Ущемленная рецидивная паховая грыжа
Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.
Общие сведения
Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.
Рецидивная паховая грыжа
Причины рецидивной паховой грыжи
Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:
- Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
- Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
- Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
- Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).
По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.
Патогенез
Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.
Классификация
Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:
- Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
- Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
- Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
- Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
- Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.
Симптомы рецидивной паховой грыжи
Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.
Осложнения
При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:
- Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
- Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
- УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
- МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.
Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.
Лечение рецидивной паховой грыжи
Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:
- Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
- Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
- Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
- Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.
Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Рецидивная паховая грыжа.
Рецидивная паховая грыжа
Описание
Рецидивная паховая грыжа. Повторный выход из органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Это проявляется в наличии выпячивания в области после герниопластического рубца, вызывающего боль в паху, дискомфорт при ходьбе, диспепсические и дизурические расстройства. Диагноз: физикальное обследование, герниография, УЗИ пахового канала, магнитно-резонансная томография паха. Для лечения рекомендуются ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал устраняется.
Дополнительные факты
Рецидивирующее образование грыжи является одним из наиболее распространенных осложнений операций паховой герниопластики. При использовании методов восстановления грыжи рецидив возникает у 15–30% пациентов, переход на протезы уменьшил это число до 1–5%. Мужчины более восприимчивы к заболеванию из-за более высокой распространенности первичных грыж паха у мужчин и анатомических особенностей строения пахового канала. Петля тонкой кишки, большого сальника, реже мочевого пузыря, слепой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, мочеточника, почки, обычно входит в полость грыжи межпозвонкового мешка с рецидивирующим выпячиванием, у женщин – яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском нарушения.
Рецидивная паховая грыжа
Причины
Повторное формирование грыжевого выпячивания в паху облегчается техническими нюансами предыдущей герниопластики, течением послеоперационного периода и индивидуальными особенностями пациента. Специалисты по герниологии, общей хирургии и гастроэнтерологии связывают образование рецидивирующих грыж с наличием таких этиологических факторов, как: Рецидивирующее образование грыжи обычно вызвано неправильным выбором метода восстановления грыжи, без учета анатомических особенностей строения пахового канала, длительности дефекта и преморбидных свойств пациента. Повторные грыжи могут также быть вызваны нарушениями хирургической техники, которые приводят к неправильному соответствию или напряжению в сшитых тканях.
• Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после восстановления грыжи возрастает с развитием гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному ходу восстановительного периода мешают ранние нагрузки – подъем тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с брюшным прессом.
• Ответ на установленный аллотрансплантат. Рецидивирующие грыжи с помощью протезных методов восстановления паховой грыжи редко диагностируются, однако, растущая популярность метода привела к увеличению общего числа таких осложнений. Повторный грыжевой выпячивание образуется при хроническом воспалении в области фиксации синтетического протеза на тканях или при возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
• Сохранение предпосылок для грыжи. Если есть причины, которые привели к развитию первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят пожилые пациенты с астеническим телосложением, страдающие заболеваниями, при которых повышается брюшное давление (запоры, аденома предстательной железы, стеноз уретры, бронхолегочная патология с постоянным кашлем).
Согласно наблюдениям, наличие у пациента с врожденной системной дисплазией соединительной ткани играет важную роль в формировании рецидивирующей грыжи. Среди пациентов с повторной грыжей у 45-47% выявлены двусторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другого положения (пупочное, бедренное, пищеводное отверстие). 19-20% больных страдают варикозным расширением вен нижних конечностей, 3,5-4% – пролапсом митрального клапана, до 5% – дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкой кишки. У 7-8% пациентов стрии расположены на коже.
Патогенез
Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от ранее использованного метода восстановления грыжи. С помощью методов напряжения герниопластики, разрушение восстановленной ткани обычно стимулируется сыпью через лигатуры. Патогенез рецидива грыжи после пластического пахового канала с использованием синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отделении от точек фиксации. Выбор методики укрепления передней стенки канала со слабостью задней части, недостаточным ушиванием поперечной фасции, использование истертых мышц брюшного пресса для фиброзной фасции, оставление большого пахового промежутка, другие тактические ошибки и методы при выполнении различных типов герниопластики способствуют повторной грыже с образованием нового грыжевого мешка в наиболее хрупкой области канала.
Классификация
Периодические грыжи с выпячиванием паха относятся к категории приобретенных, отнесенных к IV типу современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохода по структуре пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть исправимыми и непоправимыми, несложными и сложными. Учитывая механизм формирования грыжи, следующие виды рецидивирующих грыж различаются по их локализации внутри пахового канала:
• Боковой рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Периодическое образование грыжи связано с нарушением техники ушивания семенного канатика.
• Медианный рецидив. Грыжа входит в паховый канал в его средней части. Рецидив связан с эрозией апноевроза или швами между ним и связкой пуповины.
• Медиальный рецидив. Выступ проходит под кожу от наружного пахового отверстия. Это происходит, когда передняя стенка укреплена вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
• Всего рецидивов. Он развивается после полного разрушения задней стенки канала. Он отличается большими размерами и положением по всей длине послеоперационного рубца. Прямая рецидивирующая грыжа появляется у пациентов, перенесших косую грыжу много лет назад. Встречается в 20-22% случаев повторного образования грыжи.
Симптомы
Рецидив заболевания чаще всего наблюдается в первые 3 года после герниопластики. Основным симптомом рецидивирующей грыжи является появление в области послеоперационного выпячивания рубца, который на начальных этапах может самопроизвольно оседать в брюшной полости. Постоянные тяговые боли в области паха, неприятные ощущения при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, потеря аппетита, хронический запор, чувство неполного движения кишечника). Если часть мочевого пузыря попадает в грыжевой мешок, развиваются дизурические явления, боль при мочеиспускании. Общее состояние пациентов с рецидивирующей паховой грыжей обычно не нарушено.
Запор. Кашель. Метеоризм. Отсутствие аппетита. Рвота. Тошнота.
Возможные осложнения
При условии постоянной травмы рецидивирующей грыжи может возникнуть пластический воспалительный процесс с образованием спаек, слиянием содержимого грыжевого мешка со стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение двигательной функции кишечника, задержку стула, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризм, многократная рвота. Наиболее серьезным осложнением является защемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишечника, ее некроз при отсутствии своевременной помощи часто осложняется перитонит.
Диагностика
Диагноз несложно при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестической информации о герниопластике. Трудности могут возникнуть с развитием боли неясного происхождения, которая не сопровождается образованием пальпируемого образования, что требует дополнительных диагностических мер. Для проверки диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:
• Физическое обследование. Используя пальпацию, врач может определить наличие опухолеподобного образования в области послеоперационного рубца, которое увеличивается при кашле или напряжении. Проводится цифровое обследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка». Когда контрастное вещество вводится в брюшную полость специальной иглой с мандреном, можно обнаружить грыжу любого размера, в том числе с ее нетипичной локализацией. Чтобы улучшить визуализацию грыжевого мешка, проводится тест Вальсальвы – они просят пациента напрягаться во время рентгенографии.
• УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают местоположение и размер рецидивирующей грыжи и визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью ультразвука можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
• МРТ паха. Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью, в 94% случаев она может эффективно исключать другие патологии мышц, брюшной полости и андрологические сухожилия. Метод используется в случае недостаточной информативности других инструментальных исследований.
Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии и МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние желудочно-кишечного тракта. Дифференциальный диагноз ставится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, холодными туберкулезными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин – с кистой круглой связки матки. В дополнение к осмотру хирурга-герниолога пациенту рекомендуется проконсультироваться с гастроэнтерологом и онкологом.
Лечение
Устранение реформированного грыжевого дефекта проводится хирургическим путем. Особенностями хирургических процедур при рецидивирующих грыжах являются большая травма, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания определенных структур канала, а также широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитываются причины рецидива, состояние стенок, глубоких и наружных паховых отверстий и возраст пациента. Рекомендуемые типы вмешательств:
• Открытая внебрюшинная аллопластика. Показаны мужчины с детородным потенциалом, перенесшие пластическую операцию на передней стенке. Сетчатый аллотрансплантат укрепляет заднюю стенку канала. В то же время, семенной канатик испытывает минимальное повреждающее действие, что помогает предотвратить атрофию яичек и сохранить фертильность. В качестве альтернативы используется полная реконструктивная обструктивная паховая герниопластика.
• Частичная обструктивная герниопластика. Рекомендуется для пациентов, перенесших ранее пластические операции на задней стенке и грыжевых воротах. Характеризуется низкой заболеваемостью, возможностью проведения короткого реабилитационного периода под местной анестезией. Это подразумевает заполнение (заполнение) двери грыжи имитируемой частью протеза и предотвращение выхода органов брюшной полости в просвет канала благодаря этому.
• Операция Лихтенштейна. Метод выбора при многократной рецидивирующей паховой грыже, большом размере дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимуществами вмешательства являются отсутствие натяжения ткани из-за установки сетчатого протеза подходящей области, с низким риском повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендуется авто- или аллопластическая реконструкция.
• Удаление пахового канала. Назначается в исключительных случаях пациентам старческого возраста, которые неоднократно подвергались герниопластике. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивирующей грыжи, после чего грыжевой портал ушивают в соответствии со стандартами лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает повторные герниопластические вмешательства.
Независимо от ранее использованных пластических методов, открытые методы, если они указаны, могут быть заменены эндохирургическими методами (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальную повязку, чтобы исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, отказаться от физических нагрузок, предотвратить запоры, кашель.
Список литературы
1. Клиническая хирургия: национальное руководство/под ред. Савельева B. C. , Кириенко А. И. – 2009.
2. Хирургия грыж живота/ Жебровский В. В. – 2005.
3. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж/ Коган А. С. , Веронский Г. И. , Таевский А. В. – 1991.
4. Абдоминальная хирургия/ Григорян Р. А. – 2006.
Источник
