Стандарт лечения грыжа паховая
1. 2018 International guidelines for groin hernia management Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x.
Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.
Определение
Диагностика
Лечение
Симптоматические паховые грыжи следует лечить хирургическим путем. В то же время если у пациента нет симптомов или имеются минимальные проявления вполне достаточно «бдительного наблюдения», поскольку риск возникновения чрезвычайных ситуаций, связанных с грыжей, является низким. Большинство из этих пациентов в конечном итоге потребуют хирургического вмешательства; поэтому риски хирургической операции и стратегии «бдительного наблюдения» должны обсуждаться с пациентами с целью выбора оптимального срока операции. Выбор хирургического лечения должен учитывать опыт хирурга, клинические характеристики пациента (особенности состояния его здоровья и характеристики грыжи), а также местные/национальные ресурсы системы здравоохранения. Кроме того, образ жизни пациента, связанный со здоровьем и социальные факторы должны влиять на процесс принятия решений и выбора метода лечения/наблюдения.
Реконструктивные операции (либо открытая операция, либо лапароэндоскопическая методика) рекомендуются в качестве методов выбора. Одной стандартной методики хирургического лечения всех паховых грыж не существует. Рекомендуется, чтобы хирурги/хирургические бригады владели как передним, так и задним доступами. Лучше всего изучены такие методы, как операция Лихтенштейна и лапароэндоскопический метод реконструкции. Многие другие методы требуют дальнейшей оценки. При наличии ресурсов и опыта, лапароэндоскопические методы имеют преимущество – более быстрое восстановление, меньший риск хронической боли и являются экономически эффективными. Не решен вопрос о лапароэндоскопическом лечении потенциально двусторонних грыж (проблема оккультной грыжи). С учетом информированного согласия пациента во время лапароскопической операции (лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – TAPP) рекомендуется ревизия противоположной стороны. Не рекомендуется выполнять ревизию в процессе односторонней эндоскопической герниопластики ( тотальная экстраперитонеальная герниопластика – ТЭП). После обсуждения с пациентом результатов указанных методов лечения могут быть предложены другие методы пластики пахового канала (предпочтительный выбор – метод Shouldice). В большинстве случаев операция может быть выполнена в стационаре одного дня, при условии, что будет организован соответствующий послеоперационный уход.
Хирурги должны знать все особенности материалов (сетчатых имплантов), применяемых с целью лечения паховых грыж. Использование так называемой «сетки с низким весом» (low-weight mesh) может иметь небольшие краткосрочные преимущества, такие как меньшая послеоперационная боль и меньшее пребывание в стационаре, но применение не улучшает долгосрочные результаты, такие как рецидив грыжи и хроническая боль. Выбор сетки только на основании веса не рекомендуется. Частота эрозий выше при использовании «пробки» (plug) по сравнению с «заплаткой» (plug versus flat mesh). Использование других имплантатов для замены стандартной плоской сетки при выполнении операции Лихтенштейна в настоящее время не рекомендуется. Почти во всех случаях фиксация сетки при выполнении TEP не нужна.
Антибиотикопрофилактика пациентам со средним уровнем риска в условиях низкого риска инфекционных осложнений не рекомендуется при выполнении открытой хирургии. При лапароэндоскопическом подходе никогда не рекомендуется.
Местная анестезия имеет много преимуществ при проведении открытой операции, и рекомендуется, если хирург имеет достаточный опыт проведения таких операций. Общая анестезия рекомендуется при проведении операции пациентам в возрасте 65 лет и старше, поскольку это может быть связано с меньшим количеством осложнений, таких как инфаркт миокарда, пневмония и тромбоэмболия. Периоперационное локальное обезболивание рекомендуются во всех случаях. Возобновить нормальную жизненную активность без ограничений рекомендуется, как только пациент будет чувствовать себя комфортно.
Осложнения, связанные с паховой грыжей: частота клинически значимой хронической боли составляет 10-12% и со временем уменьшается. Изнурительная хроническая боль, влияющая на нормальную повседневную деятельность или работу, колеблется от 0,5 до 6%. Хроническая послеоперационная паховая боль определяется как назойливая умеренная боль, воздействующая на повседневную деятельность, продолжающаяся как минимум 3 месяца после операции и уменьшающаяся с течением времени. К факторам риска ее развития относятся: молодой возраст, женский пол, значительный уровень предоперационной боли и ранней послеоперационной боли, рецидивирующая грыжа и открытая операция.
