Скользящая грыжа клиника диагностика особенности операции
При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.
Патогенез и виды скользящих грыж.
Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.
Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.
Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.
В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой.Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.
В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.
Клиника и распознавание.
Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.
Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.
Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.
Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости. Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.
Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:
1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.
Способы оперативного лечения скользящих грыж
1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).
4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).
5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).
6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».
Источник
Скользящие
паховые грыжи образуются
в том случае, когда одной из стенок
грыжевого мешка является орган, частично
покрытый брюшиной, например мочевой
пузырь, слепая кишка и восходящая
ободочная кишка. Редко грыжевой мешок
отсутствует, а все выпячивание образовано
только теми сегментами соскользнувшего
органа, который не покрыт брюшиной. Они
возникают вследствие механического
стягивания брюшиной грыжевого мешка
прилежащих к ней сегментов кишки или
мочевого пузыря, лишенных серозного
покрова.
Необходимо
знать анатомические особенности
скользящей грыжи, чтобы во время операции
не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку
кишки или стенку мочевого пузыря.
Клиника:
Жалобы больного на наличие опухолевидного
выпячивания в паховой области и боли
различной интенсивности, особенно при
физическом напряжении, в большинстве
случаев сразу позволяют предположить
наличие грыжи. При скользящей грыже
мочевого пузыря к обычным симптомам
присоединяются учащённое мочеиспускание,
рези в мочеиспускательном канале, боли
над лоном, исчезающие после вправления
грыжи. У пожилых больных нередко
наблюдается задержка мочи. Соскальзывание
в грыжевые ворота слепой кишки
сопровождается болями и вздутием живота,
запорами.
Диагностика:
скользящей грыжи следует предполагать: 1)
при длительно существующих грыжах
больших размеров с широкими грыжевыми
воротами; 2) при многократно
рецидивирующих грыжах, когда нередко
происходит разрушение задней стенки
пахового канала; 3) при наличии жалоб
больного, характерных для соскальзывания
того или иного органа;4)при частичной
или полной невправимости грыжи;5) когда
при пальпации грыжевого мешка (после
вправления содержимого) определяется
тестоватость консистенции; иногда
грыжевое выпячивание состоит как бы из
двух частей, одна из которых более
утолщена; 6) когда наблюдается
мочеиспускание в два приёма (при
скользящих грыжах мочевого пузыря
вначале больной опорожняет мочевой
пузырь, а затем, после вправления грыжи,
у него появляется позыв на
мочеиспускание).
При подозрении
на наличие скользящей грыжи целесообразно
применять дополнительные методы
исследования: ирригоскопию, цистографию,
цистоскопию, бимануальное гинекологическое
исследование. Если возникла мысль о
вовлечении в процесс мочеточника или
почки, необходимо произвести инфузионную
урографию.
Операция скользящей паховой грыжи.
Наложение внутреннего кисетного шва:
При скользящих грыжах стенкой грыжевого
мешка на большем или меньшем протяжении
является орган, частично не покрытый
брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).
Во избежание повреждения такого органа
при выделении грыжевого мешка следует
обращать внимание на толщину его стенок,
особенно боковых.При скользящих грыжах
слепой кишки обнаруживают небольшое
утолщение наружной стенки грыжевого
мешка. Чтобы не ранить стенку слепой
кишки, грыжевой мешок в таких случаях
следует вскрывать по передне-внутренней
поверхности. При скользящих грыжах
мочевого пузыря обнаруживают утолщение
внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять
шейку грыжевого мешка при этом следует
осторожно с медиальной и задней стороны,
а вскрывать мешок необходимо по
передне-наружной поверхности.
Когда
грыжевой мешок выделен и вскрыт,
осматривают его внутреннюю поверхность,
чтобы установить границы и степень
участия скользящего органа в образовании
грыжевого мешка.
Максимально
выделив брюшинную часть грыжевого
мешка, подтягивают ее в рану и накладывают
изнутри кисетный шелковый шов на
расстоянии 1 см от места перехода брюшины
на орган. Ниже кисетного шва мешок
отсекают, а стенку органа, участвующего
в образовании грыжевого мешка, вправляют
в брюшную полость.
Н. И. Кукуджанов при
скользящих грыжах мочевого пузыря
рекомендует не ограничиваться частичной
резекцией брюшинной части грыжевого
мешка, а отделять мочевой пузырь на
некотором протяжении от брюшины, чтобы
исключить подтягивание его при
перевязывании шейки грыжевого мешка,
которое впоследствии может привести к
образованию рецидива пузырной грыжи.
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб118Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ. Âûõîæäåíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè â áðþøèííûé ìåøîê îðãàíîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ââåäåíû îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Êëèíèêà è ðàñïîçíàâàíèå õèðóðãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ. Îïåðàöèè ïðè ðàçâèòèè ñêîëüçÿùèõ ãðûæ òîëñòîé êèøêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà http://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÁ
ÓÎ «Ãîìåëüñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò»
Êàôåäðà àíàòîìèè ÷åëîâåêà ñ êóðñîì îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè
Ðåôåðàò
«Ñêîëüçÿùèåãðûæè.Îñîáåííîñòèèõõèðóðãè÷åñêîãîëå÷åíèÿ»
Âûïîëíèëà
Ñòóäåíòêà ãðóïïû Ë-302
Ïîòàïåíêî Å.Â.
Ïðîâåðèë ïðåïîäàâàòåëü
Äîðîøêåâè÷ Å.Þ.
Ãîìåëü 2013
Ñîäåðæàíèå
1. Ñêîëüçÿùèå ãðûæè îïðåäåëåíèå
2. Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ
3. Êëèíèêà è ðàñïîçíàâàíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ
4. Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ òîëñòîé êèøêè
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1.Ñêîëüçÿùèåãðûæèîïðåäåëåíèå
Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ÿâëÿåòñÿ ðàçíîâèäíîñòüþ ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðè ýòîì âèäå ãðûæ â îáðàçîâàíèè ãðûæåâîãî ìåøêà êðîìå ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû ïðèíèìàåò ó÷àñòèå è âèñöåðàëüíàÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñêîëüçÿùèå ãðûæè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñëåïîé êèøêè, ìàòêè è ÿè÷íèêîâ, ãîðàçäî ðåæå – ñèãìîâèäíîé è íèñõîäÿùåé êèøêè, ìî÷åòî÷íèêîâ è ïî÷åê.
«Íå ÷àñòî, íî äàëåêî è íå î÷åíü ðåäêî, âñòðå÷àåòñÿ ôîðìà ãðûæè, ïðåäñòàâëÿþùàÿ îñîáûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ ñî ñòîðîíû ãðûæåâîãî ìåøêà, çàòðóäíèòåëüíûå äëÿ ìàëîîïûòíûõ õèðóðãîâ è òðåáóþùèå äðóãîãî ëå÷åíèÿ, ÷åì îáûêíîâåííûå ãðûæè; ýòî òàê íàçûâàåìàÿ hernia par glissement, ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà. Ñ ýòîé ôîðìîé íàäî áûòü çíàêîìûì è îá àíàòîìèè åå íàäî èìåòü ÿñíîå ïðåäñòàâëåíèå, ÷òîáû ñïðàâèòüñÿ ñ òåìè çàòðóäíåíèÿìè, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿåò èõ ëå÷åíèå»
Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ îäíà èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà îáðàçóåòñÿ ïðèëåãàþùèì ê ìåøêó îðãàíîì, ðàñïîëîæåííûì çàáðþøèííî . Ýòèìè îðãàíàìè ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû (colon iliacum) òîëñòîé êèøêè, ðåæå — ìî÷åâîé ïóçûðü. Ìî÷åòî÷íèêè, ïî÷êè, ìàòêà è åå ïðèäàòêè òàêæå ìîãóò ñïóñêàòüñÿ, ñêîëüçèòü è âûõîäèòü ÷åðåç ñëàáûå ó÷àñòêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðåèìóùåñòâåííî â ïàõîâîé îáëàñòè, ðåæå — ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé ÷åðåç áåäðåííûé êàíàë.
Òåðìèíîëîãèÿ ãðûæ ðàçíîáðàçíà: «ãðûæè îò ñêîëüæåíèÿ», «ãðûæè îò ñîñêàëüçûâàíèÿ», «ñîñêàëüçûâàþùèå ãðûæè». Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðèìåíÿåò òåðìèí «ñêîëüçÿùèå ãðûæè». À.Ï. Êðûìîâ îïðåäåëÿåò ñêîëüçÿùèå ãðûæè â çàâèñèìîñòè îò îðãàíà, ñïóñòèâøåãîñÿ è ïðèëåãàþùåãî ê ãðûæåâîìó ìåøêó — áåäðåííàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè, ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè.
Ðèñ.1 Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Ïîä òåðìèíîì «ãðûæà» ñëåäóåò ïîíèìàòü âûõîæäåíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè â áðþøèííûé (ãðûæåâîé) ìåøîê îðãàíîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ââåäåíû îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ñîñêàëüçûâàíèå æå çàáðþøèííûõ îðãàíîâ ìîæåò ïðîèçîéòè è áåç íàëè÷èÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, è âûïÿòèâøèåñÿ âíóòðåííîñòè, íå ïîêðûòûå áðþøèíîé, ëèøü óñëîâíî îáîçíà÷àþòñÿ êàê ãðûæà; â äåéñòâèòåëüíîñòè èìååòñÿ âûïàäåíèå, ñîñêàëüçûâàíèå, à ãðûæåâîé ìåøîê ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ïîòîì, ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ. À.Ï. Êðûìîâ óêàçûâàåò, ÷òî ýòè âûïÿ÷èâàíèÿ êëèíè÷åñêè èìåþò âñå ïðèçíàêè îáûêíîâåííûõ ãðûæ, è îòñóòñòâèå ãðûæåâîãî ìåøêà âûÿñíÿåòñÿ ÷àñòî ëèøü âî âðåìÿ îïåðàöèè, à ïîòîìó íàçâàíèå «ãðûæà» äëà ýòèõ âûïÿ÷èâàíèé «îñâÿùåíî âðåìåíåì è êëèíèêîé».
Ñêîëüçÿùèå ãðûæè çàíèìàþò íåáîëüøîå ìåñòî ñðåäè äðóãèõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Îäíàêî òðóäíîñòè â ðàñïîçíàâàíèè, îïåðàòèâíîé òåõíèêå è ÷àñòûå îïàñíûå îñëîæíåíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïðèâëåêëè ê ýòèì ãðûæàì âíèìàíèå ìíîãèõ âèäíûõ õèðóðãîâ.
Ïî äàííûì À.Â. Ãèæèöêîãî, ñêîëüçÿøèå ãðûæè ñîñòàâëÿþò 3,5 % âñåõ ãðûæ, ïî äàííûì Ì.È. Ëîòîöêîãî (1958), — 3,06 %. Ïî äðóãèì ñâîäíûì ñòàòèñòèêàì ÷àñòîòà ñêîëü-çÿøèõ ãðûæ êîëåáëåòñÿ ìåæäó 0,5 è 7 % (À.Ã. Ñîñíîâñêèé, Â.Ó. Òàáîëîâà, À.Â. Èëüÿøåíêî).Ïî äàííûì Ñ.ß. Äîëåöêîãî, Ò.Ô. Ãàíæóëåâè÷à, Ðèÿí (Ryan), ñêîëüçÿùèå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ è â äåòñêîì âîçðàñòå (îò 2,9 äî 4,5 %).
2.Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ
×àñòü ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ìîæíî îòíåñòè ê âðîæäåííûì, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è êèøå÷íèêà, â ÷àñòíîñòè ñëåïîé êèøêè — îðãàíà, ÷àùå âñåãî ñïóñêàþùåãîñÿ ÷åðåç ñëàáûé ó÷àñòîê ïàõîâîé îáëàñòè.  ïàòîãåíåçå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ èìåþò çíà÷åíèå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðàñïîëîæåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êèøå÷íèêà â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê âíóòðåííåìó ïàõîâîìó êîëüöó, êîòîðîå ïðè ñâîåì ðàñøèðåíèè è ïðè ñëàáîñòè ìûøå÷íîé ñòåíêè íà äàííîì ó÷àñòêå ñïîñîáñòâóåò ñîñêàëüçûâàíèþ çàáðþøèííî ðàñïîëîæåííûõ âíóòðåííîñòåé. Ðàçâèòèþ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ áëàãîïðèÿòñòâóåò òàêæå äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îñîáåííî ó ïîæèëûõ, çíà÷èòåëüíûå ðàçìåðû åãî, à òàêæå ïîñòîÿííîå ïåðåïîëíåíèå òîëñòûõ êèøîê ãàçàìè è îïóñêàíèå ñ âîçðàñòîì ñëåïîé êèøêè ïî ëèíèè ïåðåõîäà ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû â âèñöåðàëüíóþ (È. Ë. Öèìõåñ, 1926).
Óâåëè÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà âåäåò ê ïåðåìåùåíèþ åãî — ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà âûïÿ÷èâàþòñÿ íàðóæó äàëüíåéøèå ó÷àñòêè áðþøèíû; çà áðþøèíîé ìîãóò ïîñëåäîâàòü îðãàíû, êîòîðûå ïîêðûòû åþ ëèøü ÷àñòè÷íî è ñîåäèíåíû ñ íåé (ïðèêðåïëåíû ê íåé), ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ ÷àñòè òîëñòîé êèøêè, ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïðè ïðàâîñòîðîííåé ãðûæå îáû÷íî ñîñêàëüçûâàåò ñëåïàÿ êèøêà, ïðè ëåâîñòîðîííåé — ñàìàÿ íèæíÿÿ ÷àñòü íèñõîäÿùåé òîëñòîé êèøêè è íà÷àëüíàÿ ÷àñòü ñèãìîâèäíîé, êîòîðûå òàêæå îò÷àñòè ëåæàò âíåáðþøèííî, âñëåäñòâèå ÷åãî è ìîãóò îáðàçîâàòü ñêîëüçÿùóþ ãðûæó. Íà ëåâîé ñòîðîíå ó÷àñòîê òîëñòîé êèøêè èìååò ïðèâîäÿùåå è îòâîäÿùåå êîëåíî, ÷òî ïîìîãàåò â ðàñïîçíàâàíèè âèäà ãðûæè.
Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðåäïîëàãàòü èõ íàëè÷èå ìîæíî ëèøü ïðè áîëåå èëè ìåíåå áîëüøèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, ñëåäîâàòåëüíî, ÷àùå ó ìóæ÷èí. Ïî äàííûì À.Â. Èëüÿøåíêî, èç 70 îïåðèðîâàííûõ èì áîëüíûõ áûëî 67 ìóæ÷èí.
×àùå âñåãî ñêîëüçÿùèå ãðûæè áûâàþò êîñûìèïðàâîñòîðîííèìè, ðåæå — ïðÿìûìèèñëåâà; ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ áåäðåííûåñêîëüçÿùèåãðûæè. Ïî äàííûì Ì.È. Ëîòîöêîãî, íà 50 ñëó÷àåâ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ êîñûõ ïàõîâûõ áûëî 41, ïðÿìûõ — 7 (â òîì ÷èñëå ïðàâîñòîðîííèõ 33, ëåâîñòîðîííèõ 15), áåäðåííûå ãðûæè âñòðåòèëèñü âñåãî 2 ðàçà. Ïðèìåðíî òàêèå æå ñîîòíîøåíèÿ ïðèâåäåíû ó À.Ã. Ñîñíîâñêîãî.
 ñâÿçè ñ ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ è ñëîæèâøèìèñÿ àíàòîìè÷åñêèìè îòíîøåíèÿìè ñêîëüçÿùèå ãðûæè ðàçäåëÿþòñÿ íà òðèâèäà:
1) èíãðàïàðèåòàëüíûåãðûæèñïîëíûìãðûæåâûììåøêîì (ñþäà ìîæíî îòíåñòè è ãðûæè òîëñòîé êèøêè);
2) ïàðàïåðèòîíåàëüíûåãðûæèñíåïîëíûìãðûæåâûììåøêîì(ãðûæè îò ñîñêàëüçûâàíèÿ) — èñòèííûå ñêîëüçÿùèå ãðûæè;
3) ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûåãðûæè,êîãäàãðûæåâîéìåøîêîòñóòñòâóåò (âûïàäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïî÷åê, ìî÷åòî÷íèêîâ, êîòîðûå ìîãóò ñïóñêàòüñÿ â ãðûæåâûå âîðîòà è áåç âûõîæäåíèÿ áðþøèííîãî ìåøêà). Íàèáîëåå ÷àñòûì âèäîì ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîé ãðûæè ÿâëÿåòñÿ âûïàäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè ïðÿìîé èëè íàäïóçûðíîé ãðûæå (hernia supravesicalis).  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ýêñòðàïåðèòîíåàëüíóþ ñêîëüçÿùóþ ãðûæó ìîæåò îáðàçîâàòü è âîñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà ïðè ïîäâèæíîé ñëåïîé, êàê èçîáðàæåíî íà ðèñ. 65 (Schaukelbruch — ãðûæà â âèäå êà÷àëêè). Ýòà ðàçíîâèäíîñòü ãðûæè îòíîñèòñÿ ê òàê íàçûâàåìûì ãðûæàì áåç ãðûæåâîãî ìåøêà.  ïðàêòèêå õèðóðãà ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ïàðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, à ñðåäè íèõ ïåðâîå ìåñòî çàíèìàþò ñêîëüçÿùèå ãðûæè ñëåïîé êèøêè, ðåæå ñèãìîâèäíîé.
3.Êëèíèêàèðàñïîçíàâàíèå
Ðàñïîçíàâàíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íà ïåðâûé âçãëÿä ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ ïî ñâîåìó òå÷åíèþ è ñèìïòîìàì îò îáû÷íûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Îäíàêî ïðè áîëåå âíèìàòåëüíîì ñîáèðàíèè àíàìíåçà è îáñëåäîâàíèè ýòèõ áîëüíûõ äèàãíîç â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ïðàâèëüíî ïîñòàâèòü äî îïåðàöèè èëè õîòÿ áû âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå î ñêîëüçÿùåé ãðûæå. À òàêîå ïðåäïîëîæåíèå çàñòàâèò íàñ îáðàòèòüñÿ ê ðåíòãåíîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ òîëñòîé êèøêè è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ê ñîñòàâëåíèþ îïðåäåëåííîãî ïëàíà îïåðàöèè, à òàêæå ïîìîæåò èçáåæàòü äàëåêî íå ðåäêî îïèñûâàåìûå ïîâðåæäåíèÿ êèøêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè îïåðàöèè. Ïî äàííûì Ï.Ñ. Êàõèäçå (1956), íà 94 îïåðàöèè ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ðàíåíèå ñëåïîé êèøêè íàáëþäàëîñü 14 ðàç. Íåðàñïîçíàííîå âî âðåìÿ îïåðàöèè ðàíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äàåò ëåòàëüíîñòü â 27 % ñëó÷àåâ (À.Ì. Ãàñïàðÿí).
Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà âîçðàñò áîëüíîãî, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ, áîëüøóþ âåëè÷èíó è ñâîåîáðàçíóþ êîíñèñòåíöèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, óð÷àíèå ïðè ïîïûòêå ê âïðàâëåíèþ, øèðîêèå ãðûæåâûå âîðîòà, à òàêæå íà äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïðè ñîñêàëüçûâàíèè êèøêè äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò óêàçûâàòü íà âîçìîæíîñòü íåïîñðåäñòâåííîãî ïðèëåãàíèÿ ê ñîñêàëüçûâàþùèì îðãàíàì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ñêîëüçÿùèå ãðûæè óùåìëÿþòñÿ îáû÷íî ÷àùå; êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå óùåìëåíèé èõ çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå. Ïðè íåâïðàâèìûõ ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, ÷àùå âñòðå÷àþùèõñÿ, ðàñïîçíàâàíèå çàòðóäíèòåëüíûì.
Âàæíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà íå ñîâñåì îáû÷íóþ ñèìïòîìàòèêó è ãëàâíîå ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ñêîëüçÿùåé ãðûæè.
Âåñüìà òðóäåí äîîïåðàöèîííûé äèàãíîç ãðûæè ïðèäàòêîâ ìàòêè.  ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñëåïîé êèøêè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ÷òî çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ïðè÷èíàìè, âåäóùèìè ê ñìåùåíèþ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâûå ìåøêè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ, ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàñïîëîæåíèÿ ñëåïîé êèøêè, îñëàáëåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà êèøå÷íèêà ñ ïîñëåäóþùèì îïóñêàíèåì ñëåïîé êèøêè ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì ïî òèïó ñêîëüçÿùåé ãðûæè, çíà÷èòåëüíàÿ äëèíà îòðîñòêà. ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ÷àùå íàõîäÿò â ïðàâîñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, à ïðè îáðàòíîì ðàñïîëîæåíèè âíóòðåííîñòåé — è â ëåâîñòîðîííèõ. Îòðîñòîê ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå ïîëíîñòüþ èëè æå òîëüêî ñâîåé äèñòàëüíîé ÷àñòüþ, èëè â ãðûæåâîé ìåøîê ìîæåò âîéòè ñðåäíÿÿ ÷àñòü îòðîñòêà, à äèñòàëüíàÿ ÷àñòü åãî áóäåò ðàñïîëàãàòüñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè (Í. È. Êðàêîâñêèé). Âåñüìà ðåäêî ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê âñòðå÷àåòñÿ â ãðûæàõ áåëîé ëèíèè.
Ðèñ.2 Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà (ãðûæà áåç ãðûæåâîãî óùåìëåíèÿ ìîæåò áûòü ìåøêà)
ñêîëüçÿùèé ãðûæà áðþøíîé õèðóðãè÷åñêèé
Ïàòîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå, ñìåñòèâøåìñÿ â ãðûæåâîé ìåøîê, ðàçíîîáðàçíû, íà÷èíàÿ ñ êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé è êîí÷àÿ äåñòðóêòèâíûìè ïðîöåññàìè âïëîòü äî ïåðôîðàöèè (ãðûæåâîé àïïåíäèöèò). Àïïåíäèöèò â ãðûæåâîì ìåøêå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êàê â íåóùåìëåííîé, òàê è â óùåìëåííîé ãðûæå.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà àïïåíäèöèòà, ðàçâèâàþùåãîñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, íà÷èíàåòñÿ ñ áîëåâûõ îùóùåíèé, êîòîðûå ñîñðåäîòî÷èâàþòñÿ â ñàìîì ãðûæåâîì âûïÿ÷èâàíèè.
Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå, ðàçâèâøåìñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå ïàõîâîé ãðûæè, îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðåñòåçèÿ êîæè ìîøîíêè, îòåê åå. ßâëåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà ðàçâèâàþòñÿ ïîçäíåå, ÷åì ïðè óùåìëåíèè ãðûæè.
 ñâÿçè ñ äåñòðóêòèâíûìè ïðîöåññàìè â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íàáëþäàåòñÿ ãíîéíûé ýêññóäàò â ãðûæåâîì ìåøêå, à òàêæå â áðþøíîé ïîëîñòè (ñîîáùàþùèéñÿ ïåðèòîíèò). Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè ïîçâîëèò ïîëó÷èòü äàííûå î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè îáû÷íîé óùåìëåííîé ãðûæå áîëåâûå îùóùåíèÿ âûðàæåíû íå òàê ðåçêî, êàê ïðè óùåìëåíèè ãðûæè ñ îäíîâðåìåííûì âîñïàëåíèåì ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà.
Ïðè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèÿõ â îòðîñòêå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ôëåãìîíà ñ îáðàçîâàíèåì êàëîâîãî ñâèùà â íåîïåðèðîâàííûõ ñëó÷àÿõ (À.Ì. Íå÷àåâ). Ïîñëå óäàëåíèÿ îòðîñòêà òàêòèêà õèðóðãà ñîîòâåòñòâóåò îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå äëÿ îñëîæíåííûõ óùåìëåííûõ ãðûæ. Çàêðûòèå ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäèòñÿ ïî íàèáîëåå ïðîñòîìó ñïîñîáó. Ïðè ñëó÷àéíîì îáíàðóæåíèè íåèçìåíåííîãî ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâîì ìåøêå íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíîå óäàëåíèå åãî.  ñëó÷àå óäàëåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà êàê ïðè íåóùåìëåí-íûõ, òàê è ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ íåîáõîäèìî â ñïðàâêå, âûäàâàåìîé áîëüíîìó, óêàçàòü îá àïïåíäýêòîìèè.
4.Îïåðàöèèïðèñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ òîëñòîé êèøêè
 ñâÿçè ñî ñâîåîáðàçèåì õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ýòè îïåðàöèè ìîãóò ïðåäñòàâèòü çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, îñîáåííî ïðè ïëîõî âïðàâèìûõ ãðûæàõ áîëüøîé âåëè÷èíû.
Îïåðàòèâíûåìåòîäû ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ìîãóò áûòü ðàñïðåäåëåíû íà ñëåäóþùèå ãðóïïû:
1. Âïðàâëåíèå ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî en masse (ðåïîçèöèÿ).
2. Ïåðèòîíèçàöèÿ ñîñêîëüçíóâøèõ ó÷àñòêîâ òîëñòîé êèøêè ñ ïîñëåäóþùèì âïðàâëåíèåì èõ â áðþøíóþ ïîëîñòü.
3. Ôèêñàöèÿ ñîñêîëüçíóâøåãî ó÷àñòêà êèøêè ê ïåðåä íåé áðþøíîé ñòåíêå.
4. Ìåçåíòåðèàëüíàÿ ïëàñòèêà è ôèêñàöèÿ ñîñêîëüçíóâøåãî ó÷àñòêà ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè çàäíåé ñòåíêè æèâîòà. Íà ñõåìå ïî Ì. È. Ïîòîöêîìó (ðèñ. 66) õîðîøî ïðåäñòàâëåíû îñíîâíûå ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ òîëñòîé êèøêè.
Ñïîñîáûîïåðàòèâíîãîëå÷åíèÿñêîëüçÿùèõãðûæ
1. ÑïîñîáÑàâàðèî(Savario): âñêðûâàþò ïàõîâûé êàíàë, îñâîáîæäàþò ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îò ñïàåê äî ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê è ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ ñêîëüçÿùåé êèøêè è çàøèâàíèÿ âñêðûòîãî ìåøêà ïîñëåäíèé âìåñòå ñ êèøêîé âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü (ðèñ. 3, à, á).
2. ÑïîñîáÁèâåíà(Beven): ïîñëå âïðàâëåíèÿ ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî è ðåçåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ íà îñòàòêè ãðûæåâîãî ìåøêà è ñòåíêè êèøêè (ðèñ. 3, å, ã).
3. ÑïîñîáÁàðêåðà(Barker),Ãàðòìàíà(Hartmann)èÝðêåña(Erkes): ïîñëå ðåçåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà êóëüòþ ïîñëåäíåãî óøèâàþò, à äëèííûå êîíöû íèòåé ïðîâîäÿò ïîçàäè ïóïàðòîâîé ñâÿçêè, âîçìîæíî âûøå, ÷åðåç ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó (ñçàäè íàïåðåä) (ðèñ. 3, ä, ¸).
4. Ñïîñîá Ëàðäåíàó — Îêèí÷èöa(Lardenois): ïîñëå ãåðíèîëàïàðîòîìèè è îòäåëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè êèøêè îò çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå âïðàâëÿþò è ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ ãðûæåâîãî ìåøêà. Âïðàâëåííóþ êèøêó ôèêñèðóþò ê áðþøíîé ñòåíêå íåñêîëüêèìè øâàìè (ðèñ. 3, æ, ç).
5. ÑïîñîáÌîðåñòåíà(Morestin) ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Âî âðåìÿ ëàïàðîòîìèè (èëè ãåðíèîëàïàðîòîìèè) êèøêó, âõîäÿùóþ â ñîñòàâ ãðûæè, âòÿãèâàþò ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè÷åì â ãðûæåâîì ìåøêå îáðàçóåòñÿ ïî äâå ñêëàäêè, êîòîðûå ñáëèæàþòñÿ òåì áîëüøå, ÷åì áîëüøå âòÿãèâàåòñÿ êèøêà â áðþøíóþ ïîëîñòü. Îáå ýòè ñêëàäêè ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé, îáðàçóÿ êàê áû íîâóþ «áðûæåéêó» êèøêè. Âíîâü îáðàçîâàííóþ «áðûæåéêó» ïîäøèâàþò ê ïðèñòåíî÷íîé áðþøèíå (ðèñ. 3, è, ê, ë, ì).
6. ÑïîñîáÀ.Ã.Ñîñíîâñêîãî(1950) îñíîâàí íà ïåðèòîíèçàöèè ñëåïîé êèøêè äâóìÿ ëîñêóòàìè, âûêðîåííûìè èç ãðûæåâîãî ìåøêà; àâòîð íàçâàë ýòîò ñïîñîá «ãàìàêîì».
Ðèñ. 3 Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ (ïî Ì. È. Ëîòîöêîìó). 1 — òîíêàÿ êèøêà; 2 — ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà; 3 — àïîíåâðîç; 4 — ãðûøåâîé ìåøîê; 5 — ñëåïàÿ êèøêà ñ âîñõîäÿùåé; 6 –ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.
Ñ.Ï. Ôåäîðîâ (1903) ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ïîäòÿãèâàë ñëåïóþ è âîñõîäÿùóþ êèøêè â áðþøíóþ ïîëîñòü è ôèêñèðîâàë èõ ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè çàäíåé áðþøíîé ñòåíêè; òî æå ðåêîìåíäîâàë è À.Ï. Êðûìîâ (1950).
 ñâÿçè ñî ñâîåîáðàçèåì àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ óñëîâèé ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, çíà÷èòåëüíûìè ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, à òàêæå äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ è âîçðàñòîì áîëüíûõ (îáðàùàþòñÿ ê õèðóðãó ÷àùå âñåãî ëþäè ïîæèëîãî âîçðàñòà) îïåðàöèè ýòè òåõíè÷åñêè äîâîëüíî òðóäíû äàæå äëÿ îïûòíûõ õèðóðãîâ, è ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ðåöèäèâû.
Ï.Ñ. Êàõèäçå ïðèâîäèò îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû 94 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, — ðåöèäèâû íàñòóïèëè â 43,6 % ñëó÷àåâ, ïðè÷åì 80,5 % ðåöèäèâîâ ïðèõîäèòñÿ íà ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè.
Ïðåäóïðåæäåíèåîïàñíûõîñëîæíåíèéïðèîïåðàöèèñêîëüçÿùèõãðûæèâûáîðñïîñîáàîïåðàöèè:
1. Ïðè áîëüøîé íåâïðàâèìîé (èëè íåïîëíîñòüþ âïðàâèìîé) ïàõîâîé ãðûæå ó ïîæèëîãî ìóæ÷èíû, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, äèñïåïñè÷åñêèìè ÿâëåíèÿìè, ñêëîííîñòüþ ê ÷àñòè÷íûì óùåìëåíèÿì, íàäî âñåãäà ïîìíèòü î ñêîëüçÿùåé ãðûæå.
2. Ïðè ïðåäïîëîæåíèè î ñêîëüçÿùåé ãðûæå ñëåäóåò äåòàëüíî óòî÷íèòü àíàìíåç, ïðîâåñòè òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå èððèãîñêîïèþ, à ïðè ïîêàçàíèÿõ — öèñòîñêîïèþ è öèñòîãðàôèþ. Ñîîòâåòñòâåííî äàííûì èññëåäîâàíèÿ íàäî ñîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé ïëàí îïåðàöèè, âûáðàòü íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûé ñïîñîá óñòðàíåíèÿ ãðûæè. Ïðè ýòîì ñëåäóåò âíèìàòåëüíî âçâåñèòü ïîêàçàííîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, âîçðàñò è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
3. Òùàòåëüíî, ïîñëîéíî, îñòîðîæíî ðàññåêàÿ òêàíè, íàäî ïîìíèòü î ñâîåîáðàçíûõ àòèïè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèÿõ ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, îá îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ êèøêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
4. Åñëè ãðûæåâîé ìåøîê èìååò íå ñîâñåì îáû÷íûé âèä, ñòåíêà åãî òîëñòà, «ìÿñèñòà», íåîáû÷íîãî öâåòà, ëåãêî êðîâîòî÷èò, ïðè âûäåëåíèè ñëåäóåò, íå âñêðûâàÿ ìåøîê, âçÿòü åãî â ñêëàäêó è ïðîùóïàòü ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè; ïðè ýòîì ïðèåìå ìîæíî ÿñíî îùóòèòü íåîáû÷íóþ ïàñòîçíîñòü ñòåíêè «ìåøêà», à èíîãäà è ïóëüñàöèþ ñîñóäîâ (÷åãî íèêîãäà íå áûâàåò ïðè îùóïûâàíèè ìåøêà îáû÷íîé ãðûæè). Ïðè òàêîé ñèòóàöèè íàäî îñòîðîæíî âñêðûòü ìåøîê ïî åãî ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè â íàèáîëåå òîíêîì ó÷àñòêå.
5. Íå ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê îáðàáîòêå ãðûæåâîãî ìåøêà îáû÷íûì ïóòåì (âûäåëåíèå è âûñîêàÿ ïåðåâÿçêà øåéêè). Ýòî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, òàê êàê âûïàâøóþ êèøêó íåëüçÿ îòäåëèòü îò ãðûæåâîãî ìåøêà; òàêàÿ ïðåïàðîâêà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ñîñóäîâ, ïèòàþùèõ ñòåíêó òîëñòîé êèøêè. Ýòè ñîñóäû íàõîäÿòñÿ ó ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè «ãðûæåâîãî ìåøêà» è èõ ìîæíî íå çàìåòèòü. Ïðîñìîòðåííîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé íåêðîç òîëñòîé êèøêè ñî âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîñëåäñòâèÿìè âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà.
6. Åñëè õèðóðã ðàñïîçíàë ñêîëüçÿùóþ ãðûæó òîëüêî ïîñëå çíà÷èòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ èëè íàðóøåíèÿ âàñêóëÿðèçàöèè ñòåíêè êèøêè, îí äîëæåí áûñòðî ïðèíÿòü ðåøåíèå î ðàñøèðåíèè äîñòóïà (ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ) è óñòðàíèòü îïàñíîå îñëîæíåíèå (òùàòåëüíûé øîâ ïîâðåæäåííîãî îðãàíà, ïðè ïîêàçàíèÿõ — ðåçåêöèÿ êèøêè).
7. Çíà÷èòåëüíóþ îïàñíîñòü ïðè îïåðàöèè ñêîëüçÿùåé ãðûæè ïðåäñòàâëÿåò íåðàñïîçíàííîå ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîòîðîå ìîæíî ïðîñìîòðåòü, åñëè â ãðûæåâîé ìåøîê âûïÿ÷èâàåòñÿ èñòîí÷åííàÿ ñòåíêà äèâåðòèêóëà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ëèøü ïðåäîïåðàöèîííàÿ öèñòîñêîïèÿ (öèñòîãðàôèÿ) ìîæåò ïîìî÷ü ïðåäóïðåäèòü îïàñíîå îñëîæíåíèå.
Ïðè âûïàäåíèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âñåõ åãî ñëîåâ ðàñïîçíàâàíèå îáëåã÷àåòñÿ (òîëùèíà ñòåíêè «ìåøêà», ðàçâèòàÿ âåíîçíàÿ ñåòü, ñêîïëåíèå æèðîâîé êëåò÷àòêè). Ðàíó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñëåäóåò çàøèòü äâóõýòàæíûì øâîì (íèæíèé — êåòãóòîì, íå çàõâàòûâàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïóçûðÿ) è ââåñòè ïîñòîÿííûé êàòåòåð íà 2–3 äíÿ.
8. Îò ðàçíîâèäíîñòè ñêîëüçÿùåé ãðûæè, åå âåëè÷èíû, õàðàêòåðà ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ñîäåðæèìîãî, ñòåïåíè ðàçâèòèÿ ñðàùåíèé, âïðàâèìîñòè çàâèñèò ñëîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà è âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè.
Ïðè íåáîëüøèõ âïðàâèìûõ ãðûæàõ ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ âîññòàíîâëåíèåì öåëîñòè ðàññå÷åííîãî áðþøèííîãî ëèñòêà (ãðûæåâîãî ìåøêà), âïðàâëåíèåì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è íàäåæíûì çàêðûòèåì ïàõîâîãî êàíàëà (óêðåïëåíèåì çàäíåé ñòåíêè åãî).
Ïðè áîëüøèõ òðóäíîâïðàâèìûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî ðàñøèðèòü äîñòóï (ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ), îñâîáîäèòü ñîñêîëüçíóâøóþ êèøêó îò ñðàùåíèé è çàêîí÷èòü îïåðàöèþ îäíèì èç óêàçàííûõ âûøå ñïîñîáîâ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé (ñîåäèíåíèå ëèñòêîâ áðþøèíû, âåíòðîôèêñàöèÿ). Ñïîñîáû ýòè àíàòîìè÷åñêè îáîñíîâàíû, íî îíè ñëîæíû â ñâîåì âûïîëíåíèè è òðåáóþò õîðîøåé îðèåíòèðîâêè è äîñòàòî÷íîãî îïûòà õèðóðãà.Ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäÿò ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ òêàíåé è âûñîòû ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1).Â.Â. Êîâàíîâ. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ;Ìîñêâà,1995ã.;
2).Ã.Å. Îñòðîâåðõîâ, Þ.Ì. Áîìàø, Ä.Í. Ëóáîöêèé., Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ,Êóðñê,1996ã.
3)Èíôîðìàöèÿ èç èíòåðíåòà: https://www.modernlib.ru/books/voskresenskiy_ nikolay_valerianovich/hirurgiya_grizh_bryushnoy_stenki/read/
4)Ëåêöèè è âíóòðèêàôåäðàëüíûå ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
