Технология ipom при грыжах что это
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 29 апреля 2016;
проверки требуют 15 правок.
Герниорафия — хирургическая операция по лечению грыжи брюшной стенки. Хирургический способ лечения грыжи является единственно возможным[1]. Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Все методики можно разделить на две группы: натяжные и ненатяжные (tension free)[2].
Грыжа брюшной стенки — это выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки[3]. Латинский термин hernia означает разрыв части структуры. Грыжи могут возникать в любой области передней брюшной стенки. Грыжи выделяют врожденные и приобретенные, первичные и послеоперационные (в месте ранее выполненного оперативного вмешательства).
Грыжи — одно из самых распространенных заболеваний человека, которое наблюдается у 2—4 % всего населения Земли.
В литературе используется два основных термина для оперативного лечения грыжи — «герниопластика» (hernioplasty) — пластика грыжи) и «грыжесечение» (herniotomy — удаление грыжи). Более оправдано[источник не указан 2031 день] называть операцию грыжесечением с указанием способа пластики передней брюшной стенки.
История[править | править код]
Переворот в хирургии паховых грыж был совершен E. Bassini в 1889 г., предложившим патогенетически обоснованный способ их лечения. С тех пор было предложено множество способов и методик лечения паховой грыжи. Однако все они в той или иной мере основывались на способе E. Бассини. Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных на классической методике Бассини, является то, что при сшивании тканей (апоневротических, мышечных и связочных), происходит их довольно сильное натяжение, что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца и в дальнейшем способствует рецидиву грыжи.
В связи с этим в 40-х годах XX в. был предложен метод, так называемой многослойной пластики по Шоулдайсу (Shouldice), который в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении грыж местными тканями.
Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «tension free» («без натяжения»). Основной принцип данной методики — укрепление всей задней стенки пахового канала синтетическим имплантатом.
В настоящее время можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж. Основные его преимущества:
- значительно меньший риск развития рецидива грыжи;
- простота техники операции, что позволяет широко использовать её в амбулаторной практике;
- меньшая травматизация тканей обусловливает незначительный дискомфорт, менее выраженные болевые ощущения в послеоперационном периоде;
- сокращение сроков выздоровления, периода нетрудоспособности;
- возможность выполнения операции под местным обезболиванием.
По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах прошлого века был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей пластикой. Суть операции заключается в безнатяжном укреплении задней стенки пахового канала путём эндоскопической имплантации сетки[4]. Выделяют два метода: «трансабдоминальная преперитонеальная пластика» (TAPP) и «тотал экстраперитонеальная пластика» (TEP). Новым, но пока не таким распространенным методом лапароскопической герниопластики является способ лапароскопической герниорафии по методу Р. В. Мяконького[5].
Классификация способов лечения грыж[править | править код]
В настоящее время известно свыше 300 оперативных способов и модификаций лечения грыж передней брюшной стенки. С целью устранения грыжевого дефекта разработаны многочисленные методики — от простых аутопластических способов за счет собственных тканей больного до сложных реконструктивных операций с использованием искусственных материалов. Исходя из этого, все способы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки объединяются в две группы:
- пластика собственными тканями
- пластика с использованием дополнительных материалов.
Все дополнительные материалы в зависимости от происхождения делятся на:
- Аутологичные (взятые в пределах организма пациента)
- Аллогенные (взятые в организме одного вида с организмом пациента)
- Ксеногенные (взятые из организма другого вида)
- Эксплантаты (небиологические ткани — протезы)
- Комбинированные (сочетание биологической и небиологической ткани)
В первой группе наиболее распространены способы создания апоневротических и мышечно-апоневротических дупликатур.
Открытая герниопластика по Лихтенштейну[править | править код]
Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под наркозом. Над паховой складкой проводится разрез длиной 5-8 см. Вскрывается паховый канал, апоневроз наружной косой мышцы живота отслаивается от внутренней косой мышцы. Осторожно выделяется семенной канатик. Затем выделяется и вскрывается грыжевой мешок, содержимое его вправляется в брюшную полость.
После этого начинается этап реконструкции. Синтетическая сетка моделируется по размерам задней стенки пахового канала. Выкраивается отверстие для семенного канатика, сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала и подшивается к тканям: первым швом к надкостнице лонной кости, затем к пупартовой связке. Затем сетка фиксируется к внутренней косой мышце узловым швом, стараясь не повредить подвздошно-паховый нерв. Последним этапом сетка сшивается позади семенного канатика[6].
Лапароскопическая герниопластика[править | править код]
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в условиях миорелаксации. Для стандартной процедуры используется 3 доступа. Первый 10 или 5 мм, около пупка для введения лапароскопа. Второй 5 мм, справа и ниже от пупка – основной рабочий порт для введения герниостеплера и других инструментов. Третий 5 мм слева ниже пупка для введения зажима.
С помощью специальной иглы в брюшную полость вводится углекислый газ до достижения давления 12 мм рт.ст. Осматривается вся брюшная полость, а также сама грыжа, устанавливается её вид и форма. Пациента переводят в положение Тределенбурга с целью освобождения зоны паховых и бедренных связок с обеих сторон. У женщин проводится ревизия органов малого таза. На основании лапароскопического осмотра грыжи врач выбирает метод герниопластики.
Далее ножницами дугообразно рассекается брюшина, огибая паховые ямки. Содержимое грыжевого мешка уходит в брюшную полость. Тупым инструментом грыжевой мешок отделяется от семенного канатика и поперечной фасции. Затем в зависимости от формы грыжи (бедренная или паховая) моделируется полипропиленовая сетка, обрезается по необходимым размерам для закрытия грыжевых ворот и фиксируется герниостеплером.
Закрытие дефекта (сеткой) выполняется изнутри брюшной полости, что повышает надежность защиты пахового канала или брюшной стенки при повышении внутрибрюшного давления. Кроме того, это способствует более быстрому заживлению. Операция проходит без рецидивов (повторных проявлений) и обеспечивает максимально быстрое восстановление после операции[источник не указан 581 день].
Возможен комбинированный метод, при котором выделение и ушивание грыжевого мешка проводится через кожный разрез, а пластика сеткой лапароскопическим доступом. Применяется он при больших размерах грыжевого мешка и пахово-мошоночных грыжах, когда лапароскопическое выделение грыжевого мешка затруднительно, технически невозможно или неоправданно травматично[6].
Экономически выгодным, малотравматичным и эстетически привлекательным видом лапароскопической герниопластики[7] является метод герниорафии по методу Р. В. Мяконького[8].
Сравнение методов герниопластики[править | править код]
Преимущества лапароскопического метода состоят в уменьшении травматичности операции и послеоперационного периода, возможность выполнения симультанных вмешательств на органах брюшной полости (холецистэктомия) и герниопластики с двух сторон, раннем возвращении больных к активной деятельности, хорошем косметическом эффекте.
При лечении вентральных грыж натяжные методы (местными тканями) в настоящее время неактуальны. Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов[9]. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют четыре группы:
- надапоневротическая фиксация протеза («Onlay»). В этом случае производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу;
- подапоневротическая (ретромускулярная и предбрюшинная) фиксация протеза («Sublay»). Края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влагалищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
- под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stopp является вариантом методики и заключается в расположении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. Эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за возможности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости;
- внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitoneal onlay mesh — «IPOM»). В этом случае протез фиксируется без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — окисленной регенерированной целлюлозы).
Последний способ расположения сетки в настоящее время почти всегда выполняется лапароскопическим методом.
Лапароскопическая гернипластика по методу Р. В. Мяконького является способом герниорафии, не требующей использования сетчатых эндопротезов[10].
Осложнения[править | править код]
Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии явилось причиной появления новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями:
- Миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа;
- Образование кишечных свищей;
- Образование кист в области расположения сетки;
- Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и протеза;
- Прорезывание швов в местах фиксации протеза с образованием рецидива или ущемления полого органа;
- Отторжение эксплантата.
Использование дополнительных пластических материалов[править | править код]
При пластике с использованием дополнительных пластических материалов наибольшее распространение получила пластика синтетическими сетчатыми имплантатами (сетчатыми протезами, сетками)[11].
