Слабые места передней брюшной стенки где могут образовываться грыжи
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Грыжей называется выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Если внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, то это состояние называется эвентрация.
Грыжи передне-боковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7 % мужчин и 2,5 % женщин).
Основными факторами, способствующими возникновению грыж, является:
1) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»);
2) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).
Выделяют следующие «классические» элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут быть простыми и сложными. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца (например, пупочное кольцо – отверстие в белой линии живота, через которое выходит грыжа). Сложные грыжевые ворота представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами (примеры – паховый, бедренный, запирательный каналы).
2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.
3. Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом мешке может находится практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки.
Грыжи подразделяются:
по времени появления и особенностям развития:
– приобретенные;
– врожденные;
– послеоперационные.
по локализации:
– паховые (косые, прямые);
– бедренные;
– пупочные;
– белой линии живота;
– поясничные;
– седалищные;
– промежностные.
по клиническим признакам:
– вправимые;
– невправимые;
– ущемленные;
– скользящие.
по степени развития:
– начинающиеся;
– внутриканальные (неполные);
– полные;
– мошоночные.
Слабые места передне-боковой стенки живота – это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.
Слабые места брюшной стенки разделяют на:
1) отверстия и щели в белой линии живота;
2) щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц;
3) каналы (паховый, бедренный).
Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части.
Белая линия живота шире у женщин, чем у мужчин. Примерно у 20 % людей белая линия живота имеет щели размером до 1-1,5 см.
Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, а также появляются новые. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина, начинается образование грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно.
Пупочное кольцо после рождения ребенка уплотняется соединительно-тканным рубцом. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует. С этой тканью и краями пупочного кольца сращены внутрибрюшная (пупочная) фасция и париетальная брюшина.
Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин – от 0,8 до 3,2 см.
Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:
1) увеличение диаметра кольца;
2) слабое развитие пупочной фасции;
3) наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).
Спигелиева линия располагается по линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение и является также относительно слабым местом. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полу- лунной (спигелиевой). Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов. Дугообразная линия Дугласа (linea arcuata) располагается на 2-5 см ниже пупка, где происходит перераспределение фиброзных волокон апоневроза поперечной мышцы, переходящих на переднюю стенку влагалища прямой мышцы.
Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал (паховые грыжи составляют от 63 до 90 % всех грыж живота). В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и четыре стенки. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки.
Глубокое паховое кольцо, или внутреннее отверстие пахового канала, топографически соответствует латеральной паховой ямке и находится на 1-1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее, фасция покрывает у мужчин как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку.
Размеры глубокого пахового кольца у мужчин достигают 7,8 х 12 мм. У женщин оно уже, но несколько выше, чем у мужчин (6,2 х 13,2 мм). На форму кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. Размеры кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.
Паховый канал имеет четыре стенки:
– переднюю – апоневроз наружной косой мышцы;
– заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию;
– верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота;
– нижнюю – паховую связку.
Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала или медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота называется паховым промежутком.
Форма пахового промежутка имеет определяющее значение в возникновении грыж и зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидно-овальной формы. При такой форме во время сокращения мышц паховый промежуток суживается, и паховый канал закрывается.
У 32 % мужчин и 14 % женщин отмечается треугольная форма пахового промежутка, когда нижние волокна внутренней косой мышцы живота идут горизонтально и дугу над семенным канатиком или круглой связкой матки образует только нижний край поперечной мышцы. При этой форме чаще наблюдаются паховые грыжи. У женщин доминирует овально-щелевидная форма, у мужчин форма промежутка чаще приближается к треугольной. У пожилых и старых людей происходит жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, увеличиваются размеры пахового промежутка.
Внутреннее кольцо бедренного канала или бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребешковой связкой, лобковой костью, латерально – бедренной веной, медиально-лакунарной связкой. При образовании грыж грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, которые вместе с бедренной веной становятся стенками бедренного канала.
Наружное бедренное кольцо представляет собой овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции, ограниченное серповидным краем широкой фасции бедра.
«Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо прикрыто только листком внутрибрюшной фасции и париетальной брюшиной, на которой можно видеть небольшое углубление – бедренную ямку (fossa femoralis). Существуют выраженные половые различия: у женщин отверстие шире и положение его ближе. К горизонтальной плоскости вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого появления бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами
На внутренней поверхности нижнего отдела передне-боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок.
По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральное срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки.
Между складками брюшины образуются три (парные) углубления, или ямки, которые могут быть грыжевыми воротами:
1) между срединной и медиальной – надпузырная ямка;
2) между медиальной и латеральной складками – медиальная паховая ямка;
3) кнаружи от латеральной складки – латеральная паховая ямка.
Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу, выходящие через эту ямку грыжи называются косыми паховыми.
Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала, выходящие через эту ямку грыжи называются прямыми паховыми.
Задняя стенка пахового канала и брюшина, покрывающая ее, могут быть либо хорошо натянуты, образуя гладкую поверхность (чаще у женщин), либо иметь выраженные углубления над паховой связкой. Кроме того, ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала
Источник
Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.
Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.
В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.
Грыжа передней брюшной стенки как заболевание
Собственно грыжа – выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин – в мошонку, а у женщин – в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.
Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.
Кроме того, выделяют следующие типы грыж – врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.
Как развиваются грыжи
Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.
Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.
Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.
Почему необходима операция пластики грыжи
Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.
Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.
Обследования для подтверждения диагноза
В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.
В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.
При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.
Всегда ли обязательна операция?
Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.
Противопоказания к операции
Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.
Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.
У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.
Ход операции грыжесечения
Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.
К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.
С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается “ненатяжной” пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.
При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.
Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.
- Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
- Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
- Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
- Активизация больного начинается непосредственно после операции.
- При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.
Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантатов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.
Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.
Источник
