Ущемленная грыжа клинические рекомендации
Ущемленная грыжа является опасным осложнением типично протекающей грыжи и в связи с частотой встречаемостью вынесена как отдельное нозологическое заболевание. В основе заболевания лежит защемление грыжевого мешка в грыжевых воротах со сдавливанием тканей и органов, которые расположены в нем. Наибольшую опасность представляет сдавление петли кишки, поскольку это вызывает явления странгуляционной кишечной непроходимости и некроз части кишечника.
Ущемление – осложнение течения заболевания, оно требует немедленной медицинской помощи
Виды
В зависимости от локализации ущемленные грыжи бывают:
- паховые;
- бедренные;
- пупочные;
- белой линии живота;
- послеоперационные (вентральные);
- нетипичных областей (спигелиевой линии, внутренние);
- посттравматические, связанные с повреждением мышечного апоневроза (срединные, боковые).
По клиническим вариантам течения:
В зависимости от исхода:
- Неосложненная. В ходе операции требуется только устранение ущемления без дополнительных вмешательств.
- Осложненная. Грыжа связана с выраженным поражением органов и тканей в грыжевом мешке. В ходе операции, помимо пластики пахового канала, требуются другие мероприятия (резекция кишки с целью устранения непроходимости, накладывание анастомоза при выраженных некротических процессах в брюшной полости).
Тяжесть течения патологии напрямую зависит от длительности ущемления – чем больше времени с момента сдавления, тем тяжелее состояние больного.
Симптомы
Общими клиническими проявлениями для всех типов ущемлений являются:
- Боль разной интенсивности. Возникает в большинстве случаев остро, но при рихтеровском ущемлении может носить постепенный характер. Наблюдатся иррадиация по ходу грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования и некроза стенки кишки боль переходит в зону живота.
- Напряженное невправимое образование в месте ущемления. Локализация зависит от типа грыжевого выпячивания (паховая зона, бедро). Ткани над выпячиванием могут быть изменены (синюшность, отечность).
- Отсутствует симптом кашлевого толчка. Грыжевое образование не исчезает в горизонтальном положении. Это состояние связано с тем, что образование утрачивает связь с брюшной полостью и становится полностью изолированным (не зависит от изменения давления).
- Симптомы кишечной непроходимости. К основным из них относятся тошнота/рвота, запор, повышенная пневматизация кишечника, резкая боль в животе разной локализации. На рентгеновских снимках обнаруживаются уровни жидкости (классический признак).
- Признаки перитонита. Возникает в случае перфорации стенки кишки. Живот становится твердым, боль переходит в кинжальную. Общее состояние резко ухудшается.
- Дизурические расстройства возникают в случае локализации грыжи рядом с мочевым пузырем или мочеиспускательным каналом. Расстройства представлены частыми болезненными позывами и гематурией.
Длительное ущемление приводит к присоединению вторичной инфекции и возникновению флегмоны грыжевого мешка с характерными признаками воспаления.
Особенности ущемления при различных вариантах грыж (присутствуют все перечисленные ранее симптомы, но при каждом конкретном виде грыж имеется доминирующие проявления):
Посттравматические повреждения выделены в отдельную нозологическую группу, поскольку ущемление может сопровождаться кровотечением, некрозом мышечной ткани (особая форма). Степень проявления тех или иных симптомов зависит от характера ущемления (каловое имеет более бурное течение, эластическое и рихтеровское – более сглаженное).
Читайте также:
7 домашних средств, помогающих при желчнокаменной болезни
8 продуктов, помогающих улучшить кровообращение
7 патологий, при которых поможет морковь
Клинические рекомендации
Рекомендации зависят от типа грыжевых образований, причин возникновения и клинической картины.
- Не допускается вправление любого образования самостоятельно.
- При пальпации врач ощупывает грыжу мягко, без излишней интенсивности. В некоторых случаях при осмотре возникает вариант мнимого вправления, которое относятся к крайне опасным состояниям.
- Необходимо подтверждение диагноза лабораторными и инструментальными исследованиями. Цель – выявление возможных признаков непроходимости и перфорации (лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг формулы, жидкость в брюшной полости, свободный газ под куполом диафрагмы).
- Показано экстренное оперативное лечение в течение 2-3 часов от момента ущемления.
- В случае ущемления без гангрены достаточно постановки катетеров (мочевой пузырь, желудок, периферическая вена).
- В случае наличия гангрены, помимо катетеров, показано обязательное введение антибиотиков и инфузионная терапия.
Лечение
Показано строго оперативное лечение. В таблице представлены основные критерии жизнеспособность ущемленного сегмента кишечника (в случае нежизнеспособности производят резекцию).
В случае с грыжей Литтре показано удаление дивертикула Меккеля вне зависимости от его жизнеспособности, поскольку он относится к рудиментарным органам. Для его удаления используют лигатурно-кисетный способ сшивания (по типу аппендэктомии).
В дооперационном периоде требуется стабилизация пациента (гемодинамика и сатурация). Чаще используют общий наркоз, поскольку при возникновении риска поражения кишечника местная анестезия недопустима.
