Ущемление грыжи после операции
Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.
Общие сведения
Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.
Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже – грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.
Ущемление грыжи
Виды ущемления грыжи
В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.
Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.
Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.
Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.
Причины ущемления грыжи
Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.
После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.
Симптомы ущемления грыжи
Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».
Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока – тахикардия и гипотония.
В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.
При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).
Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой – высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.
Диагностика ущемления грыжи
При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.
При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.
Лечение ущемления грыжи
Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).
Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.
В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.
Прогноз и профилактика ущемления грыжи
Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.
Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.
Источник
Ущемление грыжи — это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т.д.). При этом нарушается кровоснабжение ущемленной части органа, что при отсутствии своевременной медицинской помощи может привести к некрозу (гибели) тканей и перитониту.
В среднем ущемление происходит примерно у 20% пациентов с грыжами. В структуре экстренной хирургической госпитализации ущемление грыжи находится на четвертом месте после острого аппендицита, острого панкреатита и холецистита1.
Послеоперационная летальность в группе пациентов с ущемленными грыжами достигает 10%2, что, как правило, связано с поздним обращением к врачу.
Классификация ущемлений грыж
По механизму возникновения ущемление может быть:
- Эластическим: под влиянием внезапного повышения внутрибрюшного давления в грыжевой мешок «выдавливается» больше органа, чем может «поместиться» в грыжевых воротах, и ущемляется при нормализации давления в брюшной полости;
- Каловым: в петлях кишечника, находящихся в грыжевом мешке, постепенно скапливаются каловые массы, их чрезмерное количество начинает сдавливать стенку кишечника.
По характеру ущемления:
- прямое — ущемлена петля кишечника;
- ретроградное (W-образное) — в грыжевой мешок выходят две петли кишки, а ущемляется та, что находится между ними в брюшной полости;
- пристеночное (рихтеровское) — ущемляется участок стенки кишечника.
По возникновению:
- первичное ущемление — бывает крайне редко, когда при сверхвысокой нагрузке одномоментно формируется ранее не существовавшая грыжа и ущемляется попавшая в нее часть органа;
- вторичное — ущемляется часть органа в уже существовавшей грыже.
По расположению ущемленная грыжа может быть паховой, бедренной, пупочной и так далее.
По находящемуся в грыжевом мешке органу может быть ущемление петель кишечника, сальника, мочевого пузыря, желудка, матки, придатков матки.
Причины ущемления грыжи
Для эластического ущемления грыжи, как и для ее формирования, необходимо периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления. Причин тому может быть множество:
- хронический кашель (хронический бронхит, ХОБЛ);
- запоры;
- затрудненное мочеиспускание (при аденоме простаты);
- метеоризм;
- асцит.
При кратковременном повышении внутрибрюшного давления грыжевые ворота расширяются, дополнительно к уже имеющемуся грыжевому содержимому в них устремляется часть органа. После возвращения внутрибрюшного давления к нормальному грыжевые ворота сужаются и ущемляют грыжевое содержимое.
Каловое ущемление обычно происходит у возрастных пациентов на фоне старческой атонии (снижения моторной активности) кишечника.
Симптомы ущемления грыжи
Основная жалоба пациента при ущемлении грыжи — это резкая, невыносимая боль в области грыжевого выпячивания. Но нужно отметить, что у возрастных пациентов болевой синдром может быть выражен не так явно, как у более молодых. Боль остается «терпимой» довольно долго, что ведет к позднему обращению к врачу и развитию серьезных осложнений.
После ущемления ранее вправимая грыжа перестает вправляться. Грыжевой мешок становится больше, ощущается напряженным, резко болезненным.
При ущемлении петли кишечника постепенно развиваются проявления кишечной непроходимости: перестают отходить газы и стул, появляются схваткообразные боли в животе, рвота сначала съеденной пищей, позже — каловыми массами.
При ущемлении стенки мочевого пузыря пациент жалуется на частые болезненные позывы к мочеиспусканию.
Если ущемленное содержимое грыжевого мешка погибает, может развиться флегмона грыжевого мешка. Область грыжи краснеет, становится горячей, отечной. К жалобам пациента присоединяются повышение температуры, слабость, головокружение.
При отсутствии своевременной медицинской помощи отмирает не только часть кишечника, ущемленная в грыжевых воротах, но и приводящая и отводящие петли. Тогда развиваются симптомы перитонита — острого воспаления брюшины. На короткий период боль снижается или вовсе исчезает из-за гибели нервных клеток на некротизированном участке органа. Потом боль становится разлитой, сильной, так что пациент вынужден повернуться на бок и прижать колени к животу, чтобы хоть немного ее уменьшить. Живот становится твердым, вздувается. Сердцебиение учащается, артериальное давление падает.
Диагностика ущемления грыжи
Диагностика ущемленной грыжи производится на основании опроса пациента (характерные жалобы) и данных осмотра:
- болевой синдром;
- невправимость ранее вправимой грыжи:
- напряжение и болезненность грыжевого мешка;
- отрицательный симптом кашлевого толчка (при покашливании напряжение на грыжевой мешок не передается).
Для оценки состояния ущемленного содержимого могут рекомендовать УЗИ грыжевого мешка. Также при подозрении на кишечную непроходимость или перитонит нередко назначают ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
При наличии симптомов кишечной непроходимости для ее подтверждения рекомендуют рентгенологическое исследование брюшной полости.
При подозрении на ущемление участка мочевого пузыря рекомендуют цистоскопию (эндоскопию) и цистографию (рентгеновское исследование).
Для оценки общего состояния пациента назначают общий и биохимический анализы крови.
Лечение ущемленной грыжи
Лечение ущемленной грыжи только оперативное. Специалист рассекает грыжевой мешок, извлекает ущемленную часть органа, тщательно изучает ее на предмет жизнеспособности и при необходимости удаляет омертвевшие ткани, после чего восстанавливает целостность пораженного органа и ушивают грыжу. Как правило, это делается лапаротомически, открытым доступом. Но в крупном стационаре при наличии технических возможностей и соответствующего опыта у специалистов операция может быть сделана лапароскопически.
При подозрении на перитонит обязательно выполняется открытая операция, во время которой тщательно изучают состояние внутренних органов и обильно промывают брюшную полость специальными растворами, удаляющими воспалительные токсины.
Иногда ущемленная грыжа вправляется самопроизвольно. В этом случае операция все равно необходима, так как за время ущемления в органах, попавших в грыжевой мешок, могут произойти необратимые изменения.
В случае, если с момента ущемления прошло более 12 часов, пациента необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там параллельно с обследованием проводят интенсивную подготовку к операции: осуществляют дезинтоксикационные мероприятия, нормализуют ЧСС и АД, корректируют водно-электролитный баланс организма.
Прогноз и профилактика ущемления грыжи
Прогноз при ущемлении грыжи серьезный: вероятность неблагоприятного исхода тем выше, чем дольше откладывается обращение к врачу. Профилактика ущемленной грыжи состоит в своевременной операции грыжесечения.
[1] В.В Рыбачков, Е.Н Кабанов, А.В. Тевяшов и соавт.О хирургической тактике при ущемленных грыжах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.
[2] Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Москва, 2018/
Источник
Здравствуйте. В нашем небольшом хирургическом отделении за последние три недели прооперировано около 10 человек с паховыми грыжами. Это нас радует. Почему? Да потому, что останется меньше людей, которых приведут или принесут в отделение, с ущемленными грыжами.
Смертность после операций по поводу ущемленной грыжи остается очень высокой. И поверьте мне, если бы все грыженосители, хотя бы немного знали об осложнениях, то уж, наверное, 90% из них было бы прооперировано.
Знаете, какой самый популярный ответ на вопрос: «Почему Вы не оперируетесь с Вашей-то грыжей?», а вот какой: «Боюсь».
Уважаемые пациенты, прочитав эту статью, Вы станете бояться еще больше, но взвесив все «за и против» все-таки придете к нам, хирургам, за помощью. И правильно сделаете.
Вступление
Скажите, как с такой грыжей человеку жилось? Чего он ждал?
Существует очень много видов грыж: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные и т.д. Различаются они месторасположением, а вот осложнения у них практически одни и те же.
Сама по себе грыжа «рассосаться» не может, она может только «расти», увеличиваться в размерах.
У некоторых людей она болит, у других – не болит. У одних вправляется, у других – уже не вправляется.
Если грыжа не болит, не мешает и не причиняет беспокойства, то зачем ее оперировать? Так думают многие.
На плановое оперативное лечение соглашаются, как правило, люди с большими или даже огромными грыжами. С такими грыжами значительно снижается качество жизни.
Но вернемся к тому с чего начали, а точнее к осложнениям, которые могут возникнуть при данном заболевании.
В принципе, самое грозное осложнение одно – это ущемление грыжи, а само ущемление уже может привести к развитию других, порой непоправимых, осложнений.
Не буду касаться анатомии грыж и причин их возникновения, ущемления. Об этом Вы можете прочитать в моей книге, если подпишитесь на рассылку. Вот тогда Вы будете первыми получать новые статьи, выходящие на моем сайте.
Признаки ущемления грыжи
Ущемленная грыжа белой линии живота. Перед операцией
Ущемиться может практически любой орган брюшной полости, но чаще всего это тонкая кишка, большой сальник, мочевой пузырь, толстая кишка.
Первым признаком ущемления является сильная боль (постоянная или схваткообразная) во внезапно увеличившейся грыже, которая перестала вправляться в брюшную полость. Появляется сухость во рту, тошнота, рвота (иногда с каловым запахом), что является плохим прогностическим признаком. Бывает отсутствие стула и газов, вздутие живота. При появлении вышеописанных жалоб Вы должны немедленно! обратиться к хирургу, т.к. в данной ситуации «время играет против Вас». Чем быстрее окажетесь у врача, тем лучше. Если ущемление случилось 6-8 часов назад, то доктор попытается вправить грыжу, а если ему это не удалось, то Вас ждет оперативное лечение по экстренным показаниям.
Ущемление отдельных органов. Чего ждать!
А теперь давайте разберемся, что будет, если ущемился к примеру:
- – большой сальник. Это еще «простой» вариант развития. Некротизированный (омертвевший) участок сальника хирург резецирует (удаляет), проводит грыжесечение и пластику. В общем-то, все. После выписки человек практически здоров.
- – тонкая кишка. После рассечения ущемляющего кольца хирург оценивает жизнеспособность участка ущемленной кишки, а также (особенно) странгуляционные борозды, при необходимости «отогревает» кишку теплым физиологическим раствором. Если кишка приобрела нормальный цвет, появилась перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то врач погружает кишку в брюшную полость и проводит обычное грыжесечение.
Некроз тонкой кишки. И это все надо удалять
Если кишка черного цвета, да еще и с перфорацией стенки (т.е. признана нежизнеспособной), хирург принимает решение об удалении (резекции) части ущемленной кишки. Но, по правилам хирургии, удаляется значительно больший отрезок кишки, т.к. нарушение кровообращения в кишке распространяется и выше и ниже места ущемления. На практике мне однажды пришлось резецировать около 2,5 метров тонкой кишки у мужчины с огромной паховой грыжей. Проходимость кишечника восстанавливается посредством наложения анастомозов, конец в конец или бок в бок.
- – толстая кишка. При нежизнеспособной кишке проводится удаление части ущемленной кишки, а вот анастомоз, как правило, сразу (одномоментно) не накладывается. Выводится противоестественный задний проход на переднюю брюшную стенку. Т.е. ходить в туалет «по большому» человек будет в калоприемник, укрепленный на животе. Как Вам такой вариант? Задумались? Правильно, подумайте.
Это рецидивная паховомошоночная грыжа + трубка в мочевом пузыре (эпицистостома) - – мочевой пузырь. Как правило, такие грыжи бывают скользящими и резецировать часть мочевого пузыря не приходится. А вот в послеоперационном периоде, особенно у людей пожилого возраста (мужчины), да еще на фоне аденомы предстательной железы, может возникнуть острая задержка мочи. Тогда приходится прибегать к еще одной операции – эпицистостомии. Это когда через разрез на передней брюшной стенке ставиться в мочевой пузырь катетер (трубка) и мочеиспускание происходит через нее. А Вам это надо?
Другие осложнения ущемления
Иногда во время проведения экстренной операции происходит повреждение элементов семенного канатика, что в дальнейшем грозит развитием орхита (воспаление яичка), при неэффективности лечения которого, приходится это яичко удалять.
При запущенных формах ущемленной грыжи часто присоединяется вторичная инфекция с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки, кожи, мышц, т.е. возникает флегмона грыжевого мешка, которая очень трудно поддается лечению, особенно если это инфекция неклостридиальная, анаэробная.
В большом проценте случаев при ущемлении кишки может произойти перфорация стенки с развитием перитонита, как правило, калового. Смертность при данной патологии достигает 80-100% и это даже несмотря на высокий уровень развитии медицины в мире.
Уважаемые грыженосители, вот Вы и прочитали данную статью. Выводы я никакие делать не буду, делайте их сами. По-моему и так все понятно.
Ваше здоровье в Ваших руках, а мы Вам поможем.
Здоровья Всем. А. С. Подлипаев
PS! Если кому-то интересно, что случилось с человеком, у которого я удалил 2,5 метра кишок, то результат плачевный – он умер от тромбоэмболических осложнений. А надо было всего-то просто прийти на плановую операцию.
Видео
Сейчас в небольшом видео Вы сможете увидеть основные этапы проведения операции грыжесечения.
Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер. По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!
Источник
