Стандарт лечения при грыже диска
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение) согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
1 апреля 2013 года,
регистрационный N 27948
Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение)
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 декабря 2012 года N 1547н
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: первое или повторное обращение за медицинской помощью
Стадия: обострение
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ X*
_______________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы
М51.1 | Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией |
М47.2 | Другие спондилезы с радикулопатией |
М54.1 | Радикулопатия |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
_______________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. | |||
В01.001.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный | 0,5 | 1 |
В01.020.001 | Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре | 1 | 1 |
В01.022.001 | Прием (осмотр, консультация) врача мануальной терапии первичный | 0,6 | 1 |
В01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный | 1 | 1 |
В01.023.001 | Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный | 1 | 1 |
В01.024.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный | 0,2 | 1 |
В01.024.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный | 0,6 | 1 |
В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 0,4 | 1 |
B01.о53.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный | 0,1 | 1 |
В01.054.006 | Прием (осмотр, консультация) врача-рефлексотерапевта первичный | 0,7 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 1 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 1 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 1 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 1 | 1 |
А26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 1 | 1 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.02.001.001 | Электромиография игольчатая | 0,1 | 3 |
А05.02.001.003 | Электронейромиография стимуляционная одного нерва | 0,6 | 6 |
А05.03.002 | Магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) | 0,7 | 1 |
А05.03.002.001 | Магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел) | 0,05 | 1 |
А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,8 | 1 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,8 | 1 |
А06.03.010 | Рентгенография шейного отдела позвоночника | 0,5 | 1 |
А06.03.016 | Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника | 0,5 | 1 |
А06.03.018 | Рентгенография позвоночника, специальные исследования и проекции | 0,2 | 1 |
A06.03.041 | Рентгенография всего таза | 0,05 | 1 |
А06.03.058 | Компьютерная томография позвоночника (один отдел) | 0,2 | 1 |
A06.03.058.002 | Компьютерная томография позвоночника спиральная | 0,1 | 1 |
А06.30.002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | 1 | 1 |
А06.30.002.001 | Описание и интерпретация компьютерных томограмм | 0,3 | 1 |
A06.30.002.602 | Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм | 0,75 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А13.30.001 | Обучение самоуходу | 0,1 | 4 |
В01.020.005 | Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный | 0,5 | 1 |
B01.022.002 | Прием (осмотр, консультация) врача мануальной терапии повторный | 0,5 | 1 |
В01.023.003 | Ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 1 | 20 |
В01.024.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный | 0,1 | 1 |
В01.034.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный | 0,3 | 9 |
В01.047.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный | 0,1 | 1 |
В01.053.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный | 0,005 | 1 |
В01.054.001 | Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта | 0,9 | 1 |
В01.054.007 | Прием (осмотр, консультация) врача-рефлексотерапевта повторный | 0,7 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 2 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 2 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.02.001.001 | Электромиография игольчатая | 0,05 | 3 |
А05.02.001.003 | Электронейромиография стимуляционная одного нерва | 0,05 | 4 |
А05.10.004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,8 | 1 |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,8 | 1 |
А05.23.005 | Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга | 0,05 | 2 |
А05.23.006 | Чрезкожная магнитная стимуляция головного и спинного мозга | 0,05 | 2 |
А06.23.009 | Миелография | 0,01 | 1 |
А07.03.001 | Сцинтиграфия костей | 0,05 | 1 |
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
A13.29.008 | Психотерапия | 0,3 | 10 |
А17.24.001 | Чрескожная электронейростимуляция при заболеваниях периферической нервной системы | 0,2 | 10 |
А17.24.009 | Воздействие магнитными полями при заболеваниях периферической нервной системы | 0,3 | 10 |
А17.30.004 | Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) | 0,6 | 10 |
А17.30.005 | Воздействие интерференционными токами | 0,1 | 10 |
A17.30.006 | Чрезкожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) | 0,1 | 10 |
A17.30.007 | Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия) | 0,1 | 10 |
A17.30.016 | Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия) | 0,1 | 10 |
A17.30.018 | Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ) | 0,3 | 10 |
A19.24.001 | Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы | 0,5 | 10 |
A19.24.001.001 | Индивидуальное занятие при заболеваниях периферической нервной системы | 0,5 | 10 |
A19.24.001.027 | Гидрокинезотерапия при заболеваниях периферической нервной системы | 0,3 | 10 |
A20.24.001 | Грязелечение заболеваний периферической нервной системы | 0,1 | 10 |
A20.30.003 | Ванны радоновые | 0,1 | 10 |
A21.24.002 | Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы | 0,1 | 10 |
A21.24.004 | Массаж при заболеваниях периферической нервной системы | 0,6 | 10 |
A22.24.001 | Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы | 0,6 | 10 |
A22.24.002 | Воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы | 0,3 | 10 |
A23.30.006 | Определение двигательного режима | 1 | 1 |
A23.30.009 | Составление плана проведения курса лечебной физкультуры | 0,5 | 1 |
A23.30.011 | Определение реабилитационного прогноза | 1 | 1 |
A23.30.012 | Проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой | 0,5 | 2 |
A23.30.026 | Составление медицинского заключения о допуске к занятиям физической культурой | 0,5 | 1 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усред- | Единицы изме- | ССД*** | СКД**** |
_______________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
А02ВС | Ингибиторы протонового насоса | 0,5 | ||||
Омепразол | мг | 40 | 400 | |||
A11DA | Витамин В1 | 0,2 | ||||
Тиамин | мг | 50 | 500 | |||
Бенфотиамин | мг | 200 | 4200 | |||
A11DB | Витамин В1 в комбинации с витаминами В6 и/или В12 | 0,1 | ||||
Бенфотиамин+ | мг | 600 | 12600 | |||
А11НА | Другие витаминные препараты | 0,2 | ||||
Пиридоксаль фосфат | мг | 10 | 100 | |||
Пиридоксин | мг | 50 | 500 | |||
A16AX | Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ | 0,4 | ||||
Тиоктовая кислота | мг | 600 | 8400 | |||
B03BA | Витамин В12 (цианокобаламин и его аналоги) | 0,2 | ||||
Цианокобаламин | мг | 500 | 5000 | |||
С03СА | Сульфонамиды | 0,3 | ||||
Фуросемид | мг | 40 | 120 | |||
C03DA | Антагонисты альдостерона | 0,2 | ||||
Спиронолактон | мг | 75 | 1500 | |||
C04AD | Производные пурина | 0,1 | ||||
Пентоксифиллин | мг | 400 | 8000 | |||
Н02АВ | Глюкокортикоиды | 1 | ||||
Преднизолон | мг | 60 | 1200 | |||
Бетаметазон | мг | 7 | 21 | |||
Дексаметазон | мг | 8 | 40 | |||
Метилпреднизолон | мг | 64 | 1280 | |||
Гидрокортизон | мг | 30 | 150 | |||
Триамцинолон | мг | 40 | 80 | |||
M01AB | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 0,45 | ||||
Кеторолак | мг | 60 | 300 | |||
Диклофенак | мг | 150 | 1500 | |||
Индометацин | мг | 75 | 750 | |||
Ацеклофенак | мг | 100 | 2100 | |||
M01AC | Оксикамы | 0,25 | ||||
Лорноксикам | мг | 16 | 224 | |||
Мелоксикам | мг | 10 | 100 | |||
Пироксикам | мг | 20 | 200 | |||
М01АЕ | Производные пропионовой кислоты | 0,3 | ||||
Ибупрофен | мг | 600 | 6000 | |||
Кетопрофен | мг | 200 | 2000 | |||
M01AH | Коксибы | 0,1 | ||||
Эторикоксиб | мг | 60 | 600 | |||
Целекоксиб | мг | 200 | 2000 | |||
M01AX | Другие нестероидные противовоспали- | 0,15 | ||||
Нимесулид | мг | 100 | 1000 | |||
М03ВХ | Другие миорелаксанты центрального действия | 0,9 | ||||
Тизанидин | мг | 12 | 120 | |||
Толперизон | мг | 150 | 3150 | |||
Лидокаин+Толперизон | мг | 150 | 3000 | |||
N01BA | Эфиры аминобензойной кислоты | 0,6 | ||||
Прокаин | мг | 50 | 500 | |||
N01BB | Амиды | 0,7 | ||||
Лидокаин | мг | 40 | 200 | |||
Тримекаин | мг | 20 | 100 | |||
N02AX | Анальгетики со смешанным механизмом действия | 0,2 | ||||
Трамадол | мг | 100 | 1000 | |||
N03AF | Производные карбоксамида | 0,2 | ||||
Карбамазепин | мг | 600 | 12000 | |||
N03AX | Другие | 0,5 | ||||
Топирамат | мг | 100 | 2000 | |||
Габапентин | мг | 900 | 18000 | |||
Прегабалин | мг | 600 | 12000 | |||
N05BA | Производные бензодиазепина | 0,2 | ||||
Диазепам | мг | 5 | 25 | |||
N05CF | Бензодиазепино- | 0,05 | ||||
Зопиклон | мг | 7,5 | 75 | |||
N06AA | Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов | 0,2 | ||||
Амитриптилин | мг | 150 | 3000 | |||
Имипрамин | мг | 150 | 3000 | |||
Кломипрамин | мг | 150 | 3000 | |||
N06AB | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | 0,17 | ||||
Флуоксетин | мг | 20 | 400 | |||
Циталопрам | мг | 40 | 800 | |||
Флувоксамин | мг | 100 | 2100 | |||
Пароксетин | мг | 20 | 280 | |||
N06AX | Другие антидепрессанты | 0,25 | ||||
Венлафаксин | мг | 75 | 1575 | |||
Агомелатин | мг | 25 | 525 | |||
Тразодон | мг | 100 | 2100 | |||
Дулоксетин | мг | 60 | 1200 | |||
N06DA | Антихолинэсте- | 0,3 | ||||
Галантамин | мг | 15 | 300 | |||
N07AA | Антихолинэсте- | 0,5 | ||||
Ипидакрин | мг | 80 | 1600 | |||
Неостигмина метилсульфат | мг | 1 | 10 | |||
N07XX | Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы | 0,9 | ||||
Пиридоксин+ | мл | 2 | 40 | |||
Инозин+ | мл | 10 | 100 | |||
Этилметилгидро- | мг | 200 | 2000 | |||
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный | Количество |
Основной вариант стандартной диеты | 0,7 | 20 |
Вариант диеты с механическим и химическим щажением | 0,3 | 20 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО “Кодекс” и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 04.04.2013
Источник
Грыжа диска поясничного отдела позвоночника – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям
а) Определение. Дегенерация диска в поясничном отделе позвоночника и смещение вещества диска в позвоночный канал с различной степенью протрузии диска за пределы нормальных границ. Вещество диска может проникать через разрывы в фиброзном кольце или секвестрироваться. Типовой номенклатуры для оценки степени смещения диска нет.
В большинстве случаев грыжи диска смещаются в латеральную сторону в связи с большей прочностью задней продольной связки по средней линии, что приводит к компрессии корешков нервов. В зависимости от направления и величины секвестров развивается или изолированная компрессия нервных корешков или компрессия конского хвоста. Клинические симптомы зависят от степени компрессии нервных корешков.
Поясничные грыжи диска наиболее распространены в L4/L5 и L5/S1 сегментах. Обычно компримируется нижний корешок, но если грыжа диска направлена вверх, то вовлекаются и верхние корешки.
б) Этиология/эпидемиология. Около 90% грыж дисков возникают в L4/L5 и L5/S1, менее часто в верхней части поясничного отдела. Некоторые авторы обнаружили, что более высокие уровни грыжи диска коррелируют со старшим возрастом.
в) Симптомы грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
• Может начаться как боль в пояснице, которая затем переходит в корешковую боль (постепенно или внезапно) с или без уменьшения боли в спине. Ишиас характерен для поясничной грыжи диска.
• При сгибании колена боль может уменьшаться.
• Обострение боли может произойти после кашля или чихания.
• Симптомы со стороны мочевого пузыря включают ощущение сокращения, позывы и повышенную частоту мочеиспусканий.
• Радикулопатия. Обычно грыжа межпозвоночного диска сдавливает нервный корешок на один уровень ниже места его выхода. В 70% случаев грыжи смещаются книзу, но если грыжа смещается кверху, компримируется вышележащий корешок.
— Дисфункция корешка включает боль, двигательную слабость, нарушение чувствительности в соответствующем дерматоме, снижение рефлексов, положительный симптом натяжения (Ласега)
• Синдром конского хвоста:
— Острая задержка мочи
— Недержание кала
— Потеря или уменьшение тонуса анального сфинктера
— Седловидные парестезии/анестезии
— Слабость в нижних конечностях обычно с вовлечением более одного нервного корешка
— Половая дисфункция.
Синдромы и клинические симптомы дегенеративного заболевания в поясничном отделе позвоночника.
г) Диагностика грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
• Обычная рентгенография: снижение высоты межпозвонкового дискового пространства, остеофиты, аномалии развития (spina bifida occulta). Не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с острой поясничной болью в течение первых четырех недель при отсутствии признаков тяжелого состояния (инфекция, злокачественные опухоли, травма).
• МРТ широко заменила КТ и миелографию. МРТ является методом выбора для пациентов с предшествующим оперативным лечением и позволяет выявить вовлечение корешков и дурального мешка, а также изменение сигнала от спинного мозга в верхнем грудном отделе позвоночника и конуса. При МРТ хорошо определяется изменение сигнала межпозвонкового диска, однако этот метод имеет ограниченную ценность для оценки состояния костной ткани.
• КТ: отлично детализирует костные структуры и дает неплохие изображения мягких тканей, параспинальных структур и может визуализировать боковую грыжу диска или другие патологические изменения или новообразования. КТ является быстро выполняемым диагностическим методом, что важно при неспособности пациента сохранять неподвижное положение.
• Миелография и КТ миелография: инвазивные исследования с возможными побочными эффектами (головная боль), поэтому практически отсутствуют показания к проведению при подозрении на поясничную грыжу, кроме невозможности выполнить МРТ (кардиостимулятор).
д) Лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Лечение всегда надо начинать с консервативной терапии, кроме случаев глубокой моторной дисфункции и синдрома конского хвоста (абсолютное показание к экстренной операции). Относительными показаниями для хирургического лечения являются сильные боли, не реагирующие на адекватное обезболивание или сохраняющиеся после консервативного лечения.
I. Консервативное лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Около 85% пациентов выздоравливают без хирургического лечения.
1. Изменение активности: в течение острой фазы (1-4 дней) постельный режим может помочь избежать болезненных движений и уменьшить давление на нервные корешки и/или внутридисковое давление; оптимально для пациентов с тяжелой радикулопатией. Постельный режим более четырех дней может оказать негативное влияние, поэтому показано постепенное возвращение к нормальной повседневной активности.
В подострой фазе физические движения должны быть увеличены, но не следует совершать болезненных движений и продолжать повседневную деятельность. Подъема тяжестей или скручивания спины следует избегать. Рекомендуется постепенное увеличение уровня активности, но движения, связанные с болью или дискомфортом следует прекратить. Через одну или две недели после начала боли, пациент должен ежедневно заниматься по программе физической терапии (ходьба, езда на велосипеде, плавание) или выполнять упражнения для мышц туловища (спины и разгибателей мышц живота).
2. Медикаментозное лечение.
а. Анальгетики: НПВП, парацетамол, опиоиды (только в острой фазе и замена НПВС в течение примерно двух недель).
б. Миорелаксанты: используются как отдельно, так и в комбинации с другими препаратами (бензодиазепины и небензодиазепиновые миорелаксанты). Терапевтической целью является уменьшение боли снижением мышечного спазма.
в. Эпидуральные инъекции: вариант для кратковременного облегчения при острой корешковой боли.
3. Лечебная физкультура: серии из 5-6 манипуляций в стадии обострения неспецифической поясничной боли или краткий курс лечения боли при 5-6 посещениях терапевта, а также обучение биопсихосоциальному подходу уменьшают боль и снижают инвалидность в краткосрочной перспективе. Преимущество ЛФК терапии в течение первого месяца неоднозначно, следует избегать ЛФК при острой радикулопатии с неврологическим дефицитом.
4. Образование: правильная осанка, позиция для сна, техника поднятия тяжестей.
5. Когнитивная поведенческая терапия: лечебные мероприятия включают творческую визуализацию, методы релаксации мышц, методы решения проблем и другие. Цель состоит в понимании, приятии и контроле боли с информацией о возможных вредных последствиях (например, утрата самоуважения, боязнь движений, депрессия, проблемы в семье, потеря работы, социальная изоляция), помощи в развитии адаптивного ко-пинг-поведения и выработке стратегий (например, сопоставление активности, приятие боли, позитивная оценка ситуации и решения проблем).
II. Хирургическое лечение грыжи диска поясничного отдела позвоночника:
– Показанием к немедленной операции является синдром конского хвоста или тяжелая (прогрессирующая) двигательная дисфункция, связанная с поясничной грыжей диска.
– Отсутствие результата после консервативного лечения (фармакотерапия и изменения активности), в течении не менее четырех недель боль остается такой же сильной и инвалидизирующей для пациента, при рентгенографии определяются патологические изменения, коррелирующие с данными анамнеза и обследования.
– Не существует никаких показаний для инструментальной фиксации, кроме связанной с грыжей нестабильностью или спондилолистезом.
III. Хирургические доступы при грыже диска поясничного отдела позвоночника:
– Микродискэктомия с минимальной тракцией корешка является
