Вентральная грыжа с рождения
Вентральная грыжа относится к числу осложнений после операций на органах брюшной полости. Это патологическое состояние представляет собой смещение внутрибрюшных органных структур под кожу в зоне послеоперационного дефекта плохо сформированного рубца. Наиболее часто наполнением грыжи является сальник или петли тонкого кишечника. Согласно статистике последних лет, заболевание возникает у каждого пятого прооперированного пациента в течение двух лет после хирургического вмешательства.
ВЕНТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА – ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Вентральная грыжа со временем достигает больших размеров. Она провоцирует нарушение функциональности кишечных отделов пищеварительного тракта и внешне проявляется косметическим дефектом в области передней брюшной стенки. Без хирургической коррекции практически у трети пациентов грыжа приводит к защемлению внутренних органных структур и развитию перитонита, который может стать причиной смерти больного. Консервативная терапия при вентральных грыжах неэффективна. Единственный путь устранения патологического образования – это оперативное выправление.
ПРИЧИНЫ
В норме после операции на органах брюшной полости в месте операционного доступа формируется рубец из фиброзной ткани. На участке рубца могут возникать щели, которые быстро становятся своеобразными воротами для выхода под кожу внутренних органов. Это и есть вентральная грыжа. К основным причинам возникновения послеоперационной грыжи специалисты относят:
- гнойное воспаление в области послеоперационной раны или рубца;
- наследственную предрасположенность и генетически обусловленные заболевания соединительной ткани;
- избыток жировых отложений в области передней брюшной стенки;
- хроническую недостаточность почек и сердечно-сосудистой системы;
- сахарный диабет;
- пренебрежение ношением специального бандажа в период реабилитации после оперативного вмешательства;
- повышенные физические нагрузки после выписки из хирургического стационара, подъем тяжестей, интенсивные спортивные тренировки;
- нарушение рекомендованной врачами диеты, что приводит к появлению сильных запоров и метеоризма;
- врачебные ошибки (слишком тугое или слабое наложение послеоперационных швов, занесение инфекции в рану, использование некачественного шовного материала).
ВЕНТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА – РЕЗУЛЬТАТ СЛАБОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО РУБЦА
В большинстве клинических случаев вентральные грыжи диагностируются в первые месяцы после перенесенной операции. Они быстро увеличиваются в размерах и существенно ухудшают работу органов брюшной полости.
СИМПТОМЫ
При вентральной грыже пациенты отмечают появление в первые недели после операции небольшое выпячивание в области послеоперационного рубца, которое практически никогда не сопровождается болевыми ощущениями и самостоятельно вправляется в брюшную полость при принятии человеком горизонтального положения тела. Грыжа наиболее часто возникает после физического напряжения или натуживания живота, а также во время сильного кашля.
Вентральные грыжи бывают неосложненными и осложненными или ущемленными. При первом варианте развития заболевания у пациента отмечаются следующие симптомы:
- появление безболезненного образования в области рубца, которое имеет округлую форму и мягкую консистенцию;
- выпячивание возникает при натуживании, переносе тяжестей, акте дефекации;
- быстрое увеличение грыжи в размерах;
- ощущение урчания кишечника в области патологического образования;
- с увеличением грыжи в размерах в зоне ее появления возникает дискомфорт и болезненные ощущения слабой интенсивности;
- нарушение процесса испражнения с запорами или, наоборот, поносами.
К основным клиническим проявлениям осложненной вентральной грыжи относят:
- резкое ухудшение общего состояния с нарастанием симптомов интоксикации, повышением температуры тела и снижением работоспособности;
- возникновение сильной тошноты и рвоты, которая не приносит человеку облегчения состояния;
- выраженный метеоризм и задержка стула;
- ущемленная грыжа не вправляется в горизонтальном положении и сопровождается интенсивными болями, которые усиливаются при физических нагрузках.
Осложненная вентральная грыжа передней брюшной стенки опасна своими осложнениями. Поэтому при появлении симптомов заболевания не стоит предпринимать попытки самостоятельного исправления дефекта, нужно немедленно обращаться к медикам за квалифицированной помощью.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
При прогрессировании патологического состояния и отсутствии его лечения у человека развиваются последствия в виде острого перитонита с ущемлением внутренних органов. Такое осложнение вызывает сильную интоксикацию организма и опасно гибелью больного в течении 72 часов после возникновения первых симптомов.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Врач диагностирует выпячивание, опираясь на данные анамнеза, а также путем мануального обследования передней брюшной стенки.
Для подтверждения диагноза специалист может назначить больному проведение ультразвукового обследования или рентгенографии с введением контраста в кишку. Реже при затруднениях в диагностике может использоваться метод КТ или МРТ.
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Единственный эффективный способ устранения грыжевого дефекта – хирургическая коррекция. Главной целью такой операции является пластика передней брюшной стенки, которая предупреждает подкожное смещение сальника или кишечника.
При неосложненных вентральных грыжах оперативные вмешательства проводятся в плановом порядке и ведут к полному выздоровлению пациента. Ургентное исправление осложненного выпячивания часто сопровождается нагноением, формированием спаек и имеет высокий риск образование послеоперационных спаек.
При послеоперационной грыже хирурги выполняют следующие типы коррекционных операций:
- Пластика передней брюшной стенки собственными тканями с ушиванием дефектного участка рубца. Такой вид хирургического вмешательства проводят при наличии дефекта размером до 5 см. Операция выполняется под местным наркозом или с применением общей анестезии в зависимости от размера грыжи и объемов коррекции.
- Пластика с применением синтетических протезов (аллопластика). После такой операции смещение внутренних органов предупреждается с помощью сетчатого импланта, который внедряют под ткани передней брюшной стенки.
ЕДИНСТВЕННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ – ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Пластика собственными тканями в настоящее время применяется довольно редко, так как сопровождается послеоперационными осложнениями, рецидивами и долгим периодом восстановления. Большинство операций выполняются по методу аллопластики, который обеспечивает стойкий результат. При наличии у пациента строгих противопоказаний к хирургической коррекции или отказе от операции рекомендуют носить бандаж, который можно снимать только в ночное время.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Вентральная грыжа – это послеоперационный изъян мышц и сухожилий брюшной стенки. Он формируется в обрасти рубца, который остается после хирургического вмешательства. Этот тип выпячивания относится к посттравматичным.
Что касается статистических данных, то вентральная грыжа формируется у 11-19% пациентов, перенесших операцию. 50% больных обнаруживают выпячивание уже на первом году после вмешательства. У остальных 50% грыжа появляется в пятилетний отрезок времени после операции. Случается, что выпячивание появляется после хирургического вмешательства на предмет удаления грыжи. В этом случае речь идёт о рецидивирующей вентральной грыже. Риск её появления выше, если операция была незапланированной и проводилась в срочном порядке.
Функции передней стенки брюшины многообразны, она имеет несколько слоев. Выпячивание появляется в самом прочном, но не эластичном слое – в мышечно-сухожильном.
Вентральный тип выпячивания, как и иные грыжи имеет ворота, мешок и содержимое мешка. Чаще всего они формируются после оперативных вмешательств на предмет избавления от миомы матки, кисты яичника, кишечной непроходимости, язвы желудка, аппендицита, холецистита, пупочной грыжи и некоторых других.
Содержание:
- Причины возникновения вентральной грыжи
- Симптомы вентральной грыжи
- Диагностика вентральной грыжи
- Лечение вентральной грыжи
Причины возникновения вентральной грыжи
Факт наследственности. Системная дисплазия или нарушение развития соединительной ткани – это генетически детерминированная патология, способная привести к формированию грыжи. Если пациент, перенесший операцию, имеет врожденную слабость соединительной ткани, сухожилий и связок, то риск формирования вентрального выпячивания значительно возрастает. На то, что у больного имеется наследственная дисплазия, может косвенно указать тонкая кожа, на которой легко формируются растяжки, высокий рост, грыжи в других областях, повышенная подвижность суставов и астенический тип телосложения. Если у пациента имеется два или более признака, указывающих на дисплазию, то лечение грыжи будет эффективно лишь с наложением синтетического протеза.
Несоблюдение режима, предписанного пациенту после операции. Невыполнение врачебных рекомендаций ведет к формированию грыжи. Необходимо понимать, что послеоперационный шов – это не только внешний дефект. Заживление кожной раны не означает полное выздоровление и возможность приступать к полноценному физическому труду. Дольше всего будет сращиваться сухожильная пластина (апоневротическая часть раны), которая отвечает за целостность стенки брюшины. Если у пациентов молодого возраста этот срок занимает до 4 месяцев, то люди пожилого возраста могут дождаться заживления лишь спустя полгода и более. Если у человека имеются сопутствующие заболевания, то процесс полного рубцевания может затянуться до года. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации хирурга, и, при необходимости, носить бандаж.
Сбой процесса заживления послеоперационной раны. Случается, что даже в условиях строжайшей стерильности происходит инфицирование раны. В итоге запускается процесс нагноения, что оказывает влияние на сроки заживления и на формирование полноценного рубца. В итоге он становится не таким прочным, как должен был бы быть. Инфекция, попавшая в рану, не указывает на непременное формирование грыжи, но значительно повышает риски её образования. В некоторых случаях наблюдается индивидуальная непереносимость материала, используемого для наложения швов. В итоге происходит его отторжение и несросшиеся края расходятся.
Наличие сопутствующих болезней. Повысить риск формирования выпячивания способны любые заболевания, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления. Это и бронхиты, астма, запоры хронического характера. Кроме того, влияние оказывает лишний вес, аденома простаты и иные болезни. В итоге, края послеоперационной раны постоянно подвергаются натяжению. Нарушается их кровообращение, снабжение нервами – как результат, формируется неплотный рубец. Кроме того, на нормальное кровоснабжение могут повлиять: атеросклероз, гипертония, ишемия, сахарный диабет.
Причем риски повышаются даже при наличии одного из перечисленных заболеваний. Чтобы их снизить, следует попытаться избавиться от имеющихся проблем до начала операции. Ели заболевания носят хронический характер, то необходимо дождаться их стойкой ремиссии.
Опасен лишний вес в плане формирования грыжи. Если выпячивание оперировалось неоднократно, если оно имеет внушительные размеры, то следует снизить массу тела и лишь после этого выполнять хирургическое вмешательство.
Ошибка врача в плане выполнения техники ушивания. Эта причина является наименее распространенной. Тем не менее, иногда хирург выбирает неподходящую технику и способ ушивания раны, иногда слишком сильно, или слишком слабо стягивает её края. В итоге формируется дефект.
Симптомы вентральной грыжи
Выпячивание, образующееся в районе послеоперационной раны на передней стенке брюшины. Оно локализуется вдоль линии имеющегося рубца.
Если грыжа появилась недавно, то её можно вправить, болей на ранних этапах человек не испытывает.
Боли в районе выпячивания появляются по мере прогрессирования патологии. Они могут возникать в моменты подъема тяжестей, при натуживании и совершении резких движений.
Если грыжа не лечится, боль становится постоянной, её характер – схваткообразный.
Если грыжа формируется в надлобковой области, то возможны нарушения процесса мочеиспускания.
Гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела, нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, усиление газообразования), появление крови в испражнениях – эти симптомы появляются при ущемлении вентрального выпячивания или при развитии иных осложнений.
Диагностика вентральной грыжи
Трудностей в плане выявления патологии у диагностов не возникает. Как правило, бывает достаточно визуального осмотра пациента, чтобы увидеть вентральное выпячивание грыжи. Больного просят потужиться или покашлять, чтобы оценить истинный размер грыжи.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и форму выпячивания, а также наличие спаек.
Различные вариации рентгенологического обследования позволяют оценить функционирование ЖКТ, определить наличие спаек и отношение внутренних органов к возникшему выпячиванию.
Для уточнения важных для доктора параметров, пациента иногда направляют на МСКТ или на МРТ. В некоторых случаях проводят колоноскопию.
Лечение вентральной грыжи
Без хирургического вмешательства избавиться от выпячивания вентральной грыжи не удастся. Потребуется лечение и коррекция стенки брюшины с удалением образовавшегося мешка и последующей пластикой.
Натяжная пластика
Выпячивание ушивается с помощью нитей. Выполнить эту процедуру возможно лишь у молодых пациентов, размер грыжи которых невелик. Кроме того, важно отсутствие сопутствующих заболеваний. Дело в том, что такой метод вмешательства имеет высокий процент рецидивов, который доходит до 30%.
Из преимуществ натяжного метода:
простота выполнения с технической точки зрения;
невысокая цена на материалы и используемое оборудование.
Из недостатков натяжного метода:
риск рецидива до 30%;
нарушения функции дыхания из-за слишком сильного натяжения раны;
возникновение боли по причине сильного натяжения.
Герниопластика ненатяжная
То место, где было выпячивание закрывается с помощью синтетического протеза. Он изготавливается из полипропиленовой сетки и внедряется непосредственно под кожу или по фасцию.
Из преимуществ данной методики:
Низкий процент рецидивов.
Отсутствие болевого синдрома после операции или его незначительная выраженность.
Отсутствие дыхательных нарушений.
При дополнении ненатяжного метода абдоминопластикой появляется возможность пластического восстановления стенки брюшины даже при выпячивании гигантского размера.
Из минусов ненатяжного метода:
Высокая ценовая категория проводимой операции.
Повышение риска развития осложнений – серомы, гематомы, нагноения.
В теории – отторжение имплантируемой сетки, появление чувства присутствия инородного тела.
При возникновении спаек между сеткой и кишечником возможно развитие кишечной непроходимости. (Читайте также: Причины и симптомы кишечной непроходимости)
Герниопластика протезирурюшая с использованием лапароскопа
Этот способ оперативного вмешательства является наименее травматичным и наиболее современным. В брюшную полость также вводится сетчатый имплантант, однако для этого не требуется выполнения разрезов в области самой грыжи. В результате риск её нагноения отсутствует.
Из преимуществ данного метода:
Брюшная полость пациента практически не травмируется.
Боль отсутствует, либо она минимальна.
Крайне низкий процент рецидивов.
Отсутствие раневых осложнений.
Короткий восстановительный этап и скорая возможность вернуться к трудовой деятельности.
Из недостатков метода:
Стоимость операции крайне высока.
Процесс обучения хирургов трудоемкий и длительный.
Требуется оснащение медицинского учреждения дорогостоящим оборудованием, что не всегда возможно.
Выводы по лечению вентральной грыжи
Сделать выбор в пользу того или иного метода хирургического вмешательства возможно лишь с учетом рекомендаций лечащего доктора. Для этого необходимо прохождение комплексного обследования с получением полных данных о состоянии пациента.
Кроме того, выбор методики осуществляется с учетом наличия у пациента возможности переносить общий наркоз.
Что касается консервативной терапии, то она возможна лишь при наличии серьезных противопоказаний к проведению операции. В этом случае больному рекомендуют придерживаться диетической схемы питания, отказаться от физических нагрузок, заниматься профилактикой запоров и метеоризма, носить индивидуально подобранный бандаж.
Чтобы избежать риска рецидива или свести его к минимуму, больному потребуется неукоснительно выполнять все рекомендации доктора, придерживаться правильного питания, нормализовать вес и добиться регулярного опорожнения кишечника.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник
í(mA-Èé3×h%PIz^¤- ÷îbåüÐ
‘Uÿ)¨”/Òm£m`Wð°F
TR-Òa§vjâ5w7B½»æÝHéx±¶lwÇ{µ6ón¤j±¶âø¼w’
æÝ©:¿zw#Ì»*ÒQ,é2-ÌÞ-:¯ b¹¨¤Z¤-w;5CñÁ»+aÞ½o,àÜI[À»á¬`ù3/·
ø÷ÒônTÑÆ¢k*V×WïnYTÑÒVÄþñé3×hÉàÝH%éy¶~%ÅÌ»¡ÞóÞTiæÝB
¬Ãñ
ËHJªEÚx·S3§hÞÝõîFw#U¤ãÅÚ
²Í³Á:ïÕÚÌ»JªÅÚãæd-æݱ:¿zw#Ì»*ÒQ,é2ÌÞ-:¯ b¹¨¤Z¤w;5CqõwõîF¨wWÂì Ô¥¶w3á¬`ù3/·
dQºôÒðn§b(]4²ÕõÍ»Þ
TÑÒÔejôk´Dôn ô9X`
.>]K1ïnz÷Z2x7RE:^¤w6Ç{¶ÞTR-ÒVÀ»¡8óîF¨w7¼©”/ÖVmònÑáx¯ÖfÞTR-ÖV÷îô¾Ùj(¤v6½÷βû·q
TbÀåïßá^Aî°½ ©”/Ò÷
!ÀÑáx¯Ò÷
¤j6¼W85Cq{E#toªÙì^!´Åö&& ïÆËmfC²{
ôÒØ¡4ê½”Ü+a+ ©¢¥Mïý£Ãí^a£ïH%é)spù{Ü+¡{Þ+*ÒQVÁ½B´ð^!J¤
ïH%Õ”mx¯pjâîн©¶7!U¤ãÅÚ
²M{èp¼Wk³½ ©¤Z¬8>¿7
Ü+ÂMïÔ {4ª¡álÉÁÇ{^»IG%Õ2,Á(Ó,!~ï=~}Æ7e~àÛõÝ¥9ùýöìMØ^zqA¥9ùý
ôè¥vµJØf$ PJïg¯¨Ùéù Iß@AzKÒüþÂwüÞ¯Ì8à Òüþîvö
hÆ0ãJsòûkØñÛ¾¸1ãJCùí¥êä½Ì©°Í H@,’»¿”¿fP$ áSé{Èîo;Ç/Mø~Ä3²g2å¤÷÷³×{ÓaÆ æä÷Wã7|iaÆ æä/6îÓ;ͪ°Í H@,=^_1
(RÉð F$9ÙÞÔ§|7`ÆÙóéû HOînývÏÍ* Òü¢Äé.7ìmV æäîÃóýØfUØf$ L½@5Ý^(RÉðêMzÿ4Ùã.w|³û¢0ÎȮŤ÷B!ÙÝöìW²Í* Òü~û9¾
¨Jç@@Y(}ÜJïH°¿ãìGzÃéIw÷ùÖb+FØf$Lawî©ä»;Ho `wâ}â#ìî ì²Bôv÷]n5Áî H@ 4?bÑ}d}¼+3(Íe
‘¥sYÈ6WLXÂyT¾Á
V¸V2±+=@%åé3(ÝU4(P|Y,Å~B÷ñOJ 8Ágê-ÿ}ßvYëgõ ¾rÀ§Ñ-9}|Û&ë]Zßç¸-s|vùÞO2és÷ hKí¦nai?OsãÃÕ!ìëY5 BU°Ë@[Ö-OÿG bëRÉ>ÃjyËó¼$dæq]Æק?-©x4t©ÀO¬õ¹IËúfõ`âg@]®Ô’%1w|+¨ÐÌÉIKÈi¨gÅ®ë(w¨b]Ñ’ß,¥u²DÔÓKúÌåÎòI.KôIþ
2u>me ¡ÓLüóäK£ù¼älÎò2 9oeÊi~0Á4ÈaZIÅbjÊËX¶ã9§Ù’òIIF%V§p¡v¶¸eβxæLT,fW¦¤=ç>×ÃÊzÚpI´;K½ªTh
æ¬)ÓYòü¹Û=b%T¬KÐî,ùì-^¾Ý»Wþew=㯠w ¬m)î¡«º¸Ê`~ƪa«xÞWCûJéÕÞX«j8ðfÁPÒ[ù¸TÙ5càõ³ªf±Ps[õ¬xWJ$ðve¯,Kb2Á.ðƪSUÂ7+jÕ¢ÌgU¸P¯7ª¼Y0e>,õÅ´xc½¦ªáÀCgQæãúUWé7Sª¼Y0ae>+.
2T¼±âQÔ`5d:É¢¬ÇuÉua·%ª
»Y2eu`¨©ÈÓÔKèíj E(ÔfuP¤«±ÄÀ¿âÀ9ðf±PXÙÁQ¨®oþofæÀfÕÙ°P¡H»ÍRofB¹%tEY
ê1ìæb&a÷UnEYª* ôæ/8ôfz³
(A+Ìê (HW~7Å73sàÍb¡:¬(³£P]}ÞüÞÌÌ7Ò¢Ì
â5¼ù+¼j¨
TWeupª«+ð¿Zl’°ÅBTQVÆeÚ
%ôz¡XTÕAQXåoþoV±.+¡¢ÌBu¥SxóWdç¼Þ,j{²:8 ªh:ç%ô¬z±XzSÕQXväoþ*áY0jc²:0
ÔU¥ÝY2Ânfx`ùJQVÆ8%z3#áYµ%
YéêjhwHàÍÌ%XöQÙÁQ¨®ðeÙ%xf ¼`_¡!̵µåï·ïÒæµEMýw)ü.%}m¿0y»×åq±ýe¨·ëü[*ZÄ3hy¯Lïai·!h»Çõ5¬õéqÙ^÷e]Ê=lí78)¼Gm]]o¥ªÏæ% í9S6NÎ×ûKXZß·ªQ¼uùcEâ΢e«£5
É{_[ÂGÇÀ¼Íª5|à
*7õ+[Õø!ñ¾ [t_·aLõ[]!ãX,±ZÞ’úc^¾ÎVlåV×õÑÄRUó@]37±Cç¤*¡Û«g~¶dÖÛlÒî¡-
µ*6u6py?põÿ:ÊÔVÍ Ç©ëæx´_õm;µµe±q `ùN±!åé5ö¦»ÂlwÚv®³ö¿VÔç·”OÐ{_:K×Ä7dàËø¢
i½íô¬·-ïu4êü_i«£ÖþMûÞºÚöKÏ6yâÍêÛ”ªcû(÷_rõtMS£XC_>¶1ôQµTÍúhSLÕú{0µ.n
{ÃaÝNA5æA;/Ýú:ÊÇðÒ¯÷ªakP÷s^#ÃQ³mcMÄÒÔA|ÕTÁV!5U¡Á[vHú.;ÏÏúNuË×¼ÉÞÜl·*°¯
^öc·í+·ínu¹ô¥×vPèÖ¬MCTÛZy©á¢ÇzÆX÷ß°§~ÌØã£c×QíþüßÉqåA©nUx®ÂmlCCµì[s¦æc±- ×ï!íçµ{ªÎ(²Õ²DÞÿÚ~ÕL½±nߣÿÖ×Ô°ÂV¿^úqVwÙ¦Ôî(;«R³j ÷-ÎÓùÑàwúâx+zh4G©ÍÒ±Y5 ÛNsöò¾~ã©-ìøÝ}ë¢~ÿ«¦âÁº_mílDí¬¡½?Éð*BØú2ï×ç&Óq2׿ÄëB ;mñ6c¦«}õÄ~¹MÒXMCýûíOhÀ «pDE| V¦>oºJx1bíiûeÕF@à,%5v¯bAmÀ¦©”:ª~¼Ë9ËPWÏ#|aMy¿«bãP=;{?8ÜøÖçÈoÿ±a·n»ÝØ5’
õM# ãÕCq¿VÌIÛ¦`°8~áðqªVö[¢_3UGÝêç,;pøß ÑnZoa·©´t¸´Ä¿Dñ¯mYÂÎvRsÜ·uSøÎkDO±âëõD}õãz8øÖþ´LlgëRWä}Mºÿã/ÐÁV¼¦²[q=N«2ø`î;WUMO#7)J3Τ½¤E;í?v=^Ú_ÆÔ°ÚNÉÑïKJNáS¿
N²ãD^ŧAÜiwu8
âêsH?éûöAìØ:ÉHxCmÓm²bºí@¨+?úôè7o¼iH>Í;Èn²ÂÁU¤^÷»Åv (á%1Ù!Wö(àU!msÁ{ß-tÚ!òbÇüc}:·~Yx²é·ç+@yZªâÜÓPÑmÝÝîýã]å%6wxÿØr½Dq
±è÷O[1mgñÞH·¾¯.ôÇèú±Ò(NÆ=ø¡»¬¿”È7¸IÊåz(Åï;þGnÖGv
ä9+¯¿ÿÏ f[·ýe¦¢mYU9ïdã
Wn[ óxux;Ì8;ÙÚQñ&ñ¡~yÔê{úx£Ê¯èÿã@Åêtò³ØN1íoõH¡:ÀáèdzøÐÏùÏðs
aÇ8÷ýæMaÁ¨N;î°{ü&C3VÐû&Üö·ªÇõÚÃÒa/Ö½Xã±mÃFÆo%í8þöT}£¹í÷ö¿4wý/O¦
endstream
endobj
9 0 obj
4543
endobj
11 0 obj
>
stream
x½ZM4¹
¾Ï¯s ‘ír¡i¨9ä¶0CÈ-@ì%?Ö-«ª;eßnɲôèl÷ïÿzûç»{wå¯)Oþ}ð±¼ÿöëÛ÷þn+ÿýö··ûÏ@úÞçÙ~?yÿý·øþó׫[õ¿ÛÏßß¾~Þ~Ùô9ìüÓÕÝo^þøO¸]&ùs¹]àê2ýoþùÃÞÌ”Stè¼~¾]B¸ºÏò1]a¾¿gÜ÷íR¦NðU~_jóRdô¯nºõînõÚ¤{àϳûºÅ+¤Òî7í¡È¨;BÙn¬bÇx”ʪ@t¾Ìh@ù»ljµËmö
ª[ úìÃGÞèνÌh(ìì1Q~µwG¥¹¾9³ÆýÍgzÆö/»ù=¶UþE¥éÊ}pñAÂUù¨=ÓgPþ]èøOõêæâG½BYÿ^/iVpÕ¥K³ÔuBáÀûÚ[BoÀÓ_X5ÈX!4öÝ,S$ïo¸ÏÚ(C¶°Åëi¦h¿:ç¨.»$ÛCYxö|zºOÕ2|ÌõIæ`)§Ä:qU”êSW©0.9Íåìð¸«v
ÅÓÏm
à¶Û®äß$G”-±é²æHé®4çìÚDMíóô¶
ô¢
ÝåÚR(¤`î¡ÚàJÆn9W@x
ÁY^bî§_-ÄÃÑí2âFÐÒCÎs¥½6`)+ênÊ%æltǾËPjx Tä.¯ÃñCöÔËöæ5Ð$nÔx£>õûOáìZ;~ÛË9Ë¢«`’ÊÇ_¾n ÛÈU&wu4Åì%ÚÙVVø-$ô®SåÆð·Ê½b¡O C+vVÙ¤ò`R¸ß´qëQ3Ý~=Ák»¦ëM¾ |ÆBÑÚ/NÝwÝìeÇy
î-s]8ëÛÏa«ïQÉ͹=;UÑ5YMÔoÜMNA~B¶DØëÈîä6èµÔ1Öfãè 1Î.]¬S¿}áéz>dr “¹Îµ°qT@d
âok7ÓoPÀ¬Ñòb{+ÁZw7Ð
Hô&å;´^I½¤CÅ!b証^Íãê¹çfQìܹ³§PïjoÅiÜOz@CÃZºûf»¹Üìr5ø¾ª{áÏÔü¡N¶ü^µØnĶ£A`HÚiv2Í[íqo»ÎN2UêS]mDWà
jÌcÛ]wâÒÖ££µ*^;ö
Ö;!Å1BEØ,É6úZ=þÉq%?d äI+|Oè!÷éRìã{Wá((îLvÂÐ’*scµÒ Í#ðS64Â(Yk4)k ü-¹Ámøæ
“½Fª
ª-¦!ÁðtÜLËO»!ø¹Û vQÓ7 ³¸³dè±Ax+uWH7$¥h)0y©=5b2¹½+õ³âMÆùÚÒ!»ÿ:×_pC1ÏVR/GLlhlD¼’Îoúiúã弩ͲÀQõjðEÁÛÛ
1g¾ùÈø,tÈW¿SçxÒíHÛN
¼@A¯áè÷8&;dªG³¢O6¬©5ê*줺¨ÑP¯!Sc ö³o=(2yæ§ÊRI÷ì 5dÁÛ¢µRçK0ÃÉY21Òp4”É%ÈÃ2@ëFç,§ÅV3ÕƼyÈw£L1¡ËoÅYNCVüÈÂá*î±K`;ßO¡[§|PG³Ó´nxNú}ê!éÊçÒ¾«ß×ÔÆ:÷ls%ùè÷ÞÎ’ÅJ>µFÂ}d^9 àù*MýÊÕV× Û£ÔÐòÂ:b¢1oNQ óÑkùo6¥PɾèV ÄÒÄOeO’U8¹)¿@^¹à%:pD·o’
n&*á c’I6(BQu%ñjÝ~°Ø®»YôjNFH³r
f«X_s±ü)Ù!îpã’t#«Ç¸â?¥³ÔLÀÒÓ8R+cfÒÒXË·5ÚMéÚG¿¹I5Ñ
Ö)ÖaÇjxÃ&Ô´6³=1LØr±W3á¥wFÖ¬i5£ªd©èk
¨4Kæ23âBsGü0Ü#¬Õ~H)¸ ÚÑâ.]aÈ
ìøº
®ÂÝõ&D±Ô,Ïî`¼»X( yÔ+PNG)1%wÇPÆ
bFÍ°L#’ÿÂ¥ÁW6ûßæ^ë]åL(ØÂN²ib%îL)Èè4È(Ë`ytérv!屦¿_q·éñNÅ},Ò¬ub3]%B¸m;Õ&У@òM9u6Ñf Lmg¹R|ØPåmÖÝ}ÿê¢a
{3¦î’t÷À£57´Ã+͹u³%¾` v¤k n¡pbÅYÖZZ°ÓfY>ë¶øè$«7ÌVçS½±Ä)µp¥ó]c`0ÑÇ@`¢ÚX«¨;ÄFöpL,¥©³tÓïfL®ÈH1;¿W÷ØÛnOhÐÃ2àþã e-¦¯-ÔÈ%õy{ʸ0ÒÊs
hR¨9Ti¹¥«dØKûÑ2µù¹¯´À`f{tÓpöØÅ(Qí¨]2
gºÓ~1ªÄ¶{*Øà1÷=U¼¾é:cm_/»2åIö°ÒÖ¥gÉ`-
b±Äêìd´Ü[óZRÆ^Î&”¹ÔATY{wè$Öë0½ªõÐ÷jÖ~ÉcÊ%0öå,¹üL¼DãÜ£W$ÅsɦÖâxBìSÏÁ½ê¶T,fZs» ;UI|hÞ§ì#hÇ©Nç0d!/dYnÒ«w)·Ý`ÊSk8ª[$¹¡£åvë]ª`ÚRL+”»=ba°@L±n’WM+DhåÇG½ÅÜÓîEMÉüÓU²jSi|!AuÛêèI>wªÀèFò¿±|³SL÷ÿ+ÝáõÊ÷ÿå5ѳì¡XfíyÜ’={0vßXD¤r¡uÁË,f.s©Òù6=7[94¼Øñ1iMmnÏ6Áu8_’E0ÛZ!÷¶td b_¢Õ¦lVJYZúÃ}024±Ùäy¡Ä»eçz@-bH¼âæÊ!KBV9qf]·)îÊ[Âi»7ýù½ÝþíüTÄ6äÎÙ9Ëñ[ËÊ8ÝQÚ×øµÛÂ-¾cÂL¨Ù×óß½QÒN&fÁLÛ3äã¢%£Vôj_=ÛRZ9NJ@[#ÊÏ VÑç!>A ¢i¥ð¾a*”P¡î?éò73Ïaf}$ü¿Ë÷ÃûQmýmM³TþÌoÐûiOÄ`
Ç8ði®¿ÍrA@Ð
ÝgŨ2ÒÕý!
OBd2Ý~Ý%Äcd9NÇ&¿Pàûeà¸ØNàÔ¥ð£{1í¹}wJ#_âªÂC,sB»{7µH+@¦cêSí`¶µcvÇ·XR YvñéTÅàÇÂû ag3ä-ªM¾R9ܽ¾ÄƽpùV9VÞê¢òhɳ÷Oõ3ç
Ódú[oép÷^mó»7QÔMDÒ]ë)wÂòYty¨9ÆgÈKíÕÂH÷l¨ó±þòþoÆ´Å
endstream
endobj
12 0 obj
3116
endobj
14 0 obj
>
stream
xµZI,¹¾÷¯¨³¡ÊRH))!I¨¥ûàÛ@ß¼ÏÅß±iÉT.õf¯«*+BK¬_D¹ÙËÿ>þ{1ïq¸Á%y{K_ÿññ×?]þ#ßá¿_ÿõñøþHÉb$ûþûåÏ_öbýåû?&ç+Læi?ç«ÌݤÙÉÀìðï0ÛÉó50OyäM°qFò^ÁLÆ~a_ÖgúBmÇÙOø6ºÿö¯a²Öþ½Õ½ÿöýÏï_6ï8ü»}G’ Eäx6¯x9ÐêÉæ âlýdð_¹Î®§ác¿æåDïÈò{ëèæ)a ×÷LöNnm¸
KwåèR= ’û ¥Q¢øàÉóôÀùNNé±bijÃκ¹Ën0ûD·Äçs^uOðÅ«å
èñÂæXÊ*9XÚàX&¢/5bò×ÏCÛ$áÒúä¶û¢âP_³Õ¯»BOææÛݪÐ.®d5)wøã~o½qÄÃÑÞââðûDÅÿ{[ïqçÇäèdhJdr[²,2’²Ä >ælM@ÓvìhtfO
FúÀ^ö©Î.ÑÄ¿ôAg¬ë?Pê½æE¢0ÛPTFÇþÈ %@ɹðZ礱ð6òÑø
,”2l2’^%à p£Þü°ÈÓ¢
^8°Mñô¼ÝÙñ6,oíïg·îx~³Ø$Þ¹
²/ºGE:Nx+¡ã0UtE®ÈÙÉDçÅ6YJÓI é¨(meõLÐJëIÒ;ôÐ¥$gìxPÆ OÉGä£+ %d*NÚ8Îù]ÎD1ö·ùÄ[Éc8GÇÃѦ
k¶Æ(¦c:DÊTêWÛP=¥DÎöxË^¤Ãy@Ð:óÿqy£Ùæ
tÙWÎû ïù~ãûùÌGV(d;+b¤ôu
HJ¯FäÔ5FBHÆÓgW>#µ5ÉÐÉl Z¡!Z§¼ùs
~,
FHè+ár×2©OsMTÈV%Pî매Í(1b*;Ø}ù4Ü:yyÇVX%¬¶m$æ½Zó¹·Q4»ÿ¶ Ñò²í)XÖdôûñÅJ_¼.ÇÕ=B>Àbm>¬ÀÕaJ u|)Sã,M¢½c|?{ÅÐÊ*RúÓ%º7eE|s¾3rpé”
m)íMå7ÍVñO
èÌäexbÇ£yÉðÆEx`:0¤i?ËËíÁ
B¯ÄÕÛòÊá#Å_¶emÎl{I}÷qRÙäY7}gc’´¾C}o£.QS»ÀoÛóh,ÕbÃ@ZYb
I{Åj$èë[”§WKÐá ¼/Wëxv¶&bÂA%*a Êa-SBÕ:)ô eÀRÊ;CoÜ?5îq_g÷ïxôþ%Pu!PÁîái º#½>éÕLØÐɼ$ïle@Í&¿fE¨ìåCç¦.vªêâéæú¡L×!zÃ%£ÄÑ59zP¤ãøqÊÌÁƨÁ;@RGß++µÀ[gÌÎá`ª Á»’Òq¾G!B;ñ±ßÄÇGÁH3eYþ0¤ÛìV.Ðâu¤ AÝ×[mk¨×åÒÐc
¾×A-
^¸0t2QºÂ¡ ØÝÑOª6ÔzENKäAÍy¨Iòrÿe¹ìªF;¸@XGþnSÏßK1À!½ei7 ðüIKai*ð¥DMë^ÕQxç»®KþJ !KÊÚÊÆÝÅs:*
ÃSÿëQU¾ÈÃô¶qjðbRûú:®9õì.v±àÕz`û¨è{íNÒ,pÍ$÷±´6«1ÖMm©NÚ0ÈgEuí,o>ìre%-MQµø éÀÀv¸ä%utY3téáßU`tàA&a³spÜO³m¥¼·FÿÂá*gÑ
A2Ê*ÔYÛ-o¼¦ÏÙ$ñzÒ
êüp¦¯ó+.ik(ÜfTTqÁ9÷Uµ(SMaeB«º5Ú¡Uùz¥ï’Æ!ÑÚõK9n;Û®©=¥I”û:«¬5Á¨´y©
µ&«üR&öU§vËl¨í·Íaî¦XÙ¼YôÒbµfn* álkéù,ÒkAh+çæN¥Jʸ mù(¦.¢Uì%;Þ=ë÷F©Óú¦m)5©üòõ#B;HõS¢Àö%´b3¹ëÌËѸLì|R¸MÈÙý:ÛÛ[¾êÞ%uâÄÌu¹Ød®6²_³ÏÅr¿DÝË¿eýÒý«P¢
endstream
endobj
18 0 obj
1291
endobj
20 0 obj
>
stream
xZ9ãÊÎ÷W(60cöI H£Qàì80ùÈø%þû®»«Ù”µ¬dU_ÝÕ=}Ëÿ~ü÷2]&ø«¬å3^>Ëïÿüñ×?]þÃßàßïÿþqÿù#xç£~þãòçgº|ùù¯¿mS¸Æm×æ²Méú¶)_áE¹ê_uqÜBãÖk·é/V|¿~ØÇ/úÿ¿ñ¿§¼ÀÿqSתópT8Þâ Ú§
Ï!ët7ÒWC³zQÊ£ÂÜ
&DcAG1É!ÊÓ
ëÜd]Nè§5^ñk|ºÕ× $Üq
¬`±éýP?ËefPb?(ûyê5’Ä®×HXÂaïI°©ÂeºM3H?dT¤hºE4Dm 23JÅ[aT»¥¦D{ÀzwÙ§Ì~x@èY( ?|_C`¨]xÖ¶êèç¿äM¾!yFBò½ÿÄ7Nn!ÀãxK ¥©kø÷Øe”î[ÄRF¦£”ÕøwUI
û$ż¡Ü84i¬[übf·l²¬Û’áX&¨Á@]7) XdØH¡ô$”æK«Zv%tÑ´¤{HD~Ã8£ö0v¢ Ök&Ì=*Éø?Ò u
¨Aù? 3¼#aFð@!Ä8 )älhXu
ÙµOÈG¶þ©Q¢U@å ²*:ÁÝÅdn¬O)ØqE-± §Ly§Ïé̵¯Y2¾¶(ZÈh*À±’º|#¦ëºãP.Q[OýMÍé3ïH°C¨¬q¡°Z
Z1Vnzã%ÅÐu7L´)FõZAü~&ë¡êU^ePúJÄ)z”¬ý¸SfÈq`4mb¼;^;>U8¦½a¤#hl!]%ÎJDG4O¼kuØ”!b3IÝ´å/Ìjæá_âÎ
Þ)ûè=ã(ig«¨ûï
As’vg&SUu$Ffçu
ºõ¸²ÒÇyÙbá좽w½yâÊÀÅ¥xÁ, ôA§·°½=Ë6Gïã²ÿýsSÌÍÓ ·ùØ1¤´¤i¹®yç*ñü¼èê_^ßIÓff1мnÈK[îaÓ´·´:¯mÈ|-©×/H*ÚÀÁQ_|hS¿ªpjnEUp5éùÓmEo¸çz]æu¯ÕÄØ¥Óç;n9o¯¼Hbm `?Gpè2Ú(ààò$tÃ:ÓJqi+²+{Jmò2íz2ÅØ;ðwnߢªô{ÇîÙ|϶Þ`_ãç}°ÐL
Â%Òrº1:QÌzA£Í
· h®l?èPÀ¶Âäz 8@±³Jo³aqæäòw~¦ïôèb·ªlÌ6OâÄï«FÉ)¼¹u8
sZÊN+)l[”Ž&pl#|Æà$Oucæ¶RÊ&R±Ô¹%Èì»·àG«TÁual¥?É? 9mæýDf°4@¾6F2§+-WâÅN1NÓPùàO;>Á¼Þä%ä¡ H:RPÜ ·ímay®_]ú(¹ìÍYF²´½ÎR°MVvðªî¨Td¥5wfê8âZ¾÷ã¼.Cϵ^Å`%.?ipK(ÇðK8³Ák ðYânÄPÚêü|àC¨â}¤h]’InvVÆÞx’ÛÐÑ+² ‘Á>üEñ°ùæ%õÅa¢°e`0Úg9îÓ¯¦¥ùá=§8¡ HøF!H$äH¯aÁ§ ©@êæIÇåÕè¤uÅT½¥óäUÙL7*O!®u,+«3É+Sý´QÀ=®,AʸoD
rhñ¤öN¸ËWgýÜK±uN°V_®i³2[ýýDÕØáXì$Õh)âLCNÁ,ÓPJxϬ ï´©Ôüi5×ü!µTMÙº2à&?l©µ{:Ãì&q
{øÁvíE2)GûØa)5ÊÙÏ;ðq0øÄÞúW-B
ô.Då2S$ÉßK=òb]$BV] Aë³b#¸ùÂIV4æÄÕÆXMá~%ÙÚn ÅpUYà8mu$½_é
LTnÃö9Vï=×Í7ì9~³ìâ×k#5Û)ÿÐï±äuµa§^]’pg{¡-FP¦¹}VoÏnãÄTÒRÆÜ7po±Õp3ÄúØL;±sì®óÖ¥K¡$ò8JúíÂU=a ¡øtvôM)æìB[é÷Áb³¤|µÀª6ó §øÕuìóso4SÒ¤”¬õ !-QUÔÌæ&ûkjhÕPAEËñx«?§M£à¼ó¯Â¼ImÈQÍWÃÒìÞ5´Q;&_’eO2S$K2ûî¬À5¿ÆH][ÛW*>×ÝA.©ÿ!ªDcðY[ìTÈî
CÇ}Gô9Ϭfý
*®Y³ÔTz«äøõX%pÿ+ö;=2¬Db^9Ö¶Öãó4µ
öÒê g;À+ר¥Á¯ûÕîpËsX|¬*zÊAR7z¯kX2@Ñc*BV]¹ê®|]
Z”^yµNíh¼ tà¹2
Y5ÍÛÜcËNÛáñ ÔL´« ÈÙª8ï¢}tT·Ô®I¯Íwüä%²º}&Ýñ}ß6»kvÜ2IVmW¼c:¡®;»â´
×Ú¤@¯
ê¹bºÑjС ÅTÂÒWEv
úaÑjþntG6µdûæ[µÅö¢ª(n16äÞD®¸¬ãAÅе£ÃÓ+ÎiLïħ (QBW|Ù
µ&vú¡’çÚL´^¬?ð÷Ïb¸ôÝ çýè1HYrzµS±}:ñG
Источник
