Тер пластика паховых грыж

Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

А б

в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство;

б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.

Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.

(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].

(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].

Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Паховая грыжа — одно из самых известных заболеваний в истории медицины. Однако после классической работы E. Bassini 1887 г. [4] на протяжении более ста лет в арсенале хирургов находились традиционные методики, основанные на пластике грыжевых ворот собственными тканями (например, Bassini, McVay, Shouldice). Наибольшую популярность получила четырехслойная пластика по Shouldice [25]. Даже на сегодняшний день в Канаде около 25% операций по поводу паховой грыжи производят по технике Shouldice, в основе которой лежат исторические причины и экономическая эффективность [10].

К концу XX века герниопластика превратилась в наиболее часто выполняемую операцию в общей хирургии. Стремление хирургов снизить как уровень рецидивов, так и интенсивность послеоперационной боли, а также сократить восстановительный период в последние 20 лет сопровождались драматическими изменениями хирургии паховой грыжи. Основные успехи включали введение понятий о ненатяжной хирургии грыжи, использование синтетических протезов и развитие лапароскопических технологий. Стоит отметить, что основными критериями, по которым можно анализировать различные методы лечения грыжи, включают частоту рецидивов, качество жизни (восстановление после операции, хроническая боль), безопасность (риск интраоперационных осложнений), кривую обучения (воспроизводимость/уровни сложности), экономический критерий (стоимость больничного лечения и общественная стоимость).

Синтетический материал в герниохирургии впервые начал использовать F. Usher в 1958 г. [59], однако его последователи применяли эту технику только для пластики крупной или рецидивной грыжи. Считалось, что «инородное тело» повышает риск инфицирования послеоперационной раны. В середине 80-х годов прошлого века хирург Irwin Lichtenstein впервые предложил использовать полипропиленовую сетку как лучший способ пластики паховой грыжи. В 1989 г. I. Lichtenstein [43] опубликовал исследование, в котором 1000 пациентов, оперированных по его методу, имели минимальное количество осложнений и нулевой уровень рецидивов в период от 1 года до 5 лет. К середине 90-х годов большинство хирургов согласились с концепцией ненатяжной пластики, что в целом способствовало меньшему уровню рецидивов и сокращению времени восстановления.

На сегодняшний день традиционные методы пластики собственными тканями применяются у 2,5—14,9% больных в странах Западной Европы, в то время как использование ненатяжных видов с имплантацией сетчатых протезов увеличились с 10% в 1989 г. до 46—82,5% всех видов операций по поводу этого заболевания в 2008 г. [55, 57]. Преобладание различных подходов в том или ином регионе отображает различные культуры, понимание хирургии и развитие экономики [55].

Методы пластики сетчатым протезом без натяжения можно разделить на выполняемые открытым методом и эндовидеохирургическим. Среди открытых пластик выделяют три вида: open flat mesh, open preperitoneal mesh и open plug and mesh repair.

Open flat mesh представляет собой классическую операцию Лихтенштейна, которая предусматривает типичный (открытый) доступ к паховому каналу, а сеткой протезируют его заднюю стенку. Семенной канатик проводят через отверстие в эндопротезе и располагают между сеткой и апоневрозом наружной косой мышцы живота.

К открытой предбрюшиной методике (open preperitoneal mesh) относят такие операции, как Stoppa, Kugel и Nyhus. Идеологию методики разработал Cheatle в 1921 г. и в последующем усовершенствовал Stoppa в 1973 г. [3, 56]. При этой методике разрез производят по срединной линии ниже пупка. Рассекают пупочно-пузырную фасцию и выделяют предбрюшинную клетчатку в позадилобковом пространстве Рециуса. Под задним листком влагалища прямой мышцы живота проходят до внутреннего пахового кольца. Обрабатывают грыжевой мешок и имплантируют сетку. Методика Stoppa позволила значительно снизить уровень рецидивов, однако она ассоциирована с существенными болями в послеоперационном периоде и осложнениями [56], вследствие чего менее популярна.

К открытому методу «пробки и заплатки» (open plug and plash mesh repair) относят операции no Rutkow, Trabucco, а также с использованием Prolen Hernia System. Так, Rutkow и Robbins описали свою ненатяжную технику в 1993 г. При этой операции грыжевой мешок отделяют от внутреннего пахового кольца и отсекают или вправляют через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор в виде воланчика из ксеноматериала вводят во внутреннее паховое кольцо и фиксируют несколькими узловыми швами. Затем плоскую часть сетки рассекают вокруг структур семенного канатика и используют для укрепления задней стенки пахового канала, как при операции Lichtenstein. Такой подход предполагает минимальное рассечение тканей, быстрое возвращение к повседневной активности и низкий уровень послеоперационных рецидивов, вследствие чего заплаточный метод получил достаточную популярность [42]. По данным разных исследований, с высокой степенью доказательности существенной разницы между современными способами открытой ненатяжной пластики нет (табл. 1).

Таблица 1. Отдаленные результаты использования открытых методов герниопластики Примечание. PHS — Prolen Hernia System; Plug Mesh — open plug and plash mesh repair.

Другим подходом в ненатяжной пластике сетчатыми протезами является эндовидеохирургия — техника минимального доступа, позволяющая производить пластику без разреза брюшной стенки. Первое сообщение о лапароскопической герниопластике путем укрепления внутреннего пахового кольца нержавеющими стальными клипсами было опубликовано R. Ger в 1979 г. [24]. Лапароскопическая чрезбрюшная предбрюшинная пластика (trans-abdominal preperitoneal, ТАРР) была революционной концепцией M. Arregui и Y. Dion, впервые воплощенной в 1992 г. [2, 14]. Методику тотальной предбрюшинной пластики (totally extraperitoneal, ТЕР) G. Ferzli предложил в 1993 г. [21]. Она заключается в расположении сетчатого протеза в предбрюшинном слое без входа в брюшную полость. Обе техники воспроизводят идею Stoppa о расположении широкой сетки в предбрюшинном пространстве и покрытии половины брюшной стенки или всех слабых областей (кольцо Фрушо), включая внутреннее паховое кольцо, треугольник Хассельбаха и бедренное кольцо.

Еще одним методом эндоскопической пластики является внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitoneal onlay mesh, IPOM). В этом случае протез фиксируют без отграничения от внутренних органов. Основным условием такого вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента). Она была предложена в 1991 г. в качестве менее сложной альтернативы ТАРР, более быстрого и легкого в обучении и исполнении метода для уменьшения частоты осложнений [58]. Привлекательными чертами этого подхода являются простота и малое время исполнения, однако более поздние исследования не подтвердили этого, что дает повод рекомендовать проведение такой операции только у ослабленных больных старшего возраста. Довольно противоречивыми до сих пор остаются отдаленные результаты этой пластики.

Такие подходы начали быстро завоевывать позиции. Если в период внедрения эндовидеохирургического метода в 1996—2000 гг. он составлял от 15—20% всех герниопластик в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки, то к 2008 г. — уже 25—41% [48, 55]. Между тем вопрос об «идеальной операции» при паховой грыже остается дискутабельным. Так, в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) установлено, что ТЕР ассоциирована с меньшими болями после операции, в том числе требующими обезболивания, более быстрым периодом восстановления трудоспособности и лучшим косметическим эффектом по сравнению с операцией Лихтенштейна [19, 27, 39, 41]. Частота рецидивов в отдаленном периоде наблюдения в разных РКИ различна (табл. 2). В двух работах они сопоставимы [13, 41], однако период наблюдения в них был небольшим (3—13 мес). В исследованиях, в которых уровень рецидивов был больше после ТЕР [18, 40], выявлена корреляция с опытом и возрастом оперирующего хирурга, а также неправильным использованием техники. В двух РКИ неудовлетворительные результаты отмечены после операции Лихтенштейна [17, 27]. Многие авторы указывают, что ТЕР технически более сложная, чем ТАРР, процедура, но она уменьшает риск повреждения внутрибрюшных органов.

Таблица 2. Отдаленные результаты после ТЕР и операции Lichtenstein Примечание. * — РКИ — рандомизированные контролируемые исследования; ** — недостоверно.

Осложнения при проведении лапароскопической герниопластики можно разделить на непосредственные и отдаленные. Среди непосредственных следует выделить специфические осложнения, обусловленные особенностями проведения эндовидеохирургических вмешательств. Слепое введение иглы Вереша или троакаров может привести к повреждению сосудов (аорты, нижней полой вены, гонадных и подвздошных сосудов). Частота этого осложнения низка, в доступной литературе сообщается о единичных случаях, а в больших сериях частота колеблется в пределах 0,06—0,13% [37, 44]. Ранение полых органов при установке рабочих троакаров также встречается нечасто, а простейшие меры предосторожности (катетеризация мочевого пузыря перед операцией, положение пациента в позиции с опущенной головой для смещения кишки от операционного поля с целью предупреждения ранения кишки, достаточный панорамный обзор для исключения термического повреждения кишечника при ТАРР и т. д.) позволяют его избежать. Специфические осложнения после эндоскопических вмешательств, связанные с инсуффляцией газа (пневмомедиастинум, пневмоторакс и подкожная эмфизема, в том числе пневмоскротум, встречаются довольно редко и в большинстве наблюдений обусловлены с более высоким, чем это необходимо, давлением газа. Подкожная СО2-эмфизема может происходить вследствие неверной установки иглы Вереша или утечки СО2 из троакара. СО2-инсуффляция может приводить также к гиперкапнии, ацидозу и гемодинамическим сдвигам и встречается в 0,003% наблюдений.

Образование серомы или гематомы — это самое распространенное осложнение после лапароскопической хирургии [38]. Его частота от 5 до 25%. В основном серомы формируются в конце первой недели и зачастую пугают больного, так как имитируют рецидив. Чаще они образуются после операций по поводу больших и прямых грыж. Такое осложнение также встречается более часто в ходе освоения методики и снижается с опытом. В большинстве наблюдений серомы рассасываются через 4—6 нед. Инфицирование сетки — серьезное осложнение после любой герниопластики, однако встречается нечасто. Соблюдение мер предосторожности во время хранения сетки, инструментов и портов позволяет снизить частоту этого осложнения. Сетка не должна иметь прямого контакта с кожей, также важна смена перчаток перед доставанием сетки. Задержка мочи после лапароскопической пластики бывает в 1,3—5,8% наблюдений и обычно у пожилых больных. Важно подчеркнуть, что общая частота осложнений уменьшается с опытом. Так, например, частота в начале и в конце 1990 г. составляла 5,6 и 0,5% соответственно [20].

Осложнения в отдаленные сроки после лапароскопической герниопластики проявляются в виде хронических болей, онемения, повреждения нервов и невралгии, миграции сетки в смежные органы, рецидивов грыжеобразования и троакарной грыжи. Международная ассоциация по исследованию боли определяет боль как хроническую, если она длится 3 мес или более. Формирование парапротезных гранулем и хроническое воспаление являются причинами нейропатии n. ilioinguinalisи синдрома хронической боли [46]. Некоторые авторы выявили корреляцию между хронической болью и использованием клипс, степлеров и т. п. для фиксации сетчатого протеза, а фиксация сетчатого протеза фибриновым клеем позволяла достоверно снизить частоту хронической боли [34]. Троакарные грыжи встречаются в 0,06—0,4% наблюдений при ТЕР. Троакарные грыжи могут появляться в местах введения 10-миллиметровых троакаров, поэтому такие отверстия всегда следует ушивать [47]. Миграция сетки в кишку, мочевой пузырь, бедренную вену, предбрюшинное пространство и мошонку встречается довольно редко, описаны единичные казуистические наблюдения [32].

Преимущества как открытых, так и эндовидеохирургических подходов до сих пор обсуждаются (табл. 3, 4). Стоит учитывать, что лапароскопическая герниопластика является более сложной процедурой с длительным временем обучения. При этом требуются достаточный уровень владения мануальными навыками и хорошая осведомленность в анатомии предбрюшинного пространства.

Таблица 3. Результаты сравнительных исследований в отдаленные сроки Примечание. TAPP — лапароскопическая чрезбрюшная предбрюшинная пластика; IPOM — внутрибрюшная фиксация протеза; ТЕР — тотальная предбрюшинная пластика.

Таблица 4. Отдаленные результаты после ТАРР и операции Lichtenstein

По мнению некоторых авторов, самостоятельно овладеть методикой можно после 20 операций, а для достижения экспертного уровня необходим опыт самостоятельного выполнения 250—300 операций [6, 48]. Такие операции следует выполнять в специализированных центрах с привлечением хирургов, прошедших специализированную подготовку [30]. При анализе нескольких РКИ было выявлено, что эндоскопическая хирургия паховой грыжи занимает статистически существенно больше времени по сравнению с открытыми методиками. В среднем разница составляет 7,89—19,33 мин при ТАРР и при ТЕР [39, 41].

У 30% пациентов с односторонней паховой грыжей в последующем образуется грыжа на противоположной стороне, поэтому у 10—25% больных возможно выявление подобной скрытой грыжи и пластики ее за одну операцию [12]. По другим данным, частота этого процесса составляет лишь в 12,5%, что не является четким показанием к рутинной профилактической герниопластике из лапароскопического доступа.

Возможно, самым существенным доводом в пользу открытых методов является отсутствие необходимости в общем обезболивании. В 85—98% наблюдений при наличии вправимой паховой грыжи возможно выполнение операции под местной анестезией [11, 50]. Применение местной анестезии позволит вдвое снизить среднюю длительность госпитализации по сравнению с общим обезболиванием [8].

Данные о времени возвращения к активности довольно субъективны. Тип занятия или профессия влияет на продолжительность потери трудоспособности. Так как многие больные будут получать оплачиваемый отпуск или больничный лист, они будут иметь меньше мотивации рано возвращаться на работу. В любом случае большинство пациентов после открытых и лапароскопических методик способны возвратиться к повседневной активности через 1 нед [5]. При этом в исследовании Veterans Affairs hernia trial group возвращение к повседневной активности после лапароскопии произошло на 1 день быстрее, чем при открытой операции. Срок возобновления сексуальной активности был одинаковым в обеих группах.

В общей популяции в развитых странах число грыженосителей колеблется от 3 до 4%, риск заболеть паховой грыжей на протяжении жизни составляет 27% у мужчин и 2% у женщин [51], у 30% больных с первичной односторонней грыжей в последующем развивается грыжа на противоположной стороне [57]. В связи с этим количество операций по поводу двусторонних грыж увеличилось с 1989 по 2009 г. на 70% у мужчин и на 48% у женщин. У 42% мужчин, которые доживут до 90 лет, будет выполнена операция по поводу паховой грыжи [45]. Учитывая большую заболеваемость паховой грыжей, социальную значимость этого заболевания, потребность в хирургическом лечении большого количества больных, одним из наиболее важных вопросов в выборе рутинных методов лечения паховых грыж следует считать экономический. Общая стоимость лечения состоит из стоимости медицинской помощи, общественных издержек и расходов пациента. Медицинская стоимость состоит из цены госпитализации, ухода, операции, услуг врача общей практики, амбулаторной медицинской помощи и ухода на дому. Общественная стоимость включает нетрудоспособность или отсутствие активности из-за болезни. Цена для пациента — это цена частного домашнего ухода. Стоимость лечения в больнице была выше при ТЕР, чем при операции Лихтенштейна — 1,758 и 1,333 евро соответственно, что объясняется ценой одноразовых материалов и оборудования. Социальные издержки вследствие болевого синдрома были ниже при TEP, чем при операции Лихтенштейна, за счет чего общая стоимость ниже при TEP [47].

По данным исследования NICE, в 2004 г. выбор метода в пользу лапароскопического увеличивал общую стоимость лечения на 100—400 фунтов стерлингов из-за более длительного времени операции, срока госпитализации, использования специализированного оборудования и потребности в общем обезболивании (стоимость местных анестетиков ниже) [33]. Аргумент в пользу компенсации дополнительной стоимости лапароскопической герниопластики более ранней активизацией больного остается дискутабельным (табл. 5) [13].

Таблица 5. Сравнительная общая стоимость лечения и цена операции Примечание. ТАРР — лапароскопическая чрезбрюшная предбрюшинная пластика; ТЕР — тотальная предбрюшинная пластика.

Для сравнения: средняя стоимость хирургического лечения паховой или бедренной грыжи в США в 2006 г. составила 10 600 долл., минимальная и максимальная стоимость по стране — в диапазоне от 3800 до 30 400 долл. В США производится примерно 800 000 герниопластик. Только в 2009 г. лечение больных паховой грыжей потребовало более 5,25 млрд долл. страховых выплат, из них только на операции с использованием сетчатых протезов затрачено более 1 млрд долл. [45].

Таким образом, за последние 120 лет хирургия паховой грыжи проделала путь от выработки оптимального технического варианта до наиболее экономически эффективного подхода. Так, открытые методики пластики собственными тканями составляли более 90% в 1989 г. и лишь 4% в 2009 г. Уровень рецидивов после ненатяжной сетчатой пластики при большинстве используемых методик сопоставим, однако до сих пор исследователи ищут наиболее социально и экономически целесообразный подход. Снижение стоимости лечения возможно за счет введения хирургического лечения в стационарах одного дня, амбулаторной хирургии (day surgery), что в свою очередь сдерживает применение эндовидеохирургических методик.