.
Крайне редко симптомы водянки связаны с нарушением строения лимфатических сосудов. В норме наблюдается постоянный отток жидкости в паховые узлы. Обычно клиническая картина заболевания появляется уже в младенческом возрасте, но она может возникнуть в 3-4 года.
Очень редкая причина гидроцеле у ребенка — сердечно-сосудистые заболевания. У детей водянка может возникнуть на фоне врожденного порока сердца. Нарушение работы правого желудочка приводит к отекам в брюшной и грудной полости, в конечностях, а также к застою жидкости в мошонке.
Обычно клиника врожденного порока сердца появляется сразу после рождения или в раннем детском возрасте. Однако легкие варианты патологии могут вызывать водянку яичка в 9-10 лет и позднее.
Еще одним редким этиологическим фактором водянки яичка у детей являются различные новообразования в области малого таза. Опухоли могут нарушать обмен жидкости в мошонке и брюшной полости.
Хирургические вмешательства в области малого таза повышают риск развития заболевания. Водянка встречается после перенесения операции по поводу паховой грыжи и варикоцеле. Также заболевание может возникнуть на фоне постоянных интенсивных физических нагрузок.
Основной симптом заболевания — увеличение мошонки. Возможно одностороннее и двухстороннее поражение оболочек яичка. В начальных стадиях наблюдается небольшое расширение. В запущенных случаях оболочки яичка могут накапливать до нескольких литров воды и выглядеть как футбольный мяч.
При сообщающейся водянке размеры органа варьируют в течение суток. После сна жидкость оттекает в полость живота, поэтому она уменьшается. К вечеру наблюдается обратный эффект — вода затекает в оболочки яичка, поэтому они максимально увеличиваются.
Увеличению мошонки способствует повышение внутрибрюшного давления. У маленьких детей оно вызывается плачем, запорами, коликами. У более взрослых мальчиков и подростков увеличение мошонки возникает на фоне физических нагрузок, подъема тяжестей, при сильном кашле и натуживании в процессе дефекации.
Внимание! Изолированный вариант гидроцеле не сопровождается изменением размеров оболочек яичка в течение дня. Мошонка постепенно растет на протяжении нескольких месяцев.
Дети младшего возраста не могут объяснить свои ощущения. При водянке появляется дискомфорт в области паха. Клинически ребенок становится беспокойным, нервным, он начинает плакать без повода.
Более взрослые дети в состоянии описать свои ощущения. На начальных стадиях они жалуются на дискомфорт в области яичек. С течением времени возникает тупая или тянущая боль в паху. Также дети могут сообщить родителям о неудобствах при ходьбе и беге.
При сильном скоплении жидкости наблюдается затруднение при опорожнении мочевого пузыря. Описанный симптом связан со сдавлением уретры, проходящей около увеличенных оболочек яичка.
Дети старше 7-8 лет могут пожаловаться на изменение структуры мошонки. Она становится плотной, мальчик не в состоянии прощупать яичко. Иногда ребенок слышит плеск воды в мошонке.
Жидкость внутри мошонки — идеальная среда для питания бактериальной флоры. Именно поэтому гидроцеле считается фактором риска воспалительных заболеваний. Чаще всего инфекции связаны с миграцией возбудителя через кровь из отдаленных органов — кариозных зубов, миндалин, кишечника.
Инфекция сопровождается общими симптомами интоксикации. Ребенок предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, тошноту и головокружение. Наблюдается подъем температуры тела до 38 или выше градусов.
Также инфекционный процесс сопровождается внешними симптомами. Мошонка краснеет и отекает, становится болезненной при пальпации. В тяжелых случаях возникает пиоцеле — скопление гноя в оболочках органа.
Запущенные варианты гидроцеле могут вызвать разрыв оболочек. Клинически осложнение сопровождается острой болью и кровотечением. При отсутствии грамотной медицинской помощи у ребенка может возникнуть гиповолемический шок. Его симптомы — учащение пульса, падение артериального давления, потеря сознания.
Длительное течение гидроцеле у детей может стать причиной бесплодия в будущем. В яичках находятся специальные клетки, вырабатывающие сперматозоиды. Длительное сдавление может привести к их гибели и нарушению репродуктивной функции.
Перенесенная инфекция оболочек яичек повышает шансы на бесплодие в зрелом возрасте. Воспалительный процесс способствует гибели клеток, вырабатывающих сперматозоиды и замещению их соединительной тканью.
Диагностикой заболевания занимается детский уролог. На первой консультации специалист опрашивает родителей и ребенка, собирает жизненный анамнез. Также он узнает о течении беременности матери. После опроса врач приступает к осмотру пациента.
Специалист проводит физикальный осмотр ребенка в положении лежа на спине. Он осматривает область мошонки, пальпирует ее. Затем переводит ребенка в вертикальное положение. Такие меры позволяют произвести дифференциальную диагностику между сообщающейся и изолированной водянкой яичка.
После описанной процедуры врач проводит диафаноскопию — процедуру просвечивания мошонки с помощью фонаря. При неосложненной водянке яичка оболочки имеют равномерный цвет. Если же увеличение мошонки вызвано иной патологией — во время диафаноскопии орган просвечивается неравномерно.
Для уточнения диагноза пациенту показано ультразвуковое сканирование области паха. Современная аппаратура позволяет подтвердить или опровергнуть наличие сообщения с брюшной полостью, подсчитать количество жидкости. Ультразвуковая диагностика необходима для дифференциальной диагностики с опухолями и другими патологическими процессами в мошонке.
При наличии сомнений в диагнозе показана биопсия мошонки. Она позволяет изучить клеточную структуру выделенного участка, обнаружить доброкачественные или злокачественные процессы.
Для исключения инфекционного процесса ребенок направляется на общий анализ крови. Лаборант дает заключение о количестве лейкоцитов и их процентном соотношении. Также при наличии воспаления наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов.
Лечение без операции возможно до достижения ребенком двухлетнего возраста при наличии врожденной водянки. Такой тип гидроцеле часто заканчивается самовыздоровлением. В иных случаях предпочтительна плановая хирургия.
При общем тяжелом состоянии или несообщающейся водянке врачи прибегают к пунктированию мошонки. Суть операции — введение полой иглы и вытягивание жидкости из оболочек. Обычно пункция мошонки дает временный эффект, через некоторое время наблюдается рецидив заболевания.
Современным и малоинвазивным методом лечения гидроцеле является склерозирование. Оно эффективно при изолированной водянке яичка. После пункции в мошонку вводятся специальные препараты, способствующие образованию соединительной ткани, не продуцирующей жидкость.
При обоих вариантах гидроцеле показана пластическая реконструктивная процедура. Она может выполняться через большой разрез на брюшной полости или мошонке. Однако сейчас распространены малоинвазивные лапароскопические методы.
Во время хирургического вмешательства врачи отсасывают скопившуюся жидкость, вводят антибактериальные препараты, проводят реконструкцию или удаление внутренней оболочки. Такие операции имеют самую высокую эффективность.
Для достижения стойкого эффекта ребенок должен соблюдать все правила послеоперационного периода. Ему запрещается носить тесную одежду и выполнять физические нагрузки в первые дни после хирургического вмешательства. Для профилактики и лечения инфекционных процессов показано употребление антибиотиков и противовоспалительных препаратов.
В течение двух суток после хирургии запрещается мочить мошонку. Для снятия неприятных ощущений врачи назначают обезболивающие препараты. Также в первые дни после хирургического вмешательства обязательна обработка швов. Перечисленные меры помогают снизить риск послеоперационных осложнений.
После достижения двухлетнего возраста врожденная водянка яичка требует хирургического вмешательства. Также операция необходима для лечения приобретенного варианта патологии.
На современном этапе развития медицины водянка яичка хорошо поддается лечению. Около 98% всех операций протекают без осложнений. При грамотном выполнении хирургического вмешательства болезнь не рецидивирует.
В редких случаях после операции наблюдается инфицирование хирургической раны. Для лечения воспалительного процесса используются мощные антибактериальные средства. Также показано промывание шва растворами антисептиков. Иногда врачи прибегают к дренированию полости мошонки.
Еще одно возможное осложнение хирургического вмешательства — высокое стояние яичка. Механизм его развития связан с несоблюдением техники операции и неправильным положением органа в полости мошонки. При наличии описанного осложнения показано повторное реконструктивное хирургическое вмешательство.
Источник