Для профилактики хронической послеоперационной паховой боли основное внимание следует уделять состоянию нервов при выполнении открытой операции, а в отдельных случаях выполнять профилактическую прагматическую резекцию нерва (резекция нервов, которые повреждены грыжей, рубцовой тканью, хирургической травмой или нервов, подвергающихся риску операционного повреждения; плановая рутинная резекция нервов не рекомендуется). При хронической послеоперационной паховой боли рекомендуется ведение пациента мультидисциплинарной командой специалистов. В лечение рекомендуется применять комбинацию фармакологических препаратов и интервенционных мер и, если эффекта нет, то в отдельных случаях нейроэктомию и удаление сетчатого импланта. При рецидиве грыжи после укрепления передней стенки рекомендуется укрепление задней стенки. Если рецидив возникает после укрепления задней стенки, рекомендуется укрепление передней стенки. После неудачного укрепления передней и задней стенок рекомендуется консультация хирурга, специализирующегося на лечения паховых грыж. К факторам риска ущемления грыжи относятся: женский пол, бедренная грыжа и госпитализации, связанная с паховой грыжей
Рекомендуется на местном уровне разработать минимальные требования для сертификации хирургов в качестве эксперта по хирургическому лечению грыж. То же самое относится и к требованиям к клинике, которая может называться «Центр лечения грыжи». С точки зрения экономической эффективности рекомендуется использовать лапароскопические операции с однодневным пребыванием в стационаре с минимальным использованием расходных материалов. Предлагается разработка и внедрение национальных регистров паховой грыжи в каждой стране (или регионе). Регистры должны включать данные о контроле за пациентами и учитывать особенности системы здравоохранения.
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
H-S-034
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.9)
Общая информация
Краткое описание
Паховая грыжа без непроходимости или гангрены – слабость в мышечно-апоневротической стенке паховой области, через которую внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости.
Код протокола: H-S-034 “Паховая грыжа без непроходимости или гангрены”
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: К 40 Паховая грыжа
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
По происхождению различают врожденные и приобретенные.
Приобретенные паховые грыжи делятся на косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.
Физикальное обследование
Основным критерием диагностики является пальцевое исследование наружного пахового канала. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов – симптом кашлевого толчка. Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Группа крови, резус-фактор.
5. Определение сахара в крови.
6. Билирубин.
7. АЛТ, АСТ.
8. Диастаза.
9. Флюорография.
10. Реакция Вассермана.
11. Осмотр терапевта.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ брюшной полости для выявления сопутствующих заболеваний.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: пластика пахового канала.
Немедикаментозное лечение: постельный режим, диета.
Медикаментозное лечение
Лечение хирургическое. Операцию проводят по этапам.
Первый этап – доступ к паховому каналу.
Второй этап – выделение и удаление грыжевого мешка.
Третий этап – ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0.6-0.8 см).
Четвертый этап – пластика пахового канала.
При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным увиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала.
Профилактические мероприятия: соблюдение послеоперационного режима.
Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.
Перечень основных медикаментов:
1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр
2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
3. Цефазолин 1 гр в/м
4. Кетопрофен 2.0 в/м
Перечень дополнительных медикаментов:
Для анестезиологического обеспечения операции
Премедикация
1. Диазепам табл. 5 мг
2. Тримеперидин 2% -1,0 мл
3. Дифенгидрамин 1% – 1,0 мл
4. Атропин сульфат 0,1% -1 мл
Основной список:
1. Диазепам 10 мг/2 мл
2. Фентанил 0,005% -2 мл
3. Кетамин 500 мг – 10 мл
4. Галотан раствор во флаконе 250 мл
5. Лидокаин 2% – 2 мл
6. Суксаметония хлорид 10 мг/5 мл
7. Пипекурония бромид 4 мг/2 мл
1. Мидозолам 15 мг/3 мл
2. Тиопентал натрия порошок для инъекции 1,0 г
3. Оксибутират натрия 20% -10,0 мл
4. Пропофол 10 мг/1 мл
5. Мидазолам 15 мг/3 мл
6. Закись азота баллон
Основной список:
1. Цефазалин 1г
2. Кетопрофен 2.0
3. Прокаин 0.5% 200
Индикаторы эффективности лечения: клинически – отсутствие грыжевого выпячивания, заживление раны.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации: плановая – наличие паховой грыжи.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Н.И.Кукуджанов. Паховые грыжи.-М.-1969.
2. И.Л.Иоффе. Оперативное лечение паховых грыж ,М.,1968.
- 1. Н.И.Кукуджанов. Паховые грыжи.-М.-1969.
Информация
Список разработчиков: Т.А. Байтилеуов, снс отделения хирургии пищевода и желудка НЦХ им А.Н Сызганова
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Паховая грыжа является самым распространенным видом среди всех грыж. У мужчин именно на эту локализацию приходится от 90% до 97% всех случаев. У женщин паховые грыжи выявляются относительно редко, что связано в первую очередь с анатомическими особенностями строения передней брюшной стенки. Лечение проводится только хирургическим путем.
Классификация паховых грыж
Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Первый вариант встречается у детей и требует планового лечения. Поэтому у взрослых, в подавляющем большинстве случаев, выявляются приобретенные паховые грыжи. Основная классификация, которой придерживаются отечественные хирурги, делит грыжи на различные виды, в зависимости от особенностей их строения. В нее входят следующие пункты:
- Прямая паховая грыжа. Выходит из брюшной полости через внутреннюю ямку пахового канала. Грыжевой мешок представлен поперечной фасцией, которая препятствует опусканию содержимого в мошонку. Дефект обычно локализуется в верхней части мошонки и представляет собой округлое образование, нередко двухстороннее. Прямая паховая грыжа обычно выявляется у пожилых людей.
- Косая паховая грыжа. Ее ворота расположены в боковой ямке пахового канала, при этом сама грыжа располагается не прямо, а косо. Содержимое в большинстве случаев попадает в мошонку. При этом зачастую косая паховая грыжа сопровождается водянкой яичка или семенного канатика.
- Паховые комбинированные грыжи. Состоят из двух или трех отдельных грыжевых мешков, которые не сообщаются между собой и представлены косой или прямой грыжей в различных сочетаниях. Обычно в таких случаях отмечаются сопутствующие изменения подвздошной и паховой зон.
Кроме того, грыжи делятся на первичные, рецидивные и послеоперационные, вправляемые и невправляемые, осложненные и неосложненные.
Причины появления
Паховая грыжа – заболевание, связанное с выпадением или выпячиванием органов брюшной полости в области паха. При этом образуется грыжевой мешок, который чаще всего содержит петли кишечника или часть большого сальника. Выделяют две основные причины образования этого дефекта: врожденные изменения в строении пахового канала и повышение внутрибрюшного давления.
Врожденные дефекты проявляются еще в детском возрасте, начиная с первого года жизни. У мальчиков они развиваются в результате незаращения оболочек яичка или расширения пахового канала. У взрослых мужчин грыжи возникают вследствие тяжелых физических нагрузок. У пожилых людей болезнь связана со снижением тонуса мышечной ткани и увеличением ее растяжимости.
Общие факторы риска развития патологии вне зависимости от возраста и пола:
- Ожирение.
- Хронический сильный кашель.
- Травмы области паха.
- Патология желудочно-кишечного тракта, связанная с повышением внутрибрюшного давления (чаще, это увеличение размеров органов и опухоли).
- Аденома простаты.
- Хронические запоры.
- Пассивный образ жизни.
- Тяжелые физические нагрузки (особенно касается спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, например, подниманием штанги).
- Занятия на духовых инструментах в сочетании с другими факторами риска.
- У женщин – многоплодная беременность.
Как проводят диагностику паховой грыжи
Постановка диагноза не представляет трудностей. Обычно опроса и осмотра достаточно для выявления грыжи. В некоторых случаях назначают УЗИ брюшной полости, органов таза, мошонки и ирригоскопию (рентген диагностика толстой кишки, в которую вводят контрастное вещество), но они нужны не для обнаружения грыжи, а для определения органов, которые находятся в грыжевом мешке.
При сборе анамнеза (опросе пациента) уточняют следующие моменты:
- Когда первый раз была замечена грыжа.
- Присутствует ли боль, и куда она отдает.
- Увеличивается ли в размерах выпячивание при нагрузках, кашле, чихании.
- Нарушено ли мочеиспускание и стул.
- Исчезает ли грыжа в положении лежа, то есть вправляется ли она самостоятельно.
Ответы на эти вопросы помогают понять, какой орган является грыжевым содержимым и определить особенности течения заболевания. Если выпадают петли кишечника, то пациент будет жаловаться на вздутие, запоры и боли в животе. При маленьких грыжах, как правило, человека ничего не беспокоит, кроме самого выпячивания. При больших объемах, движение и кашель вызывают сильную боль.
При осмотре хирург изучает грыжу в положении пациента лежа и стоя. В первую очередь, в положении лежа, исследуют пальцем паховое кольцо (оценивают его диаметр и степень расширения). В положении стоя, оценивают размер выпячивая и возможность ее вправления в брюшную полость. Также врач может попросить пациента покашлять, так как при чихании, кашле и другой нагрузке грыжа увеличивается и можно прощупать органы, которые в ней находятся.
