Техника операции при врожденной паховой грыже

Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка

а) Показания для операции при паховой грыжи у детей:

– Плановые: при установлении диагноза; информации, предоставленной родителями или педиатром достаточно. Чем младше пациент, тем выше риск ущемления и тем быстрее нужна операция.

– Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: физикального обследования достаточно; ультразвуковое исследование (редко).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Рецидив (1% случаев)

– Повреждение семенного канатика/яичка (1% случаев)

– Расхождение раны (1% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, плоская подушка под ягодицами.

е) Доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.

ж) Этапы операции:

– Расположение пациента

– Доступ

– Обнаружение наружного пахового кольца

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

– Смещение мышцы и нерва

– Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко – Пережатие грыжевого мешка

– Вскрытие грыжевого мешка

– Проведение ножниц под грыжевым мешком

– Диссекция основания грыжевого мешка

– Иссечение грыжевого мешка

– Фиксация культи грыжевого мешка

– Восстановление мышцы, поднимающей яичко

– Фиксация внутренней косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Семенной канатик всегда находится дорзальнее грыжевого мешка.

– Грыжевой мешок часто очень тонкий, и поэтому может легко порваться.

– Всегда требуется ушивание брюшины.

– Предупреждение: избегайте передавливания или грубых манипуляций с семявыносящим протоком (приведет к окклюзии).

и) Меры при специфических осложнениях. Ущемленные грыжи: после наступления общего обезболивания не предпринимайте попыток вправления, а скорее обнаружьте грыжу, возможно путем расширения грыжевого дефекта в верхнебоковом направлении, и осмотрите ее содержимое после вскрытия мешка. В неясных ситуациях может потребоваться лапаротомия.

к) Послеоперационный уход после операции на паховой грыже у ребенка:

– Медицинский уход: обычно операция проводится в однодневном стационаре, если гарантируется адекватный педиатрический уход за выздоравливающим.

– Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.

л) Этапы и техника операции при паховой грыже у детей:

1. Расположение пациента

2. Доступ

3. Обнаружение наружного пахового кольца

4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота

5. Смещение мышцы и нерва

6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко

7. Пережатие грыжевого мешка

8. Вскрытие грыжевого мешка

9. Проведение ножниц под грыжевым мешком

10. Диссекция основания грыжевого мешка

11. Иссечение грыжевого мешка

12. Фиксация культи грыжевого мешка

13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко

14. Фиксация внутренней косой мышцы

1. Расположение пациента. Положение ребенка лежа на спине с плоской подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз.

2. Доступ. Доступ через разрез кожи 2-3 см длиной в нижней складке живота.

3. Обнаружение наружного пахового кольца. Тракция нижнего края раны в каудальном направлении позволяет обнаружить наружное паховое кольцо. Оно обычно оставляется интактным.

4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота выполняется над паховым каналом с сохранением целостности наружного пахового кольца.

5. Смещение мышцы и нерва. Для захвата краев апоневроза используются зажимы, вводятся крючки и тупо разводятся мышцы. Внутренняя косая мышца и идущий поверх нее подвздошно-паховый нерв отводятся в краниомедиальном направлении. Теперь может быть введен крючок или ранорасширитель с кремальерой.

6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко. Волокна мышцы, поднимающей яичко, лежащие ниже внутренней косой мышцы, продольно разделяются ножницами и разводятся. Ниже обнаруживается беловатый блестящий грыжевой мешок, лежащий почти всегда спереди и латеральнее семенного канатика.

7. Пережатие грыжевого мешка. Грыжевой мешок захватывается зажимом или пинцетом и тупо отделяется от мышцы, поднимающей яичко.

8. Вскрытие грыжевого мешка. Отделенный грыжевой мешок захватывается зажимами и вскрывается между ними. Необходимо убедиться в том, что семенной канатик находится на безопасном расстоянии.

9. Проведение ножниц под грыжевым мешком. После вскрытия грыжевого мешка и захвата его четырьмя зажимами, ниже мешка, как можно ближе к внутреннему паховому кольцу, проводятся ножницы Витгенштейна. Мешок отделяется от семенного канатика путем небольшого раскрытия концов ножниц, видимых через грыжевой мешок. После окончания туннелирования под грыжевым мешком, он с осторожностью пересекается, чтобы не повредить сосуды и проток.

10. Диссекция основания грыжевого мешка. Оставшуюся дистальную часть мешка оставляют открытой. Проксимальная часть тупо отделяется от семенного канатика и выделяется до внутреннего пахового кольца. Рекомендуется захватить мешок двумя зажимами и освободить его от протока и семенных сосудов при острожном потягивании. Тонкие соединительнотканные тяжи можно пересечь ножницами. Диссекция продолжается до внутреннего кольца, при этом грыжевой мешок освобождается со всех сторон.

11. Иссечение грыжевого мешка. Грыжевой мешок закручивается, перевязывается с прошиванием у основания (4-0 PGA) и иссекается.

12. Фиксация культи грыжевого мешка. Для фиксации круглой связки матки у девочек используется техника Бастианелли, заключающаяся в фиксации грыжевого мешка под брюшной стенкой лигатурой, которой был прошит мешок и которая была оставлена длинной.

13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко. После погружения мешка в ткани волокна мышцы, поднимающей яичко, могут быть сопоставлены одним или двумя швами (6-0 PGA).

14. Фиксация внутренней косой мышцы. При широком внутреннем паховом кольце внутренняя косая мышца фиксируется к паховой связке перед семенным канатиком одним или двумя швами (4-0 PGA). Операция завершается непрерывным швом апоневроза наружной косой мышцы, подкожными швами и рассасывающимися внутрикожными швами (6-0 PGA).

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)”

Оглавление темы “Техника операций”:

1. Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
2. Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
3. Этапы и техника операции при пупочной грыже
4. Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
5. Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
6. Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
7. Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
8. Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
9. Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
10. Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)

Техника грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:

– Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

– Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.

– Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Повреждение семенного канатика (1% случаев)

– Раневая инфекция (2% случаев)

– Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

– Рецидив (1-10% случаев)

– Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:

– Доступ

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

– Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

– Защита нервов

– Продольное рассечение ножки кремастера

– Разделение кремастера

– Резекция кремастера

– Диссекция грыжевого мешка

– Диссекция шейки грыжевого мешка

– Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

– Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

– Обработка грыжевого мешка I

– Обработка грыжевого мешка II

– Обработка грыжевого мешка III

– Обработка грыжевого мешка IV

– Удаление предбрюшинной липомы

– Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Поперечная фасция – структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

– В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).

– Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:

– Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

– Возобновление питания: немедленно.

– Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. – Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: нет необходимости.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

4. Защита нервов

5. Продольное рассечение ножки кремастера

6. Разделение кремастера

7. Резекция кремастера

8. Диссекция грыжевого мешка

9. Диссекция шейки грыжевого мешка

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I

13. Обработка грыжевого мешка II

14. Обработка грыжевого мешка III

15. Обработка грыжевого мешка IV

16. Удаление предбрюшинной липомы

17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это – самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП – путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу”

Оглавление темы “Операция при грыже”:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу