Способ локвуда бедренная грыжа

Бедренные грыжи – анатомия бедренного канала

Бедренный канал ограни­чен спереди поверхностным листком широкой фасции бедра, сзади — глубоким листком той же фасции, с медиальной стороны — гимбернатовой связкой, с латеральной — бедренной веной. Пространство между паховой связкой и костями таза делится подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны — латеральную (мышечную), через которую проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, и медиаль­ную (сосудистую), в которой проходят бедренные артерия и вена. В хи­рургической анатомии различают так называемый бедренный треуголь­ник, ограниченный сверху паховой связкой, снаружи — портняжной мышцей, изнутри — длинной приводящей мышцей бедра. Высота этого треугольника достигает у взрослых 10-15 см. Широкая фасция бедра в области бедренного треугольника состоит из двух листков — поверх­ностного и глубокого. Поверхностный листок расположен впереди бед­ренных сосудов; вверху он сращен с паховой связкой, а медиально сли­вается на гребешковой мышце с глубоким листком. В латеральной части поверхностный листок широкой фасции бедра более плотный, а в меди­альном направлении пронизан многочисленными отверстиями.

Границей между этими двумя частями поверхностного листка широ­кой фасции бедра является уплотненный край фасции, имеющий серпо­видную форму и носящий название серповидного. Серповидный край имеет два рога. Верхний рог проходит над бедренной веной, вверху со­единяется с паховой связкой, а в медиальном направлении — с лакунарной связкой. Нижний рог располагается под бедренной веной. Над гре­бешковой мышцей он сливается с глубоким листком широкой фасции бедра. Серповидный край и оба его рога (верхний и нижний) ограничи­вают овальную ямку (hiatus saphenus). Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не полиостью. Кнутри от сосудов имеется простран­ство, заполненное жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, шири ной 1,2-1,8 см. В этом пространстве при возникновении бедренной грыжи и образуется бедренный канал.

Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка. Внутреннее отверстие ограничено сверху паховой связкой, снаружи – бедренной веной, медиально — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, которая плотно сращена с надкостницей лонной кости.

Бедренные грыжи – дифференциальная диагностика

Бедренная грыжа в от­личие от паховых обычно не достигает больших размеров. Выпячивание при бедренной грыже находится ниже паховой связки, что является основным критерием при дифференциальной диагностике между паховой и бедренной грыжей. Распознать бедренную грыжу просто, если имеются псе типичные признаки грыжи: выпячивание, увеличивающееся при на­туживании и исчезающее при горизонтальном положении, положитель­ный симптом кашлевого толчка и типичная локализация.

Из заболеваний, которые могут симулировать бедренную грыжу, и с которыми ее следует дифференцировать, чаще всего встречаются: натечный абсцесс, доброкачественные опухоли, метастазы злокачествен­ных новообразований в лимфатиче­ские узлы, лимфадениты различной этиологии и варикозное расширение вен. При натечном абсцессе опреде­ляется флюктуация; при клинико-рентгенологическом обследовании больного выявляется туберкулезный спондилит. Доброкачественные опу­холи обнаруживают путем тщатель­ной пальпации. Размеры их не изме­няются в зависимости от изменения положения тела, отсутствует симп­том кашлевого толчка. Для лимфа­денитов характерны признаки вос­паления, сопутствующий лимфангит, воспалительный процесс на конечно­сти или наружных половых органах. Метастазы злокачественных новообразований распознаются путем выявления первичной опухоли, а так­же с помощью иункционной биопсии.

Бедренные грыжи – хирургическое лечение

Операции при бедренной грыже мож­но разделить на две группы — бедренные и операции со стороны пахо­вого канала. К “числу первых относятся способы Локвуда, Бассини и Герцена.

Бедренные грыжи – Способ Локвуда

По способу Локвуда разрез кожи проводят над грыжевым вы­пячиванием вертикально.

Верхний полюс раны должен располагаться на 2-3 см выше проекции паховой связки. Тщательно освобождают гры­жевой мешок от жировой клетчатки. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а с латеральной — бедренная вена. Грыжевой мешок вскрывают, перевязывают у шейки и удаляют. Культю мешка вправляют под паховую связку. Пластику внутреннего отверстия бедренного канала выпол­няют подшиванием паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3 узловыми швами.

Операция Бассини является модификацией способа Локвуда и отличается тем, что после подшивания паховой связ­ки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полу­лунный край овальной ямки бедра и гребешковую фасцию.

Бедренные грыжи – Операция Герцена

Операция Герцена применяется при большом грыжевом от­верстии. После выделения и удаления грыжевого мешка горизонтальную ветвь лобковой кости обнажают от надкостницы и связки Купера. В лоб­ковой кости просверливают отверстие. Паховую связку с помощью проволочного шва прикрепляют к лобковой кости. Затем к паховой связке пришивают надкостницу и куперову связку. В 1924 г. П. А. Герцен пред­ложил новую операцию, которая заключается в следующем. Куперову связку рассекают вдоль до кости. Паховую связку подшивают к куперовой связке и к лоскуту, выкроенному из надкостницы и сухожильного прикрепления гребешковой мышцы.

