Удаление грыжи поясничного отдела позвоночника эндоскопическим

В 75% случаев позвоночная грыжа поддается консервативной терапии.

Но у ряда пациентов симптоматику купировать не удается, возникают постоянные рецидивы или имеются абсолютные показания к хирургическому вмешательству. Эндоскопическое удаление грыжи позвоночника является одним из наиболее безопасных и эффективных методов.

Опасность заболевания

Если проводить сравнение позвоночника здорового человека и с грыжей, то на снимках картина будет следующей: в первом случае хрящевые диски ровные, их края не выходят за пределы тел позвонков, а во втором заметны выпячивания в ту или иную сторону.

Симптомы грыжи позвоночника и ее вероятные последствия в основном зависят от локализации образования. 

Самые опасные – задние грыжи, направленные в сторону спинномозгового канала.

Латеральные (боковые) нередко сдавливают нервные корешки, нарушая проводимость импульсов от спинного мозга в головной и провоцируя сильные боли. Возможные последствия ущемления корешков и спинного мозга в зависимости от местонахождения грыжи описаны в таблице 1.

Таблица 1

Без адекватной терапии симптомы могут развиваться постепенно от обострения к ремиссии до того момента, когда лечить грыжу консервативными методами будет бессмысленно и потребуется удаление.

Преимущества и недостатки эндоскопических операций

Эндоскопическая операция – малоинвазивный (минимально травматичный) тип хирургического вмешательства, при котором все манипуляции производятся через разрез до 2 см длиной без отворачивания лоскутов кожи и рассечения мышц. Высокая точность, крайне необходимая при операциях по позвоночнике, обеспечивается визуальным контролем под многократным увеличением. Специальный инструментарий, вводимый посредством троакара (рабочий порт, канюля), гарантирует максимально аккуратное иссечение патологической ткани.

Последствия эндоскопического удаления грыжи позвоночника (чем данный метод лучше других операций):

• толщина спинального эндоскопа всего 6 мм, что позволяет минимально травмировать кожу, обходить мышцы, связки и нервные корешки;
• позвоночный диск остается целым;
• предотвращается развитие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в постоперационный период благодаря сохранению костных тканей;
• кровопотери и риск инфицирования минимальны. Ультравысокочастотный коагулятор останавливает кровотечение в водной среде;
• низкая вероятность рецидивов;
• отсутствие после операции хронических болей и эпидурального фиброза (рубцово-спаечный процесс, в результате которого жесткая фиброзная ткань начинает повторно сдавливать нервные корешки);
• сокращение реабилитационного периода (вставать можно через два часа), снижение потребности в анальгетиках;
• отсутствие косметических дефектов – остается небольшой шов 7 мм длиной.

Бывают случаи, когда операция неэффективна или несет другое негативное влияние. Подобное происходит из-за некачественной диагностики, непринятии во внимание противопоказаний, недостаточном изучении анамнеза пациента для выявления сопутствующих заболеваний.

На сегодняшний день разработаны методики эндоскопического удаления большинства типов позвоночных грыж, важно подобрать правильный вариант. Во избежание отрицательного результата проводить операцию рекомендуется в специализированных центрах.

Показания и противопоказания

В ходе предварительного обследования пациента выясняется, существуют ли ограничения для проведения эндоскопического удаления грыжи. Расширенная МРТ или КТ дает развернутую картину состояния позвоночника, по которой можно принять решение о необходимости и возможности данного вида хирургического вмешательства.

Показания к удалению грыжи:

• сдавление нервных окончаний;
• отсутствие положительной динамики от консервативного лечения на протяжении месяца;
• секвестрированная грыжа (часть дискового ядра отсоединилась и вышла за пределы фиброзного кольца);
• частые рецидивы болевого синдрома в течение года;
• нарушения мочеиспускания, дефекации, половой функции, чувствительности ног.

Размер грыжи не является решающим фактором при принятии решения о ее удалении. Воспитанники различных академических школ нередко расходятся во мнениях, в каком случае проводят операцию закрытым методом (эндоскопия) , а в каком открытым доступом (ламинэктомия) и когда хирургическое вмешательство не нужно вовсе. Поэтому по возможности лучше проконсультироваться с несколькими врачами в независимых центрах.

Противопоказания к эндоскопическому удалению:

• наличие злокачественных опухолей, метастаз, активных воспалительных процессов в позвоночнике и рядом с ним;
• тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
• беременность;
• генерализованные инфекции;
• стеноз позвоночного канала;
• медианное расположение грыжи – по центру задней части позвоночника. Доступ осложняется, поскольку выпячивание скрывается за нервными корешками.

В вышеуказанных случаях врачи используют другие методики удаления (ламинэктомию, микродискэктомию).

