Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек

Задачи по Топографической Анатомии к Коллоквиуму № 2

По теме «Нижняя конечность»

Задача 1

У больного варикозное расширение поверхностных вен бедра и внутренней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга – перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его впадения в глубокую вену.Какую вену будут лигировать? В какую вену она впадает?Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие ткани будут рассечены?

Перевязывают на уровне устьевого клапана v. saphena magna (так как много мелких вен), впадающую в v. femoralis.

Разрез начинают на 2 см выше проекции середины паховой связки, далее по проекции сосудов от середины паховой связки к tuberculum adductorium медиального надмыщелка бедра до нижнего края hiatus saphenus. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок широкой фасции (lamina cribrosa на уровне hiatus saphenus).

Задача 2

У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей. Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей сообщается через над- и подгрушевидное пространство с малым тазом; через малое седалищное отверстие – седалищно-анальной ямкой; по ходу n. ischiadicus – с клетчаткой задней поверхности бедра; под сухожилием большой ягодичной мышцы – с наружной областью бедра.

Задача 3

К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной области патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратиться к врачу-гинекологу. Обоснуйте действия врача.

Кожная ветвь n. obturatorius, лежащего в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой ямке, доходит по внутренней поверхности бедра до надколенника. Сдавление этого нерва может быть вызвано патологическими процессами в малом тазу (киста, опухоль и т.д.).

Задача 4

Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седалищному нерву в верхней трети бедра. Какие слои необходимо рассечь?

. В средней трети линии, проведенной от ½ расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, затем вскрывают параневральную фасциальную щель.

Задача 5

Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение. Какие сосуды повреждены?

Поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.

Задача 6

Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре. Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои будут пройдены пункционной иглой?

Иглу вводят в точку, расположенную посередине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, клетчаточная щель вокруг нерва.

Задача 7

При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела.

Какие слои последовательно должны быть разъединены?

Где необходимо сделать контрапертуру?

Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, большая ягодичная мышца. Контрапертура у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра, либо на задней поверхности большого вертела (ближе к крестцу).

Задача 8

Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы передней области бедра.

Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных инъекций.

В верхненаружном квадранте нет сосудисто-нервных пучков. В верхнем внутреннем квадранте – верхняя ягодичная артерия и нерв; нижний внутренний и наружный квадранты – нижняя ягодичная артерия и нерв, половой сосудисто-нервный пучок, n. ischiadicus.

Задача 9

Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от шейки грыжевого мешка, что вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В послеоперационном периоде отмечался отек всей конечности.

Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отек?

Повреждение v. femoralis (или v. sаphena magna в месте впадения в v. femoralis). Нарушение венозного оттока.

Задача 10

Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра. По какой проекционной линии будет проведен разрез кожи? Как эта линия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга?

. По линии Кена: от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, футляр портняжной мышцы (мышцу отвести), septum intermusculare vastoadductoria, защитить n. saphenus, a. genus descendens.

Задача 11

Больной жалуется на боли в левой нижней конечности, возникающие после прохождения 50 м (симптом «перемежающаяся хромота»). При обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали.

По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже облитерации?

R. descendens a. circumflexae femoris latеralis из а. profunda femoris, суставная сеть, через нее – ретроградно в а. supеrior lateralis еt medialis genus и затем в a. рoplitea.

Задача 12

У пострадавшего в автомобильной катастрофе – оскольчатый перелом бедренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая гематома.

Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гематомы.

Повреждены отходящие от а. profunda femoris аа. рerforantes, адвентиция которых сращена с краями сухожилия приводящей мышцы, поэтому стенки артерий не спадаются, что является причиной очень опасных кровотечений.

Задача 13

У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной?

По ходу медиальной окружающей бедро артерии.

Задача 14

У больного ревматизмом произошел отрыв участка тромба, сформировавшегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны.

Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности без оперативного вмешательства?

Возможно в случае развития коллатералей вокруг тазобедренного сустава: сверху – ветви aa.iliaca externa et interna, снизу – ветви aa. circumflexa femoris lateralis et medialis.

Задача 15

Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней трети бедра был поврежден n.saphenus.

Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть данное осложнение.

На этапе рассечения кожи, так как в нижней трети бедра в подкожную клетчатку он уже вышел из канала приводящих мышц через переднее отверстие

Задача 16

Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхождения от нее верхних суставных ветвей.

Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы?

