Сестринский уход после операции грыжи
Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объема и травматичности оперативного вмешательства. При неосложненных формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко. В этих случаях, помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо лечения обычно не проводят. Больной со 2-го дня после операции начинает принимать жидкую пищу, поворачиваться в постели, а на 3—4-е сутки — ходить. Деятельность кишечника обычно восстанавливается самостоятельно на 2—3-е сутки. Некоторые хирурги рекомендуют более длительное, в течение 1—2 нед, пребывание больного в постели, считая это важным мероприятием в профилактике рецидивов грыжи. Это ошибочная тактика. Ранняя двигательная активность больного предупреждает возникновение тромбоэмболии, пневмоний и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного [Постолов М. П. и др., 1975; Яцентюк М. Н., 1978]. Зарубежные хирурги также являются сторонниками раннего вставания больных с постели после грыжесечения, а иногда оперируют неосложненные грыжи амбулаторно [Kornhall S., Ollson А. М., 1976]. С. J. Bellis произвел 16 069 паховых грыжесечений под местным обезболиванием, госпитализируя больных всего на 1 день. Из оперированных 2192 больных были в возрасте от 65 до 99 лет. Автор отметил отсутствие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития легочно-сердечной недостаточности и пневмонии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности легочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. В связи с этим сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажненным кислородом. Обычно под влиянием этих мероприятий в течение 5—6 ч дыхание больного становится более ровным, глубоким, исчезает цианоз губ и напряжение брюшной стенки. Серьезные опасения вызывают явления стойкой гипоксии, которая проявляется учащением дыхания, цианозом кожных покровов, повышением артериального давления и тахикардией. Следует подчеркнуть, что такая клиническая картина в раннем послеоперационном периоде всегда свидетельствует о том, что функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного в дооперационном периоде были переоценены. Мы наблюдали 2 больных с гигантскими послеоперационными грыжами, у которых уже в ближайшие часы после операции катастрофически нарастали явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что вынудило прибегнуть к единственно эффективному в таких случаях средству — принудительной вентиляции легких. Обе больные умерли.
Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется на 2—3-й сутки после операции. В подобных случаях ее возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику которого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т. е. задолго до появления первых признаков. Для этих целей применяют паранефральные блокады, периодическую или постоянную аспирацию желудочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усугубляет ее. Спасти таких больных могут только ранние реанимационные мероприятия.
Важнейшим мероприятием комплексного лечения больных с обширными гигантскими и вентральными грыжами также является двигательная активность больного. Через несколько часов после операции, когда больной уже в полном сознании, необходимо настойчиво заставлять его проводить дыхательную гимнастику, поворачиваться в постели, а через 14—16 ч сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры вставать на ноги. Рекомендуют также массаж грудной клетки.
После операции по поводу ущемленных грыж живота первоочередными задачами, которые необходимо решить хирургу, являются:
- 1) борьба с интоксикацией и обезвоживанием;
- 2) подавление инфекции;
- 3) профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
- 4) восстановление функции желудочно-кишечного тракта;
- 5) борьба с перитонитом, т. е. схема ведения таких больных ничем не отличается от больных с кишечной непроходимостью и перитонитом.
Интенсивность послеоперационной терапии зависит от сроков ущемления, выраженности интоксикации, наличия или отсутствия некротических изменений в кишечнике.
Общим мероприятием для всех больных с грыжами живота является профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Опасность нагноения особенно велика в случаях реконструктивных пластических операций по поводу обширных и гигантских вентральных грыж. Это объясняется большой площадью операционных ран, пересечением множества кровеносных и лимфатических капилляров, а при послеоперационных и рецидивных грыжах — наличием дремлющей инфекции в толще рубцов и вокруг старых лигатур. Ряд профилактических мер является неотъемлемой частью самой операции:
- 1) тщательное предохранение тканей от излишней травматизации и загрязнения, что достигают деликатным анатомичным оперированием, а также отграничением всех слоев брюшной стенки широкими марлевыми салфетками, смоченными антисептическим раствором;
- 2) иссечение грубых рубцов в зоне пластики;
- 3) минимальное натяжение при пластике грыжевых ворот сшиваемых тканей мышечно-апоневротического слоя, а если это невозможно, использование дополнительных пластических материалов и частей грыжевого мешка;
- 4) предпочтительное использование ареактивных шовных материалов (капрон, лавсан и т. п.);
- 5) надежный гемостаз;
- 6) по показателям — дренирование раны сроком на 1 сут.
В послеоперационном периоде необходимо применять:
- 1) ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование живота;
- 2) парентеральное применение антибиотиков в течение 5—6 сут;
- 3) пероральное введение пентоксила или метилурацила со 2—3-х суток после операции, пиримидиновые производные сочетают с сульфаниламидами, салицилатами и витаминами С и группы В;
- 4) применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия). Применение такого лечебного комплекса позволяет добиться первичного заживления раны у большинства больных.
