Серозная жидкость после операции пупочной грыжи
№554780 Осложнения после операции на пуповую грыжу
Андрей Муж., 23 лет. Москва
Гость (не зарегистрирован) Источник: www.doctor-maximov.ru
23.02.2012 18:27
В ноябре моей маме была сделана операция на пуповую грыжу, с установкой сетчатого имплантанта, через месяц появилось уплотнение в области сделаной операции, хирург делавший операцию, сделал надрез, сказал что возможно идет отторжение сетки,и вставил дренаж, ежедневно она ходит на перевязки с каким то промыванием раны, из раны идет выделения, ( врачи говорят что не гной) и так продолжается уже значительное время,ране не дают заживать пока полностью не прочистится, но этого не происходит, врач делавший операцию говорит что нужно ждать, но не будет ли поздно? если и делать операцию, он говорит что нужно чтоб прошло около пол года после операции. имеется сахарный диабет, сахар около 9, возраст 51 год, вес около 110 кг. Что делать? в профессиональности врача делавшего операцию есть сомнения, операция делалась за деньги в одном из сибирских городов. есть ли возможность исправить врачебную ошибку в другой клинике? например Москвы. что посоветуете?
|
|
|
|
|
|
|
Мнение зала, форум (0) | Похожие вопросы, темы (10) |
Автор вопроса отключил опцию “Мнение зала, форум” и поэтому оставлять здесь сообщения могут только консультанты и автор вопроса (если он был зарегистрирован)
Источник
- Журналы
- Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
# 1, 2018
- Диагностика и лечение серомы после ге…
Авторы:
- Е. Н. Деговцов
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Омск, Россия - П. В. Колядко
БУ «Нижневартовская окружная клиническая больница», Нижневартовск, Россия
Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1): 99-102
Просмотрено:
6122
Скачано:
1296
Раневые осложнения в области хирургического вмешательства по поводу большой послеоперационной грыжи передней брюшной стенки по-прежнему занимают лидирующие позиции среди всего спектра осложнений у этой категории пациентов [1]. Серома, или лимфоцеле, длительная серозная экссудация являются самыми распространенными осложнениями после герниопластики [2]. Их частота варьирует в широких пределах — от 0,8 до 60% [3—8].
Серому определяют как любое подкожное жидкостное скопление, выявляемое клинически и/или при УЗИ послеоперационной раны [9]. Наличие идентифицированной серомы всегда увеличивает риски некроза подкожного жирового лоскута, вторичного инфицирования, снижает репаративную возможность тканей [3, 10, 11], что в свою очередь ведет к увеличению срока пребывания пациента в стационаре, повышает экономическую нагрузку на медицинское учреждение [8], а также приводит к значительному увеличению сроков реабилитации оперированного больного [12—15].
В литературе можно встретить такие понятия, как «клиническая серома» — видимая выпуклость или флюктуация без признаков инфекции, и «субклиническая серома», выявляемая при УЗИ послеоперационной раны без отклонений при физикальном исследовании [9], а также деление сером на 3 типа:
1-й тип — асимптомные (не требуют дополнительного лечения);
2-й тип — симптомные, требующие простой пункции и аспирации;
3-й тип — симптомные, требуют повторной операции.
Частота выявления серомы может изменяться в зависимости от метода, которым ее диагностируют. По клиническим данным, эта частота будет невысока, а при УЗИ может достигать 100%. Небольшое количество жидкости в области эндопротеза выявляется практически у всех пациентов на 5—7-й день после операции. Однако жидкость обнаруживается не только в пространствах, которые непосредственно контактируют с сеткой, но и в подкожной жировой или предбрюшинной клетчатке, например при расположении эндопротеза в позиции sublay [12, 16].
Для диагностики серомы наиболее информативным методом в настоящее время является повторное УЗИ послеоперационной раны, при котором определяют скопление жидкости в подкожной клетчатке, перипротезном пространстве. УЗИ дает возможность определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с осмотром, особенно у пациентов с ожирением. Помимо диагностики серомы, возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под УЗ-контролем [17]. Метод позволяет обнаружить скопления жидкости в разных слоях послеоперационной раны, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои. При повторных исследованиях можно оценить изменение объема жидкости и ее характер. УЗИ предоставляет информацию о положении дренажей и адекватности их функции. С помощью данных УЗИ может быть принято решение о сроках удаления дренажей [17, 18]. Этот метод признается ведущим в выявлении на ранних стадиях формирования таких осложнений, как инфильтрат, абсцесс, серома, а также может выполняться непосредственно у постели больного [19].
С.Г. Измайлов [20] выполнял УЗИ раны на 3, 5, 7, 10, 12-й день после операции. Выявлено, что при неосложненном течении послеоперационного периода ширина гипоэхогенной зоны в области мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки максимально увеличивается на 3—5-й день. Ее уменьшение происходит в фазе регенерации на 7—10-й день, тогда же появляются участки с повышенной эхогенной структурой. Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5—7 дней после операции без тенденции к уменьшению свидетельствует о высокой вероятности развития нагноения раны.
Четких критериев ведения пациентов с послеоперационной серомой брюшной стенки на сегодняшний день не разработано. Одни авторы активно пропагандируют пункционный способ лечения [21], другие — длительную вакуум-аспирацию [22]. Пункционное лечение под ультразвуковым контролем рекомендуют большинство авторов, которые отмечают высокую чувствительность и специфичность метода [23, 24].
Ф.Н. Ильченко и соавт. [25] отмечают значимость динамического УЗ-контроля раны и пункционного лечения сером в раннем послеоперационном периоде (в пределах 10 сут). По мнению авторов, это позволяет на ранних этапах выявить различные осложнения со стороны послеоперационной раны и вовремя профилактировать развитие нагноения. Клинически значимыми авторы считали жидкостные образования в подкожной клетчатке диаметром 3 см и более, лечение которых проводили пункционным способом под УЗ-контролем. Пункции были проведены в 25% наблюдений (всего 56 пациентов), число пункций варьировало от 2 до 8—10. Авторы сделали вывод, что использование разработанной тактики контроля состояния и ведения раны явилось эффективным способом профилактики нагноения послеоперационной раны у 97,1% пациентов.
УЗ-мониторинг состояния послеоперационной раны также нашел отражение в работе других авторов [26]. В частности, был разработан алгоритм УЗ-мониторинга послеоперационной раны после пластики послеоперационного грыжевого дефекта. Клинически значимыми скоплениями жидкости авторы считали 20 мл и более по данным УЗИ на 4—6-е сутки после операции, что требовало пункционного лечения. При получении серозно-геморрагического экссудата в объеме менее 10 мл требовалась повторная пункция через 2 сут. При схожем результате пункции прекращали. Если получали 50 мл и более, пункции повторяли ежедневно до уменьшения объема пунктата до 20 мл с контрольным УЗ-сканированием на 21-е сутки после операции. При получении жидкости во время пункции менее 50 мл повторные вмешательства проводили через 2—3 сут на протяжении 3 нед с контрольным УЗИ также на 21-е сутки и при положительной динамике (менее 20 мл) на 28-е сутки. Если по данным УЗИ на 4—6-е сутки после операции выявлялось жидкостное образование менее 20 мл, проводили контрольное УЗИ перед снятием швов (на 10—13-е сутки). Авторами работы был сделан вывод, что с 95% вероятностью предложенный алгоритм УЗ-мониторинга послеоперационной раны позволяет снизить общую частоту раневых осложнений. Однако такой алгоритм не лишен и недостатков, так как ежедневное повторение пункций на основании только однократного выявления жидкостного скопления в послеоперационной ране в объеме 50 мл грозит увеличением инфекционных осложнений, а также причиняет физическое и психологическое страдание пациенту.
А.Г. Измайлов и соавт. [27] в послеоперационном периоде всем пациентам на 3, 5 и 7-е сутки проводили УЗИ с целью контроля течения раневого процесса и при увеличении объема образований послеоперационных ран более 4 см3, проводили под УЗ-контролем пункцию с помощью аспирационной иглы.
В работе Н.К. Тарасовой и соавт. [28] описано выполнение пункции серомы под УЗ-контролем при скоплении жидкости более 20 мм. Закрытый способ ведения раны позволил авторам избежать высокой частоты гнойных осложнений, которая составила 0,32%.