Возможно анастомозирование а. descendens genus, выходящей через переднее отверстие приводящего канала, ramus. descendens a. circumflexae femoris latеralis (из а. profunda femoris) с коленной артериальной сетью

Задача 17

При выполнении оперативного доступа к подколенной артерии вертикальным разрезом по середине подколенной ямки хирург обнаружил большеберцовый нерв.

Можно ли использовать этот нерв для поиска подколенной артерии? Дайте топографо-анатомическое обоснование дальнейшим действиям хирурга.

Медиальнее и глубже лежит вена, под ней артерия («НЕВА»).

Задача 18

К хирургу обратился больной с жалобами на, расстройство чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. На границе средней и нижней трети наружной поверхности голени имеется грубый рубец – след бывшего ранения. Рубец расположен в поперечном направлении, длина рубца 5 см.

Можно ли связать жалобы больного с бывшим ранением? Какое образование могло быть повреждено, в каком слое оно расположено?

Да. N. fibularis superficialis – в нижней трети прободает septum intermusculare anterius cruris и далее идет поверхностно в подкожной клетчатке

Задача 19

У больного гнойным гонитом появился затек гноя в фасциальный футляр подколенной мышцы.

Обоснуйте топографо-анатомически причину данного осложнения. Предположите пути дальнейшего распространения гноя.

Полость коленного сустава через recessus posterior lateralis коленного сустава сообщается с bursa m. рoplitei. Затек гноя может уйти в голено-подколенный канал и на переднюю поверхность голени по ходу a. et v. tibialis anteriorеs.

Задача 20

В травматологическое отделение доставлен пострадавший с рваной раной в области подколенной ямки, на бедро наложен кровоостанавливающий жгут. При обследовании было выявлено нарушение кожной чувствительности на задней поверхности голени. В операционной после ослабления жгута из раны началось сильное кровотечение.

Предположите, какие анатомические образования были повреждены. Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны?

. A.,v. poplitei, поверхностные ветви n.tibialis. Иcсечение краев раны в пределах здоровых тканей, наложение сосудистого шва на а. рoplitea, послойное наложение швов на рану. Первичный шов нерва в ране накладывается, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Задача 21

В гнойное отделение поступил больной с флегмоной задней области бедра. При оперативном вмешательстве обнаружены затеки гноя под большую ягодичную мышцу и в ложе приводящих мышц бедра.Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

. Под большую ягодичную мышцу – по ходу седалищного нерва, к приводящим мышцам бедра – по ходу а. с urcumflexa femoris medialis (r. descendens).

Задача 22

У больного поврежден общий малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки.Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложением швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв.

Доступ вдоль внутреннего края сухожилия m. biceps femoris. Периневральный шов без стыковки и натяжения краев. Между концами нерва должен оставаться промежуток не меньше 1-2 мм.

Задача 23

У больного предварительный диагноз: «облитерирующий эндартериит нижних конечностей». Необходимо проверить пульсацию на передней и задней большеберцовых артериях.

Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое обоснование.

На передней – на а. dorsalis pedis: на уровне первого плюсневого промежутка (ладьевидной кости), латерально от сухожилия m. extensor hallucis longus; на задней – на 2 см кзади от медиальной лодыжки.

Задача 24

Оперативный доступ к подколенной артерии можно осуществить по линии проекции основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки или через жоберову ямку.

Какие слои рассекаются при этих доступах? Дайте сравнительную оценку доступам.

. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция. Следует отвести большеберцовый нерв и подколенную вену

Источник

Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.

2. Внутренние грыжи.

Наружные грыжи:

а) паховые (прямые, косые),

б) бедренные,

в) пупочные,

г) белой линии,

д) послеоперационные,

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),

в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),

г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),

д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника,

б) кишечника,

в) желудка,

г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

а) полное,

б) неполное (пристеночное ущемление – грыжа Рихтера – Литтре),

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное,

б) ретроградное,

в) мнимое (ложное),

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:

а) эластическое,

б) каловое,

в) смешанное.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.

Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.

При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.

Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.

Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

– отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

– оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

– переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

– введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

– опорожнение мочевого пузыря;

– теплая очистительная клизма;

– обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

– приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота – вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

– восстановление нормальной окраски и тонуса;

– блеск и гладкость серозной оболочки;

– отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

– сохранение пульсации сосудов брыжейки;

– наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:

а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,

б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,

в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,

г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,

е) доплеро- и миография,

ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”.

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.

2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.

5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:

1 – 2 день – через рот ничего;

3 день – стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);

4-5 день – стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);

6 – 7 день – стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день – стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.