Скользящая паховая грыжа у детей
Скользящей называют грыжу, при которой через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая). Такой орган называют соскальзывающим, а грыжу — скользящей [1]. Различают паховые, бедренные, поясничные скользящие грыжи. Они могут быть односторонними и двусторонними, вправимыми и невправимыми (чаще невправимыми), ущемленными и неущемленными, встречаются как у мальчиков, так и у девочек [2]. Соскальзывающий орган вместе с париетальной брюшиной является стенкой грыжевого мешка. В одних случаях большая часть грыжевого мешка представлена брюшиной, меньшая — соскальзывающим органом, в других — наоборот. Симптомы скользящей грыжи зависят от того, какой орган соскальзывает [3]. Если это мочевой пузырь, то наблюдаются расстройства мочеиспускания. При соскальзывании толстой кишки отмечаются расстройства функций кишечника (запоры, метеоризм, схваткообразная боль в животе и т. д.).
Впервые скользящую паховую грыжу мочевого пузыря описал Jean Sobo в 1520 г. А.П. Крымов в монографии «Учение о грыжах» пишет, что скользящие паховые грыжи с участием толстой кишки встречаются в 1% случаев всех паховых грыж.
Данные о скользящих грыжах у детей в литературе немногочисленны [4—8], поэтому мы решили поделиться своим опытом диагностики и лечения скользящих паховых грыж у детей.
За 30 лет под нашим наблюдением находились 20 мальчиков со скользящей грыжей, в том числе 19 детей в возрасте до 5 лет с паховой грыжей и один ребенок 12 лет с двусторонней скользящей бедренной грыжей. Большинство из них (14) поступили с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Распознавание скользящей грыжи до операции представляет определенные трудности. Точный диагноз чаще всего устанавливают во время операции. Правосторонняя скользящая паховая грыжа была у 16 детей, в том числе с выхождением слепой кишки (12) и мочевого пузыря (4). Скользящая левосторонняя грыжа с выхождением нисходящей кишки имелась у 2 детей. У одного ребенка была скользящая паховая грыжа с двух сторон.
Оперируя скользящие грыжи, необходимо соблюдать осторожность, так как, выделяя или отсекая грыжевой мешок, можно повредить соскальзывающий орган или прошить его стенку. Под нашим наблюдением находились двое детей в возрасте до 1 года, у которых во время операции имело место повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже. В обоих наблюдениях в результате повторной операции, во время которой проведены ушивание раны мочевого пузыря и цистостомия, отмечено выздоровление. При ушивании грыжевых ворот после удаления грыжевого мешка соскальзывающий орган необходимо погрузить забрюшинно за грыжевые ворота, а затем произвести пластику одним из описанных способов.
Приводим три клинических наблюдения.
Больной К., 2,5 года, поступил в клинику детской хирургии Рязани с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет 2 сут ведет себя беспокойно. Больной осмотрен хирургом по месту жительства и направлен в стационар с диагнозом: «ущемленная правосторонняя паховая грыжа», «острый орхоэпидидимит».
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,8 °С, пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой, рвота 2 раза. Живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование размером 3,5×1,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик не дифференцируется. Пальпация грыжи резко болезненна. Яичко справа в мошонке. Лейкоциты в периферической крови 10·109/л.
С диагнозом ущемленной правосторонней паховой грыжи ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала в мошонку. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петля тонкой кишки осмотрена, в брыжейку введен 0,25% раствор новокаина. Петля тонкой кишки признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Купол слепой кишки размером 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала по Мартынову. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больной 8 мес поступил в клинику с наличием резко болезненного опухолевидного образования в правой паховой области, рвоты. Из анамнеза известно, что паховую грыжу справа выявили в возрасте 3,5 мес. Находился под наблюдением хирурга по месту жительства, рекомендовано плановое оперативное лечение. Ущемление паховой грыжи наступило за 10 ч до поступления в клинику.
Состояние при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное, дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. Задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке. В правой паховой области определяется опухолевидное образование размером 2×3 см, болезненное, напряженное.
Ребенок оперирован в экстренном порядке с диагнозом ущемленная правосторонняя паховая грыжа. При выделении грыжевого мешка имелись технические трудности. Грыжевой мешок прошит у основания и отсечен. Произведена пластика пахового канала по Ру—Краснобаеву.
Наутро следующего дня повязка в правой паховой области обильно промокла мочой. Сам ребенок не мочился. На контрольной цистограмме контрастное вещество заполняет не только мочевой пузырь, но и определяется справа от него. Заключение: повреждение мочевого пузыря, мочевой затек. Произведена повторная операция, при введении металлического катетера через уретру в мочевой пузырь последний оказался в операционной ране. Стенки поврежденного мочевого пузыря выделены, размер дефекта 7,5×5 мм, наложен двухрядный шов кетгутом. Произведена эпицистостомия в течение 2,5 нед. Наступило выздоровление. При гистологическом исследовании тканей удаленного грыжевого мешка обнаружен участок стенки мочевого пузыря.
Больной Г., 12 лет, поступил в клинику детской хирургии Запорожья 26.12.05 с диагнозом: рецидив паховой грыжи с обеих сторон, двустороннее варикоцеле. Из анамнеза известно, что 4 года назад ребенок оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появились грыжевые выпячивания в паховых областях с обеих сторон (рецидив). Со временем грыжи увеличивались.
При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических изменений органов груди и живота нет. В паховых областях справа и слева послеоперационные рубцы. Справа в области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование размером 3×4 см, мягкой консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие пахового канала не расширено. Правое яичко без особенностей, имеется расширение вен семенного канатика II степени. Такая же клиническая картина и слева, только расширение вен семенного канатика более выраженное (варикоцеле III степени).
Больной оперирован с предположительным диагнозом: рецидив паховых грыж с обеих сторон, варикоцеле справа II степени, слева III степени. При ревизии наружное отверстие пахового канала не расширено. Вскрыт паховый канал, грыжевого мешка нет. Вскрыта брюшная полость. При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки, грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра. Грыжевой мешок выделен и вывернут в брюшную полость. При этом обнаружено, что его медиальной стенкой является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Грыжевой мешок гофрирован и фиксирован к передней брюшной стенке. Паховая связка подшита к куперовой связке двумя шелковыми швами. Паховый канал восстановлен. Произведена надканальная резекция внутренних расширенных вен семенного канатика. Операционная рана ушита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений. То же самое сделано слева через 3 мес. Окончательный диагноз: двусторонняя бедренная скользящая грыжа, двустороннее варикоцеле II—III степени.
Контрольное обследование проведено через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек хорошая. На микционной цистограмме — небольшая деформация боковых стенок мочевого пузыря с обеих сторон, уретра проходима, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.
Поставить диагноз скользящей грыжи до операции удается чрезвычайно редко как у взрослых, так и у детей. По данным Alessandri (1936 г.), присутствие мочевого пузыря в составе грыжевого мешка было обнаружено до операции только в 5 наблюдениях из 175, у 71 пациента диагноз был установлен во время операции, в 76 наблюдениях отмечено ятрогенное повреждение мочевого пузыря во время грыжесечения, в 23 наблюдениях даже во время операции присутствие мочевого пузыря не было распознано.
Мы не встретили в доступной литературе описание наблюдений скользящей бедренной грыжи в детском возрасте [9—12].
Материалы нашего исследования доказывают трудность установления диагноза скользящей паховой грыжи до операции. Только во время операции чаще всего удается установить правильный диагноз. Второе наблюдение демонстрирует возможность повреждения мочевого пузыря во время оперативного вмешательства. Третье наблюдение показывает, как трудно порой бывает поставить диагноз скользящей бедренной грыжи. Ребенок дважды был оперирован, но правильный диагноз так и не был установлен. Только при лапаротомии и ревизии передней брюшной стенки из брюшной полости удалось обнаружить вход в грыжевой мешок скользящей бедренной грыжи.
Таким образом, скользящая паховая грыжа у детей встречается редко, еще реже наблюдается скользящая бедренная грыжа. В большинстве наблюдений дети со скользящей паховой грыжей поступают в экстренном порядке с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». Толстая кишка и мочевой пузырь как составляющие элементы скользящей грыжи при ущемлении остаются жизнеспособными, но высок риск их интраоперационного повреждения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
Содержание
- Паховая грыжа у детей
- Причины паховой грыжи у детей
- Классификация паховых грыж у детей
- Симптомы паховой грыжи у детей
- Диагностика паховой грыжи у детей
- Лечение паховой грыжи у детей
- Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Паховая грыжа у детей
Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.
Причины паховой грыжи у детей
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Источник