А.В. Кузнецов и соавт. [29] провели работу, в которой были проспективно изучены результаты лечения 183 пациентов, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с установкой сетчатого импланта onlay, послеоперационный период которых сопровождался формированием серомы. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от способа опорожнения жидкостных образований: а) опорожнение через рану перчаточным выпускником; б) опорожнение через рану без дренажа с ежедневным зондированием линии швов; в) опорожнение полости серомы, установка вакуум-дренажа в полость серомы на 3 сут через отдельный прокол, минуя линию швов; г) пункционный способ. После 12 сут при сохранении экссудации всех больных из любой группы переводили на пункционное опорожнение серомы на 21, 36 и 45-е сутки. Лидерами по количеству экссудата явились группы с постоянным нахождением инородного тела (дренажной трубки) в ране. Авторы связывают это с раздражающим действием дополнительного инородного тела в брюшной стенке и активного движения интерстициальной и внутрисосудистой жидкости под действием вакуума. При количестве экссудата менее 5 мл пункции полностью прекращали. Минимально осложнения присутствовали в группе с пункционным ведением послеоперационного периода. Авторы пришли к следующим выводам: наименее желательным способом ведения сером является опорожнение полости с оставлением дренажной резиновой полоски; использование в раннем послеоперационном периоде вакуумного дренажа по Редону при грыжах среднего размера не имеет преимуществ перед пункционным методом; оптимальным для лечения сером после аллопластики грыжевого дефекта является пункционный способ. Это подтверждается на 11,1—27,2% более скорым исчезновением экстравазата, на 9,7—39,4% меньшим риском инфицирования полости серомы, более благоприятным и на 25,6—39,6% более краткосрочным восстановительным периодом.
Таким образом, лечение пациентов с большой послеоперационной вентральной грыжей, у которых течение послеоперационного периода осложнилось образованием серомы, является актуальной и не до конца изученной проблемой. Стандартом диагностики признано повторное УЗИ состояния послеоперационной раны, а лечения — пункционная аспирация серомы.
В настоящее время не разработано четкого и простого алгоритма диагностического мониторинга и лечения при острых жидкостных скоплениях у пациентов после пластики большого послеоперационного грыжевого дефекта передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза, дифференцированного подхода к этой проблеме. Разработка гибкого подхода к данной проблеме с использованием УЗ-мониторинга по сей день актуальная и важная тема.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы:
- Головин Р.В., Никитин Н.А., Прокопьев Е.С. Прогнозирование развития раневых осложнений после комбинированной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации. Современные проблемы науки и образования. 2014;2:379.
- Власов А.В., Кукош М.В. Проблема раневых осложнений при эндопротезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж. Современные технологии в медицине. 2013;5(2):116-124.
- Белянский Л.С., Тодуров И.М., Манойло Н.В. Особенности хирургического лечения дефектов брюшной стенки у больных с массивным повреждением функциональных мышечных комплексов. Герниология. 2007;(3):29-31.
- Шулутко А.М., Зубцов В.Ю., Швачко С.А., Дудов Э.X. Использование полипропиленовых сетчатых протезов в лечении ущемленных грыж брюшной стенки. Российский медицинский журнал. 2008;(5):12-14.
- Мелоян А.К., Богданович В.Б. Способ дренирования остаточной полости при аллогерниопластике послеоперационных вентральных грыж методом оnlay. Герниология. 2008;(3):28-29.
- Айдемиров А.Н., Вафин А.З., Чемянов Г.С., Мнацаканян Э.Г., Лайпанов Р.М., Чумаков П.И. Новые технологии в диагностике и лечении больших и гигантских вентральных грыж. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012;25(1):38-42.
- Цверов И.А., Базаев А.В. Оценка основных способов аллопластики с целью оптимизации лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Соврем технологии в медицине. 2011;(2):73-76.
- Чарышкин А.Л., Фролов А.А. Проблемы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Ульяновский мед-биол журнал. 2015;(2):40-47.
- Westphalen AP, Araújo ACF, Zacharias P, Rodrigues ES, Fracaro GB, Gaspar de JL. Repair of large incisional hernias. To drain or not to drain. Randomized clinical trial. Acta Cir Bras. 2015;30(12):844-851. https://doi.org/10.1590/S0102-865020150120000009
- Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев А.В., Воронин А.В., Хасанов Н.Ф. Серома, как осложнение хирургии грыж живота. Герниология. 2007;(2):27-29.
- Torregrosa-Gallud A, Sancho MJ, Bueno-Lledó J, García PP, Iserte-Hernandez J, Bonafé-Diana S, et. al. Modified components separation technique: experience treating large, complex ventral hernias at a University Hospital. Hernia. 2017;1-8. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1619-6
- Ротькин Е.А., Агаджян В.В., Крылов Ю.М. Герниопластика послеоперационных и рецидивных вентральных грыж с применением сетчатого имплантата. Бюл ВСНЦ СО РАМН. 2010;(5):115-118.
- Тимербулатов М.В., Тимербулатов Ш.В., Гатауллина Э.З., Валитова Э.Р. Послеоперационные вентральные грыжи: современное состояние проблемы. Медицинский вестник Башкортостана. 2013;8(5):101-107.
- Agrawal A, Ayantunde AA, Cheung KL. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery. ANZ J Surg. 2006;76(12):1088-1095. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2006.03949.x
- Plymale MA, Harris JW, Davenport DL, Smith N, Levy S, Roth SJ. Abdominal wall reconstruction: the uncertainty of the impact of drain duration upon outcomes. The Am Surg. 2016;82(3):207-211.
- Подергин А.В., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой. Вестник герниологии. 2006;2:22-24.
- Lee YJ, Kim HY, Han HH, Moon SH, Byeon JH, Rhie JW. Comparison of dissection with harmonic scalpel and conventional bipolar electrocautery in deep inferior epigastric perforator flap surgery: A consecutive cohort study. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2017;70(2):222-228. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.11.005
- Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg. 2001;167(6):453-457. https://doi.org/10.1080/110241501750243815
- Kremer TM, Kizilates U, Zweemer R, Schreuder H, Rijken MJ. Bedside Ultrasound Confirmation of Incisional Port Hernia. Journal of minimally invasive gynecology. 2017;24(2):190. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2016.04.016
- Измайлов С.Г. Ультразвуковой метод контроля за течением раневого процесса в передней брюшной стенке. Хирургия. 2002;6:41-45.
- Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В., Гарески Р. Не натяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах. Хирургия. 2009;(7):4-6.
- Анисимов А.Ю., Абасзаде Т.Н. Новые технологии в профилактике раневых осложнений при герниопластике больших вентральных грыж. Герниология. 2008;(3):5-6.
- Галкин В.Н., Жевелюк А.Г., Шмушкевич Т.Б. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки. Герниология. 2008;3:17.
- Ахтамов Ж.А. Профилактика инфекционных осложнений аллопластики ущемленных послеоперационных вентральных грыж. Герниология. 2008;(3):6-7.
- Ильченко Ф.Н., Деркач Н.Н., Сербул М.М., Ляшенко Н.В. Особенности контроля состояния и ведения раны после реконструктивной операции у больных с послеоперационными грыжами. Таврический мед-биол вестник. 2010;13(4):72-76.
- Шаймаврданов Р.Ш., Ягудин М.К., Биряльцев В.Н., Ширифисламов И.Ф., Купкенов М.А., Хамзин И.И., Сагдеева Е.Т. Алгоритм ультразвукового сканирования послеоперационной раны профилактики раневых осложнений после имплантационной герниопластики вентральных грыж. Казанский медицинский журнал. 2004;85(3):187-191.
- Измайлов А.Г., Доброквашин С.В., Волков Д.Е., Лукоянычев Е.Е., Пырков В.А., Закиров Р.Ф., Давлет-Кильдеев Ш.А. Устройство для пункции полостных образований в послеоперационном периоде у больных с вентральными грыжами. Практическая медицина. 2016;97(5):73-76.
- Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Тетерин А.Ю., Кузнецов А.А. Профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. Анналы хирургии. 2012;(6):26-30.
- Кузнецов А.В., Шестаков В.В., Алексеев Б.В. Ведение пациентов с серомами после грыжесечений в раннем послеоперационном периоде. Бюл ВСНЦ СО РАМН. 2011;1-2:75-79.
Источник