Т. Т. Даурова и Г. В. Митькова (1969) рекомендуют для более полной эвакуации раневого отделяемого вакуумное дренирование. Этот метод очень эффективен, он позволяет ликвидировать «мертвое пространство» и карманы в подкожной клетчатке, осуществить постоянное удаление раневого секрета в стерильном замкнутом контуре.
Если отсутствуют осложнения, то больного выписывают из стационара на 7—8-е сутки после операции по поводу паховых, бедренных, пупочных грыж и грыж белой линии живота и на 14—18-е сутки после операции при диастазах прямых мышц живота, рецидивных послеоперационных и диафрагмальных грыжах. Длительность временной нетрудоспособности и режим труда после выписки из стационара определяются характером произведенной операции, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. При решении этих вопросов необходимо помнить, что в возникновении рецидивов грыжи огромное значение имеет ранняя значительная физическая нагрузка на еще не сформировавшийся рубец. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течение 3—4 мес, а при рецидивных и послеоперационных грыжах — 8—10 мес. Пребывание на больничном листе обычно составляет 4—6 нед, а затем больного переводят на легкую работу или на временную инвалидность. Определение трудоспособности больного, перенесшего операцию при грыже, является неотъемлемой задачей лечащего врача.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
БИБЛИОТЕКА
МАНИПУЛЯЦИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
БАЗОВЫЕ ВОПРОСЫ
КУРОРТОЛОГИЯ
ССЫЛКИ
О САЙТЕ
Категория: Сестринское дело в хирургии/Повреждения и заболевания органов брюшной полости
Грыжей живота называется перемещение органов, покрытых пристеночной брюшиной, через естественные или приобретённые дефекты брюшной стенки в соседние полости или под кожу.
Различают наружные и внутренние грыжи живота. наружные грыжи живота образуются в анатомически слабых местах брюшной стенки, где проходят крупные сосуды, соединения мышц, есть участки неполноценных апоневротических образований, потерявших свою прочность после операции, травм или нагноительных процессов. К наружным грыжам относятся: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, боковые, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные. Внутренние грыжиобразуются в области диафрагмы или имеющихся естественных складок брюшины после операций, травм или воспалений. К ним относятся диафрагмальные в области диафрагмы и межкишечные.
Грыжи разделяют на:
- врождённые;
- приобретённые:
- травматические;
- послеоперационные.
По клинической картине различают грыжи:
- вправимые – грыжа развивается постепенно. При тяжёлой физической работе, беге, прыжках пациент ощущает покалывающие боли на месте формирующейся грыжи. При обследовании определяется образование, свободно вправляющееся в брюшную полость и увеличивающееся при напряжении брюшного пресса;
- невправимые – образуются под влиянием повреждения грыжевого мешка или его содержимого, когда образуются сращения серозных оболочек, спайки, которые препятствуют обратному вхождению выпавших органов в брюшную полость. При невпровимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы или несколько уменьшается в покое и при надавливании на неё. Как правило, такие больные жалуются на постоянные боли, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиацию болей по всему животу, диспептические расстройства;
- ущемлённые – при сдавлении выпавших органов грыжевыми воротами наступает ущемление грыжи. Это очень опасное осложнение, требующее немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Важнейшими симптомами ущемлённой грыжи являются внезапно возникшие боли в области грыжевого выпячивания, увеличение его, невправимость.
В образовании грыжи большое значение имеет врождённая недостаточность соединительной ткани. Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.
Грыжевые ворота – это место в мышечно-апоневратическом слое брюшной полости. Они могут образоваться в естественных местах, где через брюшную стенку проходят сосуды, нервы, семенной канатик или в местах перекреста мышечных и апоневротических волокон. Возникают грыжи также в результате травм или хирургических операций.
Грыжевой мешок – образован париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота. Иногда стенку грыжевого мешка может составить орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, почка, слепая кишка). Такие грыжи называются скользящими.
Грыжевым содержимым – называют внутренние органы, выходящие в грыжевой мешок из брюшной полости. Чаще всего это сальник, слепая кишка, петли тонкого кишечника, сигмовидная кишка.
Различают:
Пупочная грыжа – патологическое расположение внутренних органов (кишечника, большого сальника), в случае которого они выходят за границу брюшной стенки и локализуются в области пупочного кольца. В большинстве случаев пупочная грыжа появляется ещё в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца ещё не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи. Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребёнка, упорные запоры, газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребёнка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врождённым гипотиреозом, болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.
Диагностика
Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращают внимание на наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребёнка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.
Лечение
У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.
Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантатов.
Грыжи белой линии живота – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости. Грыжа белой линии живота проявляется болезненным выпячиванием в любом месте по средней линии живота.
Причиной формирования грыжи служит врожденная либо приобретенная анатомическая слабость соединительнотканных волокон белой линии живота, что сопровождается ее истончением, расширением, появлением щелевидных отверстий и диастазом (расхождением) прямых мышц живота. У детей причиной образования грыжи белой линии живота выступает физиологическое недоразвитие апоневроза.
Клиническая картина
В ряде случаев грыжа белой линии живота ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно. Первым и основным признаком заболевания, как правило, служит болезненное выбухание вдоль белой линии живота. Болезненность образования усиливается после еды, при физической нагрузке, других ситуациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Усилению болей может способствовать натяжение сальника, фиксированного к грыжевому мешку, давление париетальной брюшины на нервы или временное ущемление грыжи. Боль при грыже белой линии живота может сопровождаться иррадиацией в подреберье, лопатку, поясницу. После ослабления натуживания грыжевое выпячивание и боль могут пропадать. Часто при грыже белой линии живота отмечаются диспепсические расстройства: тошнота, изжога, отрыжка.
Диагностика:
- обследование у хирурга;
- рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);
- герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;
- УЗИ грыжевого выпячивания;
Лечение
Консервативного лечения грыж белой линии живота не существует; во всех случаях показано хирургическое вмешательство. В ходе операции выделяется и вскрывается грыжевой мешок, осматривается его содержимое и, как правило, удаляется часть сальника. Особенностью хирургии грыж белой линии живота служит необходимость обязательного устранения диастаза прямых мышц живота. В зависимости от способов оперативного лечения при грыжах белой линии живота может применяться пластика местными тканями (натяжная) или синтетическими протезами (ненатяжная).
Паховые грыжи – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. Паховая грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием в паховой области и болями различной интенсивности (особенно при физическом напряжении).
Клиническая картина
Клиническая симптоматика при не осложнённых паховых грыжах, в принципе, достаточно типична. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на наличие в паховой области характерного опухолевидного выпячивания и болевые ощущения различной интенсивности в паху и нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу или крестец, особенно выраженные при кашле, чихании и физическом напряжении.
Диагностика
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи. Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин.
Лечение
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
Бедренные грыжи – это состояние организма, во время которого такие органы, как большой сальник и кишечник выходят за пределы брюшной полости. Выход органов осуществляется через формирующийся бедренный канал, которого в нормальном состоянии, когда человек здоров, не существует.
Клиническая картина
Характерным признаком бедренной грыжи у мужчин и женщин является выпячивание небольших размеров, которое находится под пупартовой связкой на бедренно-паховом сгибе. Оно чаще появляется в вертикальном положении человека, при покашливании, натуживании, исчезает при вправлении его в брюшную полость. Если грыжевое содержимое представлено кишкой, то при насильственном вправлении его слышится характерное урчание. Положительный симптом кашлевого толчка наблюдается при неосложненной грыже. При сдавлении грыжевым мешком бедренной вены может появиться отёк нижней конечности, если сдавлена артерия – чувство ползания мурашек, онемения, зябкость ног. Скользящие грыжи мочевого пузыря проявляют себя дизурическими расстройствами.
Лечение
Консервативные подходы к лечению бедренной грыжи отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика). Операция при бедренной грыже предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости – резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала.
Диафрагмальные грыжи – представляет собой дефект (отверстие или выпячивание) в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот. Встречается данное состояние довольно часто. Так у 7-8% пациентов с жалобами на боль в грудной клетке и изжогу при рентгенологическом исследовании выявляется диафрагмальная грыжа.
Клиническая картина
Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением лёгкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приёма пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки “бульканья и урчания” в грудной клетке.
Диагностика
Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Лечение
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев на требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжёлая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление. Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.
Уход за пациентами с грыжей
Перед плановой операцией пациенту проводится амбулаторное обследование. В стационаре на кануне операции вечером и утром делается очистительная клизма. Операция проводится под местной анестезией.
При обширных вентральных грыжах перед операцией в течении 2-х недель проводят тугое бинтование живота для профилактики резкого повышение внутрибрюшного давления, лечебную физкультуру и обучение грудному дыханию.
При ущемлённой грыже пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение для экстренной операции. Введение обезболивающих и спазмолитиков недопустимо, так как может произойти самовправление. Подготовка к операции проводится не более 1,5 часов. Начинают операцию под местной анестезией.
После операции (грыжесечение) пациенту назначают постельный режим на 2 дня. Через 2 дня после операции, прошедшей без осложнений, разрешают пить и принимать жидкую пищу. На 2-й день переводят на общий стол. После подъёма с постели рекомендуют носить плотный пояс вокруг живота в течении 1-2 недель и ограничить физическую нагрузку на 3-4 недели. После операции по поводу пахово-мошоночной грыжи для уменьшения отёка мошонки применяют суспензорий.
См. повреждения и заболевания органов брюшной полости
Саенко И. А.
Источники:
- Частная хирургия: учеб. пособие/Н. В. Барыкина; под общ. ред. Б. В. Кабарухина.- Ростов н/Д: Феникс, 2008.
- Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2013.
Источник