Лечение
Наличие паховой грыжи, в независимости от ее вида (косая или прямая) является показанием к хирургическому лечению. Избавиться от нее консервативным путем невозможно. Консервативное лечение – ношение бандажа, может быть назначено лишь временно, если у пациента имеются противопоказания к удалению паховой грыжи. После ее устранения, лечение проводят в плановом порядке. Ущемленная паховая грыжа требует незамедлительной операции, так как она грозит тяжелыми последствиями, а промедление ухудшает прогноз заболевания.
Прямая и косая паховые грыжи связаны с изменениями в задней стенке пахового канала, поэтому целью операции является ее укрепление. Лечение проводят под местной или общей анестезией (при грыжах больших размеров). Операцию, в зависимости от показаний и размеров образования, могут проводить открытым путем (разрез в области пахового канала) или эндоскопическим путем (с помощью проколов).
Методы оперативного вмешательства при грыжах делят на 3 вида:
- Ненатяжная герниопластика.
- Натяжная герниопластика.
- Комбинированный способ.
Последовательность действий при любом виде герниопластики практически не отличается. Выполняется анестезия, затем хирург делает разрез в области пахового канала, послойно рассекает ткани, осматривает стенки на наличие спаек, защемлений.
Если в состав грыжи входят петли кишки, то обязательно определяют их жизнеспособность. Если ткани подверглись защемлению и некрозу, то выполняют резекцию пораженной части кишки с иссечением нежизнеспособных участков. Это позволяет избежать послеоперационных осложнений и повторного хирургического вмешательства. Если изменений не обнаружено, петли вправляют в полость брюшины. Ворота грыжевого выпячивания укрепляют тканями или сеткой.
Ненатяжная герниопластика связана с установкой синтетического эндопротеза, имеющего вид сетки. Его пришивают к тканям в области выхода грыжи. Таким образом, слабый участок, из-за которого сформировалась паховая грыжа, укрепляется. Собственные ткани пахового канала в этом случае не подвергаются растяжению.
Ненатяжная методика имеет важное преимущество – использование сетки является своеобразной профилактикой рецидивов. Этот способ применяют как при эндоскопической операции, так и при открытом доступе. Ненатяжная герниопластика подходит для устранения больших грыж и грыж, склонных к повторному образованию. При развитии гигантских грыж, сетку устанавливают при лапаротомии (большой разрез на брюшной полости).
При натяжной герниопластике применяют много способов закрепления пахового канала, но смысл их один – после удаления грыжевого выпячивания, канал укрепляют с помощью собственных тканей, никаких эндопротезов не применяют. При комбинированной операции канал укрепляют натяжением тканей и сеткой.
Удалить грыжу можно и лапароскопическим путем, с помощью небольших проколов в области паха. Плюсы операции:
- Минимальный риск развития послеоперационных осложнений.
- Быстрая реабилитация.
- Небольшие рубцы после операции.
- Минимальная болезненность после лечения.
Кроме плюсов, есть и минусы: не все хирурги владеют лапароскопией, есть риск рецидивов, длится дольше, чем открытая операция.
Реабилитационный период
Длительность восстановительного периода после лечения грыжи составляет от 3 до 10 дней, что зависит от объема операции и способа ее проведения. При местной анестезии и удалении грыжи небольших размеров, человек через пару часов после операции может идти домой. После общей анестезии пациента могут отпустить через 2 суток, при лапаротомии длительность стационарного лечения может составлять до 10 дней.
Всем пациентам, вне зависимости от вида операции, назначают щадящую диету с исключением жирных, соленых, острых, жареных блюд и обезболивающие препараты по необходимости. Физические нагрузки необходимо исключить минимум на 1 месяц. Швы после операции снимают на 6 – 8 сутки. В послеоперационный период рекомендуют носить бандаж для снятия нагрузки. Полное восстановление работоспособности может занять до 5 месяцев.
Паховая грыжа – не из тех заболеваний, лечение которых можно откладывать в долгий ящик. Ее прогрессирование, увеличение в размерах, при отсутствии лечения, в конечном итоге приведет к ее ущемлению, и обойтись маленьким разрезом в паховой области уже вряд ли удастся. К тому же это осложнение чревато нарушениями функций кишечника и гангреной петель, выпавших в грыжевой мешок. В этом случае омертвевшие участки придется удалять.
Источник