Скользящие грыжи по петровскому
Полный текст статьи:
Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):
пищеводная грыжа,
кардиальная грыжа,
кардио-фундальная,
Грыжи ПОД параэзофагеального типа:
фундальная гража,
антральная грыжа,
кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,
сальниковая грыжа,
Гигантские грыжи:
субтотальная желудочная грыжа,
тотальная грыжа,
Короткий пищевод:
приобретенный короткий пищевод,
врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.
Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.
Различают несколько видов скользящих ГПОД:
Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».
Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.
Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.
Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.
При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.
Второй тип ГПОД – т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:
Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;
Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;
Кишечные ГПОД;
Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).
Читайте по теме:
Источник
Аксиальные (скользящие):
· пищеводные;
· кардиальные;
· кардиофундальные;
· субтотальные желудочные;
· тотальные желудочные.
Параэзофагеальные:
· фундальные;
· антральные;
· кишечные;
· кишечно-желудочные;
· сальниковые.
Укорочение пищевода подразделяется на две степени:
1. I – кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы;
2. II – кардия расположена выше.
По этиологическому фактору скользящие грыжи ПОД подразделяют на 3 группы:
· Пульсионные – главным фактором служит конституциональная слабость соединительной ткани, возрастные изменения, а также повышение внутрибрюшного давления;
· Тракционные – ряд хронических заболеваний таких как: язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит и другие вызывают ваго-вагальные рефлексы, которые приводят к патологическим продольным сокращениям пищевода;
· Смешанный.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Akerlund:
1. Аксиальная (скользящая) грыжа – I тип.
2. Параэзофагеальная грыжа – II тип.
3. Смешанная грыжа – III тип.
4. Короткий пищевод – IV тип.
Аксиальная (скользящая) грыжа, характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси (рис. 286). Перед впадением в желудок пищевод образует изгибы (кардия перемещается кверху, дно желудка остается на месте).
Рис. 286. Рентгенограмма желудка при грыже отверстия диафрагмы пищеводного отверстия диафрагмы со смещением желудка в грудную полость
При параэзофагеальной грыже абдоминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а часть фундального отделажелудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (рис. 287).
При смешанной грыже наблюдают сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.
Рис. 287. Рентгенограмма желудка при параэзофагеальной грыжы со смещением желудка в грудную полость.
При I и II типах грыж пищеводного отверстия диафрагмы желудок в конечном итоге ротируется на 180° вокруг продольной оси и фиксируется кардией и привратником. Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смешанного типа грыжи характерен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. При параэзофагеальной грыже тонус этого сфинктера, как правило, нормальный.
В клинической практике учитывают степень пролабирования части желудка в грудную полость:
· I степень — над диафрагмой расположен брюшной сегмент пищевода, кардия — на уровне диафрагмы, а желудок приподнят к диафрагме. Чрезмерную подвижность брюшного сегмента пищевода считают начальным проявлением
грыжи (смещение по вертикали в норме не превышает 3-4 см);
· II степень — кардия расположена над диафрагмой, и в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;
· III степень — в грудной полости расположена значительная часть желудка или весь орган вместе с брюшным отделом пищевода.
Показания для хирургического лечения (В.М. Трофимов, 2002):
1. Рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативному лечению, протекающий с выраженными клиническими появлениями осложнений (кровотечением, изъязвлением, стриктурой, воспалительными заболеваниями легких вследствие регургитации).
2. Большие грыжи с компрессионным синдромом.
3. Псевдокоронарный синдром при безуспешности рациональной консервативной терапии.
4. Сочетание клинически манифестных форм скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другой хирургической патологией брюшной полости.
Источник
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.
По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.
Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.
Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).
При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.
При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.
В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).
Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.
Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).
Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).
Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).
В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.
Ниже на видео Вы можете просмотреть:
1. Хирургическое вмешательство – устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):
2. Хирургическое вмешательство – устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):
Источник
Грыжи ПОД
скользящего (аксиального типа):пищеводная
грыжа,кардиальная
грыжа,кардио-фундальная,
Грыжи ПОД
параэзофагеального типа:фундальная
гража,антральная
грыжа,кишечная
(тонко- или толсто-) грыжа,сальниковая
грыжа,
Гигантские
грыжи:субтотальная
желудочная грыжа,тотальная
грыжа,
Короткий
пищевод:приобретенный
короткий пищевод,врожденный
короткий пищевод (грудной желудок).
Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД.
При них происходит перемещение в заднее
средостение пищевода, кардии или желудка.
Скользящие ГПОД называют иногда
аксиальными, т.к. смещение происходит
по оси пищевода.
Так как
эта грыжа не фиксирована, то при
вертикальном положении тела она склонна
к самостоятельному вправлению
(соскальзыванию). Однако гигантские
скользящие грыжи могут быть фиксированы,
но не за счет спаек, а по причине
присасывающего действия грудной клетки.
Различают несколько видов скользящих
ГПОД:
Самой
ранней, начальной формой грыжи скользящего
типа является пищеводная грыжа –
характеризуется смещением в заднее
средостение абдоминального отдела
пищевода, в то время как кардия остается
на уровне диафрагмы. Рентгенологически
определяется «недостаточность кардии».Следующей
является кардиальная ГПОД. Здесь кроме
абдоминального отдела пищевода в
грудную клетку смещена анатомическая
кардия и часть кардиального отдела
желудка.Следующий
вид ГПОД – кардиофундальная, при которой
в заднее средостение смещается не
только кардия, но и дно желудка.Дальнейшее
смещение желудка в грудную клетку
приводит к развитию субтотальной или
тотальной желудочной ГПОД.
При скользящих грыжах происходит
нарушение замыкательной функции кардии:
расширяется и выпрямляется угол Гиса,
возникает недостаточность функции
клапана Губарева, появляется возможность
для затекания (заброса) кислого желудочного
содержимого в пищевод (возникает
желудочно-пищеводный рефлюкс), а это
опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой
среде не приспособлена. Возникает
рефлюкс – эзофагит, в легких случаях
катаральный, а то и флегмонозно-язвенный
со всеми возможными осложнениями
пептических язв.
Второй тип ГПОД – т.н. параэзофагеальные
ГПОД встречается значительно реже. Для
этих грыж характерно смещение органов
брюшной полости в средостение рядом с
пищеводом, отсюда и их название, при
этом кардия остается фиксированной под
диафрагмой. Основные представители
таких грыж:
Фундальные
ГПОД – кардия остается на месте, а
фундус смещается в грудную клетку через
пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;Антральные
ГПОД – смещается антральный отдел, а
иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;Кишечные
ГПОД;Сальниковые
ГПОД (встречаются достаточно редко).
Такие грыжи склонны к ущемлению.
ПРИЧИНЫ ГПОД:
Предрасполагающие факторы:
Расширение
пищеводного отверстия диафрагмы в
связи с атрофией мышечных волокон
медиальной ножки диафрагмы;Растяжение
пищеводно-диафрагмальной мембраны;Укорочение
пищевода (спастическое или рубцовое);Конституциональные
особенности организма, слабость
соединительной ткани.Оперативные
вмешательства на кардии, диафрагме;
резекция желудка изменяет угол Гиса.
Способствующие факторы:
Ожирение,
асцит, беременность, большие опухоли
брюшной полости;Кашель,
запоры, метеоризм, частые повторные
рвоты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?
О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.
— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.
— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.
— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.
Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.
Читайте материалы по теме:
Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся
Причём тут жир или от чего люди набирают вес?
— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.
Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.
— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Читайте материалы по теме:
Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?
— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.
При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.
— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?
— Однозначно нет.
— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?
— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.
— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:
- нормализовать вес;
- с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
- устранить запоры;
- лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
- отказаться от курения и алкоголя;
- соблюдать правила здорового питания.
Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Беседовал Игорь Чичинов
Редакция рекомендует:
Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике
Для справки
Аичкина Юлия Геннадьевна
В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.
В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.
Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.
Источник