История использования протезов насчитывает около 100 лет. Так, использовались металлические протезы (серебряные нити, тантал, нержавеющая сталь), неметаллические протезы (Поливиниловая губка, Нейлон, Силастик, Политетрафлюороэтилен (PTFE), Углеродистое волокно, Полиэстеровая сетка, Полипропиленовая сетка)[12]. В современной герниопластике используют также сетчатые имплантаты с нитиноловым каркасом, которые благодаря новейшей методике нет необходимости фиксировать (пришивать) и натягивать. Нитиноловая рамка сохраняет их форму и облегчает процесс установки[13].
Самыми распространенными являются полипропиленовая сетка и политетрафлюороэтилен (PTFE).
Разновидности протезов:
В настоящее время сетчатые протезы делятся на пять групп, в зависимости от плотности (веса), измеряющегося в г/м²
- Сверхтяжёлые (100 г/м² и более).
- Тяжёлые (70 — 100 г/м²). SPMM, Prolene, Premilene Mesh, Parietene.
- Средние (50-70 г/м²)
- Легкие (25 — 50 г/м²): Vypro, Vypro II, Ultrapro.
— простые;
— композитные;
- Сверхлегкие (> 10 г/м²). Ti-mesh Extralight, DDome.
Лапароскопические методы в сравнении с открытой хирургией[править | править код]
Преимущества
- Более быстрая реабилитация
- Меньше боли в первые дни
- более ранняя реабилитация больных
Недостатки
- более длительное время операции
- необходимость проведения общей анестезии
- ограниченные показания
См. также[править | править код]
Корона смерти
Примечания[править | править код]
- ↑ Ермолов, А. С., Благовестнов, Д. А., Упырев, А. В., Ильичев, В. А. “Общие принципы хирургического лечения ущемлённых грыж брюшной стенки.” Медицинский альманах 3 (2009).
- ↑ КРОПАЧЕВА Е. И., КАЧАЛОВ С. Н. Современные методы лечения паховых грыж //Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. – №. 1.
- ↑ Simons, M. P., et al. “European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.” Hernia 13.4 (2009): 343-403.
- ↑ Гузеев А. И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота //Хирургия. – 2004. – Т. 9. – С. 47-49.
- ↑ Кайынбаев Г.У., Федоров А.В., Рассулов Н.Ф. Герниорафия по методу Р.В. Мяконького, как вариант герниопластики пупочной грыжи. https://хирургиростова.рф/sezd-xirurgov/posmotret-tezisyi.html (08.04.2017).
- ↑ 1 2 К.В.Пучков. Герниопластика при паховых грыжах.
- ↑ Мяконький Р. В. Эндоскопическая герниорафия при малых пупочных грыжах как альтернатива IPOM-пластики (рус.) // Материалы научно-практической конференции “Современные технологии лечения грыж передней брюшной стенки”. — Москва. — 20-21 апрель. — С. 43-45.
- ↑ Р.В. Мяконький. Новый способ лапароскопической герниопластики при пупочной грыже как стационар-сберегающая технология. https://хирургиростова.рф (11.03.2017).
- ↑ Franklin Jr, M. E., et al. “Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11-year experience.” Hernia 8.1 (2004): 23-27.
- ↑ Р.В. Мяконький. Новый способ лапароскопической герниопластики при пупочной грыже (недоступная ссылка). https://2012.aversa.ru/tezis/tezis_nhk.php (06.02.2017). Дата обращения 1 апреля 2017. Архивировано 1 апреля 2017 года.
- ↑ Упырев А., Черняева В. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами //Хирургия. – 2005. – С. 8.
- ↑ Amid, P. K. “Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery.” Hernia 1.1 (1997): 15-21.
- ↑ Паршиков В. В. и др. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки //Современные технологии в медицине. – 2009. – №. 1.
