Стандарт оказания медицинской помощи при пупочной грыже

19.01.2021
0
Главная › Пупочная грыжа › Стандарт оказания медицинской помощи при пупочной грыже

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.

По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Диагностика.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).

В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации  больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.

Анестезия.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение  эпидуральной или спинномозговой анестезии.

Хирургическая тактика.

При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).

  1. Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита  оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.

Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.

При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.

  1. Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.

При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.

  1. Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.
Читайте также:  Плавание при грыже пупочной

При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.

При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.

  1. Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов.  При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.

При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.

Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи,  в первые 12 – 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с врожденной диафрагмальной грыжей согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с врожденной диафрагмальной грыжей при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2006 года N 248

Модель пациента:

Категория возрастная: дети.

Нозологическая форма: врожденная диафрагмальная грыжа;

Код МКБ: Q79.0

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: стационарная помощь, хирургическое лечение.

Код

Наименование

Частота
предоставления

Среднее
количество

А01.31.009

Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический

1

3

А01.31.010

Визуальный осмотр общетерапевтический

1

3

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

3

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

3

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

3

А02.01.001

Измерение массы тела

1

1

А02.03.005

Измерение роста

1

1

А02.03.002

Измерение окружности головы

1

1

А02.09.002

Измерение окружности груди

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.31.002

Термометрия общая

1

1

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

1

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

1

A11.28.007

Катетеризация мочевого пузыря

1

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

1

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

1

А08.05.008

Исследование уровня ретикулоцитов в крови

1

1

А08.05.010

Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

1

1

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

1

А09.28.003

Определение белка в моче

1

1

А09.28.017

Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)

1

1

А09.28.022

Определение объема мочи

1

1

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности)мочи

1

1

А09.28.011

Исследование уровня глюкозы в моче

1

1

А04.23.001

Ультразвуковое исследование головного мозга

1

1

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А04.11.001

Ультразвуковое исследование средостения

1

1

А04.09.002

Ультразвуковое исследование легких

1

1

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

Читайте также:  Грыжа пупочная лечение народные методы

1

1

А04.06.001

Ультразвуковое исследование селезенки

1

1

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

1

1

А04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

1

1

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

1

А06.09.008

Рентгенография легких

1

1

А06.31.006

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

2

А09.05.010

Исследование уровня общего белка в крови

1

1

А09.05.011

Исследование уровня альбумина в крови

1

1

А09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

1

1

А09.05 022

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

1

1

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

1

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

1

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

1

А09.05.032

Исследование уровня общего кальция в крови

1

1

А09.05.212

Исследование уровня ионизированного кальция в крови

1

1

А09.05.034

Исследование уровня хлоридов в крови

1

1

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

1

А09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

1

Код

Наименование

Частота
предоставления

Среднее
количество

А01.31.009

Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический

1

120

А01.31.010

Визуальный осмотр общетерапевтический

1

120

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

120

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

120

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

120

А02.12.001

Исследование пульса

1

60

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

60

А16.31.005

Оперативное лечение диафрагмальной грыжи

0,7

1

А16.31.005.001

Пластика диафрагмы с использованием импланта

0,3

1

A11.09.008

Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода

1

30

В01.003.01

Осмотр (консультация) врача-анестезиолога

1

1

В01.003.04

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

1

2

B03.003.05

Суточное наблюдение реанимационного больного

1

30

А14.01.003

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

1

40

А02.31.001

Термометрия общая

1

30

А12.31.004

Суточное прикроватное мониторирование жизненноважных функций и параметров

1

30

А12.05.032

Определение степени насыщения кислородом гемоглобина

1

30

А12.05.033

Исследование уровня углекислого газа крови

1

60

А12.05.026

Исследование уровня кислорода в крови

1

60

А09.05.037

Исследование рН крови

1

60

А04.23.001

Ультразвуковое исследование головного мозга

1

5

А04.10.002

Эхокардиография

1

5

А12.12.001

Оценка объема циркулирующей крови

1

2

А12.12.002

Оценка дефицита циркулирующей крови

1

2

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

1

1

А04.06.001

Ультразвуковое исследование селезенки

1

1

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

1

2

А04.31.004

Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости

1

5

А04.09.002

Ультразвуковое исследование легких

1

5

А04.15.001

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

1

1

А04.18.001

Ультразвуковое исследование толстого кишечника

1

1

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

5

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

5

А06.09.008

Рентгенография легких

1

5

А06.31.001

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

1

2

А06.31.006

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

1

2

А06.31.002

Компьютерная томография органов брюшной полости

0,5

1

А06.31.006.001

Описание и интерпретация компьютерных томограмм

0,5

1

А12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

1

15

А12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

1

15

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

1

15

А09.05.051

Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови

1

15

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

15

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

15

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

15

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

15

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

15

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

15

А08.05.008

Исследование уровня ретикулоцитов в крови

1

15

А08.05.010

Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

1

15

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

15

А09.28.003

Определение белка в моче

1

15

А09.28.017

Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)

1

15

А09.28.022

Определение объема мочи

1

15

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности)мочи

1

15

А09.28.011

Исследование уровня глюкозы в моче

1

15

А09.28.006

Исследование уровня креатинина в моче

1

15

А09.05.010

Исследование уровня общего белка в крови

1

15

А09.05.011

Исследование уровня альбумина в крови

1

15

А09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

1

15

А09.05.021.001

Определение транскутанного билирубинового индекса

1

15

А09.05.022

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови

1

15

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

20

А09.05.017

Исследование уровня мочевины в крови

1

15

А09.05.020

Исследование уровня креатинина в крови

1

15

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

15

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

15

А09.05.032

Исследование уровня общего кальция в крови

1

15

А09.05.212

Исследование уровня ионизированного кальция в крови

1

15

Читайте также:  Пупочная грыжа если не тревожит

А09.05.132

Исследования уровня общего магния в сыворотке крови

1

15

А09.05.034

Исследование уровня хлоридов в крови

1

15

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

15

А09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

1

15

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

15

А09.05.044

Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови

1

15

А09.05.038

Исследование уровня осмолярности крови

0,1

2

А09.05.055

Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови

0,1

2

А12.06.001

Исследование популяций лимфоцитов

0,1

2

А26.06.045

Определение антител класса М, G (IgG) к Herpes simplex virus 1, 2

0,1

1

А26.06.046

Определение низкоавидных антител класса G (IgG) к Herpes simplex virus 1, 2

0,1

1

А26.06.022

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Cytomegalovirus

0,1

1

А26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,5

1

А26.08.005

Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

9

А26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

9

А26.31.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам

1

9

А26.28.003

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

0,1

2

А12.06.016

Серологические реакции на различные инфекции, вирусы

0,1

2

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

20

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

20

A11.12.013

Взятие крови из центральной вены

1

20

A11.12.001

Катетеризация подключичной и других центральных вен

1

1

A11.12.002

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

1

5

A11.12.004

Катетеризация пупочных сосудов у новорожденных

1

1

A11.28.007

Катетеризация мочевого пузыря

1

5

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

1

360

A11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств

1

20

А12.05.004

Проба на совместимость перед переливанием крови

1

1

А18.05.012

Гемотрансфузия

1

1

А20.09.002

Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких

1

20

A11.09.007

Эндотрахеальное введение лекарственных средств

1

10

А16.09.011

Искусственная вентиляция легких

1

20

A16.09.011.001

Высокочастотная искусственная вентиляция легких

0,5

5

А16.09.011.002

Неинвазивная искусственная вентиляция легких

1

7

А25.31.020

Назначение лекарственной терапии при патологии у новорожденного

1

60

А25.31.021

Назначение диетической терапии при патологии у новорожденного

1

60

А25.31.022

Назначение лечебно-оздоровительного режима при патологии у новорожденного

1

60

А14.31.008

Уход за пупочной ранкой новорожденного

1

7

А02.01.001

Измерение массы тела

1

120

А02.03.002

Измерение окружности головы

1

1

А14.31.009

Пеленание новорожденного

1

240

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

1

30

A11.16.008

Промывание желудка

1

30

А14.16.002

Уход за назогастральным зондом

1

30

А14.31.004

Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд

1

240

А14.19.002

Постановка очистительной клизмы

1

40

А14.19.003

Постановка газоотводной трубки

1

40

А14.28.002

Уход за постоянным мочевым катетером

1

30

А09.08.022

Определение объема мочи

1

30

А14.31.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

1

240

А14.31.001

Перемещение тяжелобольного в постели

1

240

А14.31.005

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

1

240

А14.12.001

Уход за сосудистым катетером

1

60

А21.31.002

Массаж и гимнастика у детей раннего возраста

1

60

А14.31.014

Оценка интенсивности боли

1

30

Фармако-
терапевтическая
группа

АТХ группа*

Международное непатентованное
наименование

Частота
назначения

ОДД**

ЭКД***

_______________
* – анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** – ориентировочная дневная доза

*** – эквивалентная курсовая доза

Средства для профилактики и лечения инфекций

1

Антибактериальные средства

1

Оксациллин

0,2

300 мг

2100 мг

Ампициллин

0,2

300 мг

2100 мг

Амоксициллин + клавулановая кислота

0,2

150 мг

1500 мг

Цефуроксим

0,5

300 мг

2100 мг

Сульфацетамид

0,5

300 мг

2100 мг

Цефатаксим

0,5

300 мг

2100 мг

Цефтриаксон

0,5

150 мг

1050 мг

Цефтазидим

0,1

180 мг

1800 мг

Нетилмицин

0,5

23 мг

230 мг

Амикацин

0,1

45 мг

450 мг

Ванкомипин

0,5

90 мг

900 мг

Эритромицин

0,1

120 мг

1650 мг

Цефепим

0,3

300 мг

2100 мг

Противомалярийные и противопротозойные средства

0,1

Метронидазол

1

30 мг

210 мг

Противогрибковые средства

1

Флуконазол

1

30 мг

300 мг

Амфоторецин В

0,05

600 ЕД

8400 ЕД

Амфоторецин В липосомальный

0,05

6 мг

84 мг

Прочие средства для профилактики и лечения инфекций

1

Бифидобактерии бифидум

1

10 доз

200 доз

Лактобактерии ацидофильные

1

3 дозы

60 доз

Противовирусные средства

0,5

Ацикловир

0,1

135 мг

2010 мг

Иммуноглобулины

0,5

Иммуноглгобулин человека нормальный <

Предыдущая статья
Сделать операцию паховой грыжи в нижнем новгороде
Следующая статья
Грыжа диска не могу сидеть
© Гуру Грыжи