Ущемленной кишечной операция грыжи

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.

По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Диагностика.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).

В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.

Анестезия.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение эпидуральной или спинномозговой анестезии.

Хирургическая тактика.

При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).

Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.

Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.

При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.

Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.

При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.

Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.

Читайте также: Грыжа пищевода с кровью

При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.

При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.

Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.

При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.

Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в первые 12 – 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник

Грыжа кишечника – это патологический процесс, характеризующийся выпячиванием петель кишечника через слабые места брюшной стенки или брюшной полости (т. н. грыжевые ворота). Основным симптомом является наличие округлого мягкоэластичного образования, которое появляется при натуживании или в вертикальном положении тела и локализуется в типичных для грыж местах. Диагностика основана на специфической клинической картине, иногда требуются дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография и др.). Лечение исключительно хирургическое, заключающееся во вправлении (или удалении при некротизировании) грыжевого содержимого, закрытии грыжевых ворот и укреплении брюшной стенки.

Общие сведения

Грыжа кишечника – это выход части кишки через дефекты брюшной стенки наружу или миграция в пределах брюшной полости. В качестве грыжевых ворот могут выступать увеличившиеся вследствие действия определенных патогенных факторов отверстия в брюшной стенке; промежутки между мышцами, отделами кишечника и брюшины; дефекты тканей, возникающие после оперативных вмешательств.

В норме петли кишечника удерживаются в брюшной полости на своих местах при помощи связочного аппарата, а брюшная стенка, основой которой являются мышцы и соединительнотканные структуры, противостоит внутриполостному давлению. Для возникновения грыжи необходимо наличие двух факторов: слабого места в брюшной стенке и повышения давления в брюшной полости.

Грыжа кишечника

Причины

К причинам развития грыж кишечника относятся факторы, способствующие формированию слабых точек брюшной стенки, отверстий диафрагмы или брюшины. Растяжение и истончение стенки брюшной полости может возникать вследствие беременности, возрастных изменений, быстрого снижения веса из-за заболеваний или голодания, асцита и других причин. Однако для манифестации заболевания также необходимо действие свершающего фактора, вызывающего резкое значительное повышение давления в брюшной полости (роды, сильный кашель, поднятие тяжестей, затрудненное мочеиспускание).

Классификация

Основной классификацией является топографическая – по месту их локализации. Обычно развиваются паховые, пупочные, бедренные, гораздо реже – седалищные, поясничные и другие грыжи. Специалисты в области современной герниологии выделяют следующие виды грыж:

Паховая. Наиболее распространенный вариант. Может быть прямой (участок кишки выходит через наружное кольцо пахового канала, и при введении в грыжевой канал пальца он идет прямо) или косой (грыжевое содержимое выходит через внутреннее паховое отверстие, введенный в него палец направляется косо). Нередко паховая грыжа формируется с двух сторон.
Пупочная. Может развиваться у детей раннего возраста ввиду особенностей строения пупочного кольца, среди взрослых пациентов данным заболеванием чаще страдают женщины после беременности и родов. К развитию пупочной грыжи предрасполагает наличие дивертикула брюшины в области пупочного кольца.
Бедренная. Обычно формируется вследствие слабости глубокого бедренного кольца у пациентов женского пола после сорока лет. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, но чаще других ущемляются. Могут быть полными или неполными, когда грыжевое содержимое не выходит за пределы фасции и располагается в бедренном кольце.
Белой линии живота. Характерна для пациентов мужского пола, при этом в качестве грыжевых ворот выступают щели в белой линии живота. Грыжи белой линии часто бывают множественными, расположенными одна над другой, могут протекать скрыто.
Послеоперационная. Формируется между разошедшимися апоневрозами или мышцами в основном после гнойных воспалительных процессов в области послеоперационной раны и введения в нее тампонов. Послеоперационные грыжи могут достигать значительных размеров и требуют проведения пластики брюшной стенки.

К редким формам относятся седалищная, запирательная, боковая и промежностная грыжи. Также могут формироваться внутренние грыжи кишечника, когда петли кишки попадают во внутрибрюшные карманы (например, грыжа Трейтца, образующаяся в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). В некоторых случаях брюшина лишь частично покрывает кишку – развиваются скользящие грыжи.

Симптомы грыж кишечника

Основным признаком является наличие опухолевидного образования в местах типичной локализации грыж, которое появляется при натуживании и исчезает в положении лежа и после вправления (при невправимых грыжах грыжевое выпячивание можно наблюдать постоянно). На начальных стадиях при наличии небольшого по объему грыжевого содержимого определить наличие заболевания можно при введении пальца в грыжевой канал: при покашливании пациента обнаруживается симптом толчка – пальцем ощущается выхождение петли кишечника.

Перкуторно над образованием определяется тимпанический оттенок, при прослушивании выявляются кишечные шумы. Признаком грыжи кишечника может быть болевой синдром. Боль в области грыжевого образования появляется при физической нагрузке, натуживании, кашле. Также характерны диспепсические явления: тошнота, отрыжка, запоры, редко – рвота. Такие симптомы характеризуют неосложненную грыжу.

Осложнения

Невправимые грыжи

Одним из наиболее частых осложнений является формирование невправимых грыж. При достаточной ширине грыжевых ворот и отсутствии сращений грыжевое содержимое легко вправляется самостоятельно или при легком сдавливании. Невправимая грыжа кишечника характеризуется тем, что вследствие формирования сращений содержимое полностью в брюшную полость не возвращается, хотя в горизонтальном положении может несколько уменьшаться.

При формировании множественных спаек грыжевой мешок может разделяться на камеры с обширными приращениями петель кишечника. Чаще такое осложнение развивается при пупочных грыжах, при этом может существенно меняться топография внутренних органов. При невправимой грыже возможна частая травматизация грыжевого мешка, в результате чего развиваются реактивные изменения с нарушением крово- и лимфообращения и функции кишечника.

Ущемление

Петли кишечника подвергаются существенному сдавлению как в области шейки грыжевого мешка, так и в самом мешке. При ущемлении развивается значительное нарушение кровообращения вплоть до некроза тканей. Вследствие венозного застоя в грыжевой мешок пропотевает плазма. Приводящий участок кишечника подвергается изменениям, поскольку переполняется содержимым. Формируется парез стенки кишки, который сохраняется и в послеоперационном периоде. При отсутствии своевременного оперативного лечения развивается гангрена кишечника с перфорацией.

Выделяют несколько видов ущемления грыж кишечника.

Пристеночная форма. Характеризуется ущемлением только участка стенки кишки, противоположного линии прикрепления брыжейки. Такое осложнение отличается трудностью диагностики, особенно у пациентов с лишним весом, поскольку образование имеет небольшие размеры, а кишечное содержимое может свободно перемещаться, ввиду чего отсутствуют признаки непроходимости кишечника.
Ретроградное ущемление. Это особое осложнение, при котором некротическому процессу изначально подвергается не грыжевое содержимое, а приводящий отдел кишечника. Чаще в такой процесс вовлекается тонкий кишечник, реже – толстый, аппендикс, сальник. Жизнеугрожающее состояние развивается в течение нескольких часов. Диагностика также затруднительна, обычно окончательный диагноз определяется интраоперационно.
Ущемление дивертикула. Отдельной формой является ущемление дивертикула Меккеля: грыжевой мешок чаще ущемляется в паховом канале, реже – в бедренном. Клиническая картина во многом схожа с таковой при пристеночном ущемлении.
Ложное ущемление. Осложнение, которое клинически проявляется как классическое ущемление, но симптомы вызваны вторичными изменениями вследствие поступления в грыжевой мешок воспалительного экссудата. При этом грыжа, которая ранее вправлялась, становится невправимой, образование напряженное, болезненное. Чаще всего такое осложнение возникает при сочетании грыжи с другим патологическим процессом (кишечной непроходимостью другой этиологии, перфорацией язвы желудка и т. д.).

Читайте также: Йога помогла при грыже

В некоторых случаях при сильном повышении давления в брюшной полости может развиваться внезапное ущемление бессимптомных невправимых грыж кишечника. Обычно такое осложнение встречается при грыжах малых размеров, о наличии которых пациент даже не подозревает. Основным проявлением служит внезапный интенсивный болевой синдром.

Травмирование грыжи

Травмы грыж могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности кожи), однако в обоих случаях нельзя утверждать, что содержимое грыжевого мешка осталось неповрежденным. Закрытые повреждения характеризуются общими признаками травм мягких тканей (припухлость, болезненность, кровоподтеки). В первые часы повреждение может оставаться незамеченным, поэтому при малейшей травматизации грыжи кишечника пациент должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар, поскольку существует высокая степень риска развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.

Диагностика

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Заболевание имеет характерную клиническую картину, определяющуюся наличием непосредственно грыжевого образования. Как правило, осмотра пациента достаточно для определения диагноза, в некоторых случаях может потребоваться проведение таких дополнительных методов диагностики, как рентгенография пассажа бария по кишечнику, ультрасонография ОБП; иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии.

КТ ОБП. Пролабирование петли нисходящей ободочной кишки через боковую стенку живота в подкожную клетчатку.

Лечение грыжи кишечника

Данная патология требует проведения хирургического лечения. Метод вмешательства определяется особенностями течения заболевания у конкретного пациента, локализацией и размерами образования, наличием осложнений. Все операции должны отвечать следующим требованиям: должен быть выделен грыжевой мешок, атравматично разделены его оболочки, вправлено грыжевое содержимое или произведена высокая перевязка мешка у шейки, закрыты грыжевые ворота с максимально полным сохранением топографии и физиологии отдела кишечника.

При некоторых видах грыж, например, при косой паховой, достаточно провести герниопластику собственными тканями, при других просто устранение грыжевых ворот неэффективно. Дефект брюшной стенки может закрываться синтетическим материалом (полипропиленовой сеткой), который создает прочный каркас и удерживает кишечник внутри брюшной полости.

Экстренная операция требуется при ущемленных грыжах кишечника. В случае нежизнеспособности отдела кишечника, расположенного в грыжевом мешке, производится его резекция. Также удаляются некротизированные части приводящей кишки и отделы с неявными признаками некроза, но сохраняющейся венозной гиперемией и парезом.

Прогноз и профилактика

Прогноз при грыжах кишечника в случае отсутствия осложнений благоприятный: при проведении хирургического лечения возможно полное излечение. В случае ущемления грыжи прогноз определяется своевременностью проведения операции, выбором тактики лечения и адекватным удалением некротизированных участков кишечника. В настоящее время абдоминальные хирурги считают необоснованными методики щадящего удаления кишечника с попытками максимально сохранить его отделы, поскольку риск послеоперационных осложнений при таких вмешательствах очень высок.

Профилактика грыж заключается в рациональном питании, обеспечивающем регулярное опорожнение кишечника и адекватный вес пациента, достаточном уровне физической активности, позволяющем поддерживать мышечный каркас брюшной полости, а также предупреждении свершающих факторов (чрезмерных физических нагрузок, особенно поднятия тяжести).