Источник
еТЕР – пластика при послеоперационной грыже живота
Новейшим методом лечения послеоперационной грыжи является еТЕР – пластика (extended totally extraperitoneal hernioplasty) – расширенная полностью внебрюшинная герниопластика. Метод получил мировое признание ведущих специалистов. Использование лапароскопии (доступы 1-1,5 см) и современного шовного материала (Vilok, Stratafix) позволяет надежно ушивать грыжевые ворота. Метод позволяет устанавливать сетку любых размеров, закрывать грыжевые ворота любой локализации, является универсальным – применим у большинства пациентов даже с большими грыжами. Операция еТЕР выполняется без входа в брюшную полость, что позволяет избежать формирования внутрибрюшных спаек и повреждения органов брюшной полости. Сетка устанавливается позади мышц живота, вне брюшной полости. Метод малотравматичный, выполняется в нашем центре с 2019г, позволяет выполнять процедуру задней сепарации (TAR). Ограничением является высокий риск общей анестезии. Метод еТЕР позволяет устранить грыжу после ранее перенесенных открытых операций в брюшной полости, выполним у пациентов с ожирением. Течение послеоперационного периода благоприятное у подавляющего большинства пациентов, отличается наименьшей болью и быстрым выздоровлением в сочетании с высокой надежностью метода.
Рисунок – Доступы для пластики послеоперационной грыжи с помощью eTEP (схема)
Рисунок – Размещение полипропиленовой сетки позади мышц (вне брюшной полости) при операции eTEP
Рисунок – Вид живота после устранения послеоперационной грыжи и диастаза с помощью еТЕР – отсутствует грыжи и диастаз
Лапароскопическая герниопластика IPOM
Сетка устанавливается в брюшной полости. Данная операция выполняется в нашем центре вынужденно, у отдельных пациентов с множественными небольшими грыжевыми дефектами (как правило, не более 4 см), с ранее установленными множественными имплантами в ретромускулярное пространство, при невозможности размещения сетки в предбрюшинном или ретромускулярном пространстве.
Используется сетка со специальным противоспаечным покрытием и рассасывающимися системами фиксации (степлер) сетчатого протеза высочайшего качества. Лапароскопическая операция IPOM при грыже выполняется без разреза, через 3-5 небольших проколов на расстоянии от грыжи. Операция не сопровождается сильной болью после операции, благодаря этому пациенты могут покинуть стационар на вторые-третьи сутки после операции.
В нашем центре лапароскопическая герниопластика IPOM выполняется с использованием высокотехнологичных сеток с противоспаечным покрытием (Parieten Composite, Ventralight и другие) и рассасывающихся систем фиксации (Sorbafix, AbsorbaTack и другие).
Полиэстер политетрафторэтилен
Рисунок – Сетки с противоспаечным покрытием для IPOM
Фиксаторы из полилактидов практически полностью рассасываются в течение 12 месяцев с момента имплантации, оставляя значительно меньше инородного материала в организме пациента.
Рисунок – Фиксация сетки с противоспаечным покрытием с помощью герниостеплера при лапароскопической пластике IPOM (схема)
Онлайн-запись на приём.
В целях исполнения Распоряжения Правительства РФ от 12 марта 2020 г. № 597-р О мерах по обеспечению безопасности государства, защите здоровья населения и нераспространению новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории РФ, Распоряжения Губернатора Кемеровской области от 14.03.2020 г. № 21-рг «О введении режима «Повышенной готовности» на территории Кемеровской области – Кузбасса по противодействию распространения новой коронавирусной инфекции», Распоряжения Главы города Новокузнецка от 14.03.2020 г. № 338 «О введении режима повышенной готовности», а так же Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» онлайн-запись на прием к специалистам временно отключена, но вы по-прежнему можете оставить заявку на прием, и мы свяжемся с вами в ближайшее время.
Источник
Терехин Алексей Алексеевич
Врач-хирург, кандидат медицинских наук. Специалист в области лапароскопической хирургии грыж живота, опыт с 2002 года.
Стажировки по хирургии грыж живота:
- 2013 г. – V Международная конференция и мастер-класс по герниологии, г. Москва.
- 2013 г. – 21rd International Congress of the EAES Vienna, Austria.
- 2013 г. – Inguinal and Abdominal Wall Hernia, IRCAD, France.
- 2014 г. – 36 th International Congress of the European Hernia Society, Edinburg.
- 2014 г. – XI конференция с международным участием «Актуальные вопросы герниологии», г. Москва.
- 2015 г. – VI Международная конференция и Мастер-класс по герниологии, г. Москва.
- 2015 г. – Конференция «Передовой опыт в герниологии», г. Москва.
2015 г. – XII конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ», г. Москва. - 2015 г. – Научно-практическая конференция «Хирургия паховых грыж — современные технологии», г. Москва.
2016 г. – «Анатомия как ключ к успешной герниопластике», г. Москва. - 2016 г. – Мастер-класс «Инновационные сетчатые имплантаты в хирургии послеоперационных грыж», г. Москва.
- 2017 г. – Первый всероссийский съезд герниологов, г. Москва.
- 2017 г. – Open vs. Lap. Выбор герниолога: открытая или лапароскопическая хирургия, г. Москва.
- 2017 г. – 25th International Congress of the EAES, Frankfurt am Main, Germany.
Вентральная грыжа — выход органов живота под кожу через слабые места в брюшной стенке, что грозит их ущемлением. Вентральную грыжу, образовавшуюся после операции, называют послеоперационная вентральная грыжа. Вентральные грыжи являются частыми осложнениями хирургических операций и возникают у 8-26% больных.
Грыжа представляет собой выпячивание органов живота – кишечника, сальника и других через слабые места в стенке живота, что проявляется выпячиванием на животе, которое может быть практически незаметным, а может достигать гигантского размера, приводя к инвалидности.
Вентральные грыжи достаточно часто ущемляются. При ущемлении происходит нарушение кровоснабжения органа в грыже, что приводит к его некрозу. В данном случае выполняется экстренная операция, при которой имеется высокий риск послеоперационных осложнений и летального исхода. При плановой операции по поводу грыжи риск осложнений значительно меньше.
Существуют различные причины образования вентральных грыж, чаще всего это предшествовавшая операция, после которой имелись неблагоприятные факторы для заживления раны, например инфекция, ослабленное состояние организма. При лапароскопической операции по поводу вентральной грыжи хирург через 3-4 прокола размером от 0,5 до 1 см устанавливает сетку со стороны живота, которая препятствует выходу органов за его пределы. Преимущества данной операции – малая травматичность, быстрое восстановление, минимальный риск раневых осложнений.
Преимущества лапароскопической операции при вентральной грыже – малая травматичность, быстрое восстановление, минимальный риск раневых осложнений, по сравнению с открытой операцией значительно сокращается время пребывания в стационаре. При открытом методе операции по поводу вентральной грыжи хирург выполняет разрез над грыжевым выпячиванием, как правило, с иссечением послеоперационного рубца, затем укрепляет стенку живота при помощи специальной сетки. Открытый метод используется часто, особенно при больших вентральных грыжах.
В целом операция по поводу вентральной грыжи является безопасной. Существуют определенные риски, как и при любой другой операции, такие как кровотечение, инфекция. При грыжах имеется риск рецидива, возвращения грыжи. В основном рецидив возникает при сшивании тканей с натяжением, для того, чтобы убрать этот нежелательный эффект используется сетка. Сетка изготовлена из инертных синтетических материалов, безопасна, однако у небольшого числа пациентов может возникать серома – скопление жидкости воспалительного характера около сетки. В основном серома рассасывается сама по себе или лечится без операции.
Какой объём обследования назначит хирург для операции при грыже?
Инструкция для пациентов (до и после лапароскопической операции при грыже):
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови (общий белок, амилаза, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, хлор).
- Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс, фибриноген).
- Группа крови, резус-фактор.
- РВ, ВИЧ, HbsAg, aHCV.
- Флюорография или рентгенография легких.
- ЭКГ.
- УЗИ брюшной полости.
- Заключение гинеколога (для женщин).
- Заключение терапевта.
Когда осуществляется госпитализация в стационар и как подготовиться к операции?
Госпитализация осуществляется утром в день операции. Заранее необходимо подобрать компрессионный трикотаж. За 3 дня до операции нельзя принимать разжижающие кровь лекарства. Утром после пробуждения нельзя принимать пищу и пить воду, необходимо принять душ, побрить весь живот и приехать в клинику к назначенному времени.
Какие ограничения после операции?
Повседневная физическая активность (упражнения, походы в магазин, работа по дому) не ограничена, однако не следует в первые дни после операции поднимать штангу, бежать марафон, планировать поездку за границу и т. п.
Источник