Видео

Удаление грыжи позвоночника эндоскопическое

Ход операции

Предоперационная подготовка заключается в отказе пациента от приема пищи и жидкости за 8-10 часов до вмешательства. Анестезия может быть как спинальной, так и общей. В основном применяется первый вариант, при котором через катетер предварительно производят внутривенное вливание препаратов, предотвращающих побочные эффекты (в 3% случаев в течение 7-10 дней возможны головные боли).

Самая безопасная и популярная методика эндоскопической дискэктомии грыжевых выпираний − артроскопическая (чрескожная) с трансфораминальным доступом (система TESSYS). При этом не повреждается задняя часть фиброзной капсулы и задняя продольная связка, что помогает избежать рецидивов.

Для доступа достаточно одного небольшого надреза, через который вводится единый рабочий порт и для эндоскопа, и для инструментов. Перед операцией врачи тщательно изучают все имеющиеся снимки, чтобы точно рассчитать расположение точки прокола и угол наклона рабочего порта.

Важно попасть в фораминальные отверстия между дужками позвонков, сквозь которые из спинного мозга выходят корешки нервов.

Алгоритм действий при операции грыжи с помощью эндоскопа трансфораминальным доступом следующий:

1. Сбоку от позвоночника производится разрез длиной 7-8 мм, в который под рентген-контролем устанавливается рабочий порт. Его необходимо правильно позиционировать, чтобы обеспечить доступ к нужной области.
2. В порт вводится эндоскоп, после чего изображение с его камеры начинает отображаться на мониторе. Также осуществляется постоянный рентген-контроль в двух проекциях и промывание (ирригация) рабочей области физраствором.
3. Сверху в трубку эндоскопа погружаются инструменты, при помощи которых открывают доступ к грыже, отделяют и иссекают ее ткани с последующим полным или пофрагментным выводом наружу.
4. Хирург убеждается, что нервные корешки освобождены. Об этом свидетельствует смена их цвета с бледного на розовый и появление дыхательной пульсации. Выполняется реконструкция диска при помощи лазера (лазерная абляция), что помогает избежать рецидивов и ускоряет регенерационные процессы.
5. Инструменты удаляются, разрез ушивается (один кожный шов).

Операция длится 45-60 минут, в сложных случаях – 2-2,5 часа. Через сутки при отсутствии осложнений пациента выписывают под наблюдение невропатолога. Шов снимается через 10 дней.

Ограничения к осуществлению трансфораминального доступа:

• узкое межпозвонковое отверстие;
• перемещение секвестра за пределы отверстия;
• высокое положение подвздошного гребня.

При наличии вышеуказанных факторов производится удаление интерламинарным способом (система iLESSYS) – задний доступ между дужек позвонка.

Осложнения и реабилитация

Удаление грыжи эндоскопическими методами в 96% случаев проходит успешно. Повторное выпячивание появляется в 4-6 % случаев в основном в первые 2 года.

Вероятность рецидива зависит от состояния диска:

• степень склерозирования;
• количество удаленной ткани;
• степень разрыва фиброзного кольца.

Если грыжа была расположена неудачно, то из-за вынужденного смещения нервного корешка в течение 2-3 дней возможно частичное онемение или слабость конечностей. В таких случаях назначается нейротропная терапия, задачей которой является обеспечение питания тканей.

Из общехирургических осложнений вероятно появление гематом (проходят самостоятельно), крайне редко бывает травма корешка или инфицирование. Из специфических осложнений фиксировались отдельные случаи рубцово-спаечного эпидурита, нестабильности позвоночного сегмента, дегенеративного стеноза канала.

Программу реабилитации и ее продолжительность определяет лечащий врач. В ряде случаев пациенту некоторое время нельзя садиться, поскольку нагрузка по позвонки, возрастающая в таком положении в 200 раз, может спровоцировать выпадение оставшихся тканей диска.

Первую неделю после удаления грыжи пациент принимает противовоспалительные препараты. Также могут быть назначены «Трентал», «Нейромедин», «Фуросемид», «Дексаметазон». В течение первого месяца недопустимы серьезные физические нагрузки (в том числе плавание, спортзал), наклоны, рекомендовано ношение корсета. Через 2 месяца разрешается плавание, ЛФК, физиопроцедуры.

Полное восстановление фиброзного кольца и стабилизация давления внутри диска занимает 2 месяца. По истечении данного периода пациент проходит контрольный осмотр для оценки результата.

Эндоскопический способ удаления грыжи позволяет избежать многих осложнений после операции, а эффективные методы восстановления предупредят рецидивы. Однако итог оперативного вмешательства во многом определяется дисциплинированностью пациента, поскольку полную реабилитационную программу, курируемую лечащим врачом, предлагают только крупные специализированные центры. Сохранить здоровье позвоночника помогут регулярные физические упражнения (без больших весов и резких движений) на укрепление мышечного корсета (пресс, разгибатели спины), плавание, поддержание оптимального веса.