Главные цели операции:
- удаление грыжи и всех ее компонентов;
- разущемление внутренних органов;
- пластическое закрытие дефекта с целью недопущения рецидивов.
При ущемлении некротизированные ткани удаляют, после чего проводят герниопластику
Некоторые моменты в оперативных тактиках для разного типа грыж представлены в таблице.
В послеоперационном периоде показаны:
- антибиотикотерапия – с профилактической целью;
- инфузионная терапия – с учетом суточной потери жидкости;
- субстратные антиоксиданты и антигипоксанты – с целью недопущения ишемических процессов в кишке;
- тромболитики – с целью профилактики тромбов;
- блокаторы протонной помпы – с целью профилактики язв.
Пациент некоторое время находится на энтеральном питании.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
Анна Козлова
Медицинский журналист Об авторе
Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность “Лечебное дело”.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Знаете ли вы, что:
Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.
HIPEC: технология, дающая надежду
Еще совсем недавно некоторые достаточно распространенные онкологические заболевания в силу своей специфики считались неизлечимыми. Но современная медицинская на…
Источник
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация.
По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.
По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.
Диагностика.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.
Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.
В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).
В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.
Анестезия.
Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение эпидуральной или спинномозговой анестезии.
Хирургическая тактика.
При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).
- Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.
Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.
При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.
- Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.
При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.
- Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.
При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.
При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.
- Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.
Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.
При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.
Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в первые 12 – 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Источник
МКБ-10
K40.0Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангреныK40.1Двусторонняя паховая грыжа с гангренойK40.3Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангреныK40.4Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
1. 2016 Клинические рекомендации “Ущемленная паховая грыжа у детей” (Российская ассоциация детских хирургов).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Клиническая картина
Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является эмоциональное и двигательное беспокойство, выявленное в структуре жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваний. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство не носит выраженного характера и поведение ребенка меняется незначительно.
Следующим по частоте (свыше 90%) выявления признаком является появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.
У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более многообразны и выразительны. Ребенок жалуется на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребенок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления.
Многократная рвота выявляется в 66% клинических наблюдениях. Однократная рвота констатируется в 3% случаев. Необходимо указать, что у трети больных с верифицированным диагнозом «Ущемленная паховая грыжа» рвота в анамнезе отсутствовала.
При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре малозаметным.
При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.
Жалобы и анамнез
- Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на беспокойство, боль в паховой области и/или животе, появление или увеличение опухолевидного образования в паховой области, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Физикальное обследование
- Рекомендовано оценить общее состояние пациента.
Комментарии:
При УПГ общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при развитии некроза ущемленного органа и распространении воспалительных явлений на брюшину.
- При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие припухлости по ходу семенного канатика и/или мошонке, болезненного при пальпации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре малозаметным.
Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.
- При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие явлений непроходимости кишечника и/или перитонита.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания.
Лабораторная диагностика
- Рекомендовано выполнить общий анализ крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
В анализе крови, особенно при позднем поступлении, может определяться лейкоцитоз до 10-15х10⁹, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Рекомендовано выполнить общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- В качестве предоперационного обследования рекомендовано определение группы крови и Rh-фактора, биохимического анализа крови с определением показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Диагноз ущемленной паховой грыжи устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда инструментальных способов диагностики.
Инструментальная диагностика
- При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- При наличии клинических признаков непроходимости кишечника рекомендовано выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии:
Ведущими технологиями специальной (инструментальной) диагностики на современном этапе являются ультразвуковые методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый та. Это позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого.
Показания к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости.
Первостепенное тактическое значение имеют ультразвуковые исследования, дополненным цветовым доплеровским картированием. Разрешающие характеристики современной аппаратуры позволяют убедительно дифференцировать тканевые структуры и органы паховой области, мошонки, объективно оценивать выраженность их вовлеченности в инфильтративно-воспалительный процесс. Результаты исследования кровотока позволяют сформировать объективное суждение о выраженности и обратимости гемодинамических расстройств условиях ущемления (странгуляции) органа.
Диагностический потенциал ренгенологических исследований у детей с ущемленной паховой грыжей определяется возможностью объективизировать семиотику непроходимости кишечника. Необходимо при этом учитывать, что классические рентгенологические симптомы («Пружины», «Чаши Клойбера» и т.д.) не являются ранними признаками острой кишечной непроходимости.
- Рекомендовано поводить дифференциальную диагностику УПГ с другими заболеваниями детей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий:
Дифференциальную диагностику ущемленной паховой грыжи у детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные — при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено и рвота бывает редко. Основой клинической дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.
Перекрут семенного канатика («Перекручивание яичка» по МКБ 10) также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет симптом подтягивание яичка к корню мошонки при перекруте семенного канатика. Крайне сложно отличать «заворот яичка» от, ущемленной грыжи у новорожденного.
Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) клинически иногда невозможно дифференцировать с ущемленной грыжей. Острое начало заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и невозможность пальпаторно определить наружное паховое кольцо в инфильтрированных тканях, позволяют думать об ущемленной грыже. Отсутствие общих симптомов и явлений острой кишечной непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Биохимический анализ крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Источник