Бедренные грыжи – Способ Руджи

Из операций с закрытием грыжевых ворот со сто­роны пахового канала наибольшее распространение получил способ Руджи.

Вскрывают паховой канал. Края внутренней косой и попереч­ной мышц живота н семенной канатик отодвигают кверху. Рассекают поперечную фасцию и у внутреннего отверстия бедренного канала тупо вы­деляют шейку грыжевого мешка.

Из-под паховой связки вывихивают в рану грыжевой мешок, перевязывают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3-4 швами паховой связки к подвздошно-лопной связке.

Затем сшивают рассеченную поперечную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота.

Бедренные грыжи – Способ Парлавеччио

Способ Парлавеччио отличается от способа Руджи тем, что край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости и куперовой связке, а затем вторым рядом эти мышцы под­шивают к краю паховой связки.

Бедренные грыжи составляют 5-8% всех грыжевых образований. Они часто ущемляются, а после выполнения хирургического вмешательства часто рецидивируют. Бедренные грыжи значительно чаще возникают у женщин, что обусловлено большими размерами таза и бедренного кольца.

Грыжевыми воротами бедренных грыж могут служить сосудистая и мышечная лакуны и щели в лакунарной связке. В большинстве случаев бедренная грыжа выходит через выполненную жировой клетчаткой медиальную часть сосудистой лакуны, которая при наличии грыжи превращается в бедренный канал. Бедренные грыжи могут также располагаться и кпереди или сзади от влагалища бедренных сосудов: hernia femoralis и hernia retrovascularis. Грыжа сосудистой лакуны проходит через щель в лакунарной связке. Грыжи в области бедренного нерва в мышечной лакуне (hernia Hesselbachi) возникают редко.

Направление грыжевого мешка, как правило, имеет нисходящий характер. Однако иногда грыжевой мешок может уходить вверх и располагаться над паховой связкой, а также на передней поверхности гребешковой мышцы (грыжа Клоке). Нередко грыжевой мешок у мужчин проникает в мошонку, а у женщин – в большую половую губу.

Как правило, клиническое течение бедренных грыж бессимптомно. Даже при развитии ущемления пациент чаще отмечает появление болей в брюшной полости, нежели в области бедра. Таким образом, возникающий болевой синдром при ущемлении и острая кишечная непроходимость – одни из первых клинических проявлений заболевания. Местные клинические проявления бедренной грыжи зависят от её размеров; при малых её размерах она может определяться только лишь в виде небольшой выпуклости чуть ниже паховой связки.

Дифференциальную диагностику бедренной грыжи проводят с варикозным расширением большой подкожной вены, аневризмой бедренной артерии и лимфоаденопатиями бедра.

Хирургическое лечение бедренных грыж

Предложенные методы хирургического лечения бедренных грыж не обеспечивают полного и надёжного закрытия бедренного канала. Узость бедренного канала, непосредственная близость бедренной вены, атипичное расположение запирательной артерии определяют технические трудности оперирования этого вида грыж. Хирургические вмешательства при бедренных грыжах выполняют в основном открытым способом. В зависимости от доступа к грыжевым воротам различают бедренные, паховые и внутрибрюшинные способы операции. При проведении пластики возможно дополнительное применение синтетических эксплантатов, которые используют в виде «patch» («затычка»). Оперативное вмешательство проводят обычно под местной или спинальной анестезией.

Местную анестезию проводят из четырёх точек:

1) на 4 см ниже верхней передней подвздошной ости;

2) на уровне лобкового бугорка;

3) на 5 см выше грыжевого выпячивания;

4) на 5 см ниже грыжевого выпячивания.

При анестезии прерывается проводимость по подвздошно-паховому и подвздошно-подчревному нервам. Кожу и подкожную клетчатку обезболивают по линии разреза. После обнажения грыжевого мешка раствор анестетика вводят дополнительно по медиальной, верхней и нижней сторонам грыжевого мешка. Ввиду близости бедренной вены не рекомендуют вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка. Фасцию и гребенчатую мышцу анестезируют дополнительно.

Бедренный способ Бассини

Эта операция по своей технике наиболее проста и применяется особенно широко. Разрез кожи длиной 8-10 см выполняют параллельно и тотчас ниже паховой связки. Обнажают паховую связку, нижний участок апоневроза наружной косой мышцы живота и грыжевой мешок. Грыжевой мешок следует выделять как можно выше. Для этого его переднюю стенку освобождают от жировой клетчатки и окружающих фасциальных оболочек, которые особенно выражены ближе к шейке. Оболочками мешка служат решётчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением 0,5% раствора новокаина в область шейки грыжевого мешка. Выделение грыжевого мешка с латеральной стороны, где к нему тесно прилежит бедренная вена, необходимо проводить с особой осторожностью. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а снизу – большая подкожная вена. Следует проводить тщательный гемостаз, коагулируя и перевязывая проходящие в этой области притоки бедренной и большой подкожной вен.

Если грыжевые ворота необходимо расширить, их рассекают в медиальном направлении, пересекая лакунарную связку. Любое другое направление грозит травмой бедренных сосудов или паховой связки. Важное практическое значение при выделении грыжевого мешка имеют и некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. Прежде всего необходимо помнить об атипичном отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии у 20-30% пациентов. В этих случаях запирательная артерия может интимно прилегать к шейке грыжевого мешка, охватывая её спереди, медиально и отчасти сзади. Подобная анатомическая аномалия известна под названием «corona mortis» («венец смерти»). Повреждение запирательной артерии может привести к опасному кровотечению. Тактика послойного рассечения тканей при постоянном визуальном контроле предохраняет от возможного ранения этой артерии, а при случайном повреждении облегчает остановку кровотечения и перевязку сосуда.

После вскрытия грыжевого мешка и вправления содержимого в брюшную полость шейку грыжевого мешка циркулярно освобождают от внутренней поверхности грыжевых ворот, прошивают, перевязывают, а сам мешок отсекают. При скользящей грыже мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря. Культю грыжевого мешка анатомическим пинцетом перемещают за пределы грыжевых ворот в сторону брюшной полости.

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью маленького тугого марлевого тупфера тщательно очистить паховую, верхнюю лобковую и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку из бедренного канала и обязательно увидеть бедренную вену. Глубокое отверстие бедренного канала суживают, сшивая задний и нижний края паховой связки с верхней лобковой связкой. Для этого необходимы крутые атравматические иглы и нерассасывающиеся прочные синтетические нити. Бедренную вену во время наложения швов тупым крючком защищают от возможного повреждения иглой. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым тупфером и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5-7 мин). При разрыве стенки бедренной вены, сопровождающемся массивным и опасным кровотечением, необходимо хорошо обнажить вену на протяжении, взять её на турникеты и дефект в стенке закрыть сосудистым швом.

При пластике грыжевых ворот первым лучше наложить латеральный шов, его не завязывать, а оба конца нити захватить зажимом. Для этого на расстоянии 1 см или чуть меньше от бедренной вены прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком оттягивают кверху, чтобы обнажить и прочно захватить в шов верхнюю лобковую связку. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы. Всего накладывают 2-4 подобных шва на расстоянии 0,5-1,0 см друг от друга. Перед завязыванием швов провизорным стягиванием проверяют качество этих швов. Хорошее закрытие грыжевых ворот проверяют при натуживании пациента. При этом следует обращать внимание и на то, чтобы латеральный шов не сдавливал бедренную вену.

Вторым рядом швов (3-4 шва) соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала. Накладываемые швы не должны сдавливать большую подкожную вену. Далее рану послойно ушивают.

Основной недостаток способа Бассини – трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия бедренного канала. Типичная ошибка – сшивание паховой связки не с верхней лобковой связкой, а с гребешковой фасцией. В подобном случае вероятность рецидива грыжи весьма велика.

Паховый способ Руджи-Парлавекьо

Паховый способ лечения бедренной грыжи позволяет более надёжно выделить и укрепить грыжевые ворота. Данный способ пластики особенно следует использовать у мужчин, поскольку у них в 50% случаев одновременно с бедренной грыжей возникает паховая грыжа.

Впервые паховый способ радикального лечения бедренной грыжи подробно описал G. Ruggi (1892). В 1893 г. другой итальянский хирург Parlavecchio, помимо сужения бедренных грыжевых ворот, предложил одновременно закрывать также и паховые грыжевые ворота. В последующем этот способ также был модифицирован многими авторами.

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят так же, как и при паховой грыже, над паховой связкой. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают вдоль его волокон. Семенной канатик или круглую связку матки освобождают от окружающих тканей, берут на держалку и отводят кверху. Заднюю стенку пахового канала осматривают в целях выявления сопутствующих паховых грыж. Затем поперечную фасцию рассекают над паховой связкой параллельно ей от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Таким образом, попадают в околобрюшинное пространство, где брюшина покрыта более или менее выраженной предбрюшинной жировой клетчаткой. Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку кверху, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку.

Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, надавливая на грыжевое выпячивание. Потягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают, перевязывают синтетической нитью как можно выше и отсекают. Марлевым шариком освобождают верхнюю лобковую, лакунарную и паховую связки, а также влагалище бедренных сосудов. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, а также верхнего края рассечённой поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. Чтобы снизить нагрузку на ткани, делают послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. При широком глубоком паховом кольце его ушивают до нормальных размеров, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик или круглую связку матки укладывают на мышцы. Края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край непрерывным швом.

Паховый способ Ривса

При атрофии и рубцовом перерождении внутренней косой и поперечной мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения способа Руджи-Парлавекьо становится сомнительной. В этой ситуации с успехом может быть применена ненатяжная пластика с использованием синтетического сетчатого протеза.

Выделение и обработку грыжевого мешка производят так же, как и при способе Руджи-Парлавекьо. Поперечную фасцию широко отслаивают от брюшины для размещения в этом пространстве сетчатого протеза. Нижнюю часть полипропиленовой сетки подворачивают за Куперову связку и фиксируют так же, как и при методике Лихтенштейна. Верхнюю часть сетчатого протеза размещают в предбрюшинном пространстве позади поперечной фасции и фиксируют сквозными трансмускулярными П-образными швами.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов