Санбюллетень по хирургии на тему грыжа

Она же межпозвоночная, она же межпозвонковая. Тема злободневная и обширная, а объем поста ограничен. Поэтому по возможности тезисно.

Об чем речь?

Немного анатомии и физиологии.
У человека позвоночник состоит из 32-34 позвонков — 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3-5 копчиковых. Между телами позвонков располагаются хрящевые прослойки — межпозвонковые диски. В центре диска находится пульпозное ядро, которое имеет упругие свойства и служит амортизатором вертикальной нагрузки. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое по окружности сверху и снизу плотно приращено к соседним позвонкам, благодаря чему диск оказывается герметично запечатанным.

Каждая ткань нашего организма нуждается в питании, воде, кислороде и пр. А также в отведении ненужного. Происходит это благодаря кровеносным сосудам. Особенностью дисков является то, что сосудов здесь нет ( у взрослых), при этом они содержат более 80% воды. Как же диски питаются? Очень просто. При работе мыщц спины, в особенности глубоких, при сгибании и разгибании позвоночника, происходит сжатие и разрежение массы диска. При перепаде давления, все что необходимо для нормальной работы диска поступает к нему из соседних позвонков путем диффузии через терминальные пластинки. Таким образом, чтобы спина никогда не болела необходимо всего- навсего, чтобы в крови было достаточно воды и питания, а мыщцы спины работали.

Справка:

1) в организме человека в среднем около 700 мыщц.

2) современный гомосапиенс в своей повседневной жизни не задействует минимум треть из имеющихся у него мыщц. В основном эти мыщцы глубокие. Слово гиподинамия слышали? Это оно самое.

3) не меньше двух третей населения планеты проживает свою жизнь в состоянии хронического обезвоживания.

4) как только человек встал с колен ( согласно Дарвину), он получил не только бонус в виде возможности смотреть дальше и свободные руки, но и осевую нагрузку на те самые межпозвонковые диски. А как вы думали, за все надо платить.

В результате:

Недополучающий питание и воду несчастный диск начинает усыхать, истончаться и деформироваться, теряет способность к сжатию и расширению. Пульпозное ядро диска под воздействием массы вышележащих отделов начинает выдавливаться из центра, как правило в сторону спинного мозга. Фиброзное кольцо, уже дегенеративно измененное, разрыхленное, надрывается, а затем и разрывается. В разрыв проскальзывает ядро и вуаля- получите грыжу диска.

Чтобы как-то сохранить устойчивость позвоночника в целом включается саногенный механизм, что приводит к расширению и деформации торцов позвонков, образованию наростов. Поджимаются выходящие из спиномозгового канала и идущие к боковой и передней поверхности тела, а также к внутренним органам, нервы. Это замечательное состояние называется остеохондроз. Им в той или иной степени страдает до 85% землян. Прострел, люмбаго, радикулит, «прихватило» и прочее и прочее. Или боли в области сердца, или головные боли, плохое зрение и слух, никудышняя память, онемение пальцев рук и десятки других состояний- все это остеохондроз.

Но сейчас нас больше интересует грыжа диска.
Протрузия- состояние, при котором пульпозное ядро уже начало мигрировать, но фиброзная оболочка ещё цела. По факту, это фаза формирующейся грыжи. Переход протрузии в грыжу может и не произойти.

Сам диск болевых нервных окончаний не имеет и, следовательно, не болит. Что же вызывает такие дикие боли? А те самые глубокие мыщцы. В них возникает выраженный и длительный спазм, с передавливанием нервов и сосудов и местным отеком.

Стандартная картина. Черная акварель.

Жил- был человек. И, однажды, он чистил снег или поднял тяжелую сумку, или любимую жену, или лужу перепрыгивал, или просто повернулся в постели с боку на бок. После чего боль, невозможность ходить и потеря трудоспособности. Он обращается к врачу. На МРТ находят грыжу диска. В зависимости от тяжести состояния, его начинают лечить амбулаторно или стационарно. Применяются противовоспалительные, обезболивающие, витаминные средства, иглотерапия, физиотерапия, массаж, ЛФК. Есть ещё модная карипозимотерапия. Во всех случаях консервативного лечения причина болезни остается вне поля зрения добрых айболитов. Поэтому проходит неделя за неделей, состояние или улучшилось незначительно, или не изменилось вовсе. Тогда его отправляют к нейрохирургу на оперативное лечение. Цель операции- удалить этот выпавший кусочек диска. Всё. Здесь будет уместно привести слова известного канадского нейрохирурга Г. Холла о том, что пользу от этой операции получает только нейрохирург. Потому, что период ремиссии, т. е. улучшения, непродолжителен и нестабилен. А причина опять -таки остается неустраненной.

И вот представьте себе состояние человека, который несколько месяцев мучился от болей, затем перенес серьезную операцию под общим наркозом. Затем прошел курс реабилитации. А потом вновь возникли боли и на новых снимках МРТ ему рентгенолог тычет шариковой ручкой в новую грыжу на том же уровне, где была операция или на соседних. А это уже нифига не акварель, а самая что ни на есть картина маслом.

Кто виноват и что делать?

С первой половиной вопроса все просто. Виноват ты сам. Никто же тебя не заставляет целый день сидеть в офисе или автомобиле, или перед монитором, а дома ещё и лежать; курить, употреблять алкоголь, неправильно поднимать тяжести и много есть.
Со второй половиной вопроса ещё проще. Но об этом в следующий раз.

ГРЫЖИ HERNIA

ГРЫЖА Выхождение внутренностей из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей её оболочки

В грыже различают: 1-Грыжевое отверстие 2-Внутренний грыжевой мешок 3-Грыжевое содержимое 4- Наружный грыжевой мешок Грыжевая жидкость 5- Брюшная стенка

Грыжевое отверстие Ненормально широкое анатомическое отверстие или дефект образующийся в стенке анатомической полости, через который выпячивается выстилающая её оболочка и то или иное содержимое Грыжевые ворота Грыжевой канал Грыжевое кольцо

Грыжевой мешок В грыжевом мешке различают: Устье – отверстие через которое сообщается полость грыжевого мешка с анатомической полостью. Шейка – суженая часть грыжевого мешка Тело – самая широкая часть Дно – свободная, самая широкая часть грыжевого мешка

Грыжевое содержимое Полость грыжевого мешка, которая обычно содержит органы

Грыжевая жидкость Транссудат грыжевого мешка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ I.По происхождению Врожденные: – Вследствие ненормально широких анатомических отверстий; -Незаращение пупочного отверстия; – Из-за порочного развития брюшной стенки, диафрагмы и др.

Приобретённые: -Вследствие травмы брюшной стенки (травматические грыжи); -После полостной операции (послеоперационные грыжи); -При перенапряжении, вследствие повышения внутрибрюшного давления.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ II.По анатомо-топографическому признаку Брюшные Пупочные Промежностные Пахово-мошоночные: -грыжи влагалищного канала -интравагинальные грыжи -истинные мошоночные грыжи

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ III.По клиническим признакам Наружные- если грыжа выступает из полости в наружный отдел какого- либо участка брюшной стенки. Внутренние – если грыжа выходит не наружу, а во внутрь полости или располагается между мышцами.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ IV.По отношению к полости откуда произошло смещение Вправимые (подвижные) – когда грыжа легко вправляется при перемене положения тела животного Невправимые – при сращении грыжевого мешка с содержимым и др.

ПАТОГЕНЕЗ В основе образования грыж лежит нарушение равновесия между брюшным давлением с одной стороны и сопротивлением брюшной стенки с другой.

ПАТОГЕНЕЗ Напряжение брюшной стенки Повышение внутрибрюшного давления Разрыв брюшных мышц Длительное (продолжительное) повышение внутрибрюшного давления Выпячивание внутренностей.

Механизм образования брюшной грыжи

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВПРАВИМЫЕ: -наличие ограниченной припухлости, которая уменьшается или исчезает вообще при перемене положения тела животного или от надавливания пальцем; -наличие грыжевого отверстия; НЕВПРАВИМЫЕ: – припухлость не уменьшается в объёме от давления; – болезненна; -осложняются копростазами, некрозами.

УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ Сдавливание в грыжевом отверстии (канале) кишечной петли, сопровождающееся расстройством кровообращения и прекращением передвижения в ней кишечного содержимого.

ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ КАЛОВОЕ Возникает на почве переполнения и задержки содержимого в грыжевой кишечной петле. ЭЛАСТИЧЕСКОЕ Возникает при наличии узкого грыжевого отверстия за счет грыжевых колец. РЕТРОГРАДНОЕ Ущемляется брыжейка, которая питает и иннервирует кишку

Ущемление грыж вызывает: 1. Плотность и спастическое состояние мышц окружающих грыжевое отверстие. 2. Наличие большого грыжевого мешка при узком грыжевом отверстии. 3. Воспалительные процессы в стенке грыжевого мешка.

КЛИНИКА УЩЕМЛЕНИЯ ГРЫЖ Внезапные приступы колик; Отсутствие дефекации; Вздутие кишечника; Повышение температуры тела; Учащённый пульс;

ВЫПАДЕНИЕ, ПРОЛАПС (PROLAPSUS) Выпадение органа через патологическое отверстие из анатомической полости при одновременном разрыве выстилающей её оболочки ЭВЕНТРАЦИЯ (EVENTRATIO) Если внутренности имеют контакт в внешней средой

Пупочная грыжа

Грыжа брюшной стенки

Герниотомия при промежностной грыже

Схема наложения швов при герниотомии по поводу промежностной грыжи

Дифференциальная диагностика От пролапса От абсцесса От гематомы От кисты От новообразования

Интравагинальная грыжа жеребца кобеля

Паховая грыжа

Основные задачи лечения грыж: Вправление грыжевого содержимого Устранение возможности рецидива

методы лечения грыж Консервативный метод (Мальцев) Вправление грыжевого содержимого Втирание раздражающих мазей Применение давящих повязок Оперативный метод Герниотомия (грыжесечение)

Схема герниотомии

Наложение швов на грыжевое кольцо

Источник

грыжи

Грыжа – перемещение органов брюшной полости через слабые места брюшной стенки под кожу. Эти «слабые места» называются грыжевыми воротами. Чаще всего встречается паховая грыжа (грыжевые ворота в данном случае – паховый канал), пупочная грыжа (пупочное кольцо), бедренная грыжа (бедренный канал), грыжа белой линии живота

Виды грыж паховая грыжа, при которой грыжевой мешок находится в паховом канале; Грыжа белой линии живота расположена по средней линии живота, чаще между пупком и мечевидным отростком бедренная – грыжевой мешок находится вдоль больших сосудов на внутреннюю сторону бедра в месте исхода этих сосудов из брюшной полости; пупочная – грыжевой мешок исходит либо через пупочное кольцо либо через место выхода плацентарных сосудов; диафрагмальная – грыжевой мешок выходит через отверстие в диафрагме; брюшная –последствие травмы стенки живота, если мышечные слои совсем не реконструировались.

Признаки и течение Отмечается выпячивание в области, где возникла грыжа, при пальпации обозначаются грыжевые ворота, при кашле – то есть палец, который бал введен в грыжевые ворота ощущает толчок со стороны внутренних органов при покашливании. Очень частым осложнением бывает ущемление. Существует также воспаление грыжевого мешка и его флегмона. При обширных грыжах может появиться непроходимость кишечника в грыжевом мешке. Самым опасным осложнением считается ущемление, при котором за счет давления в грыжевых воротах происходит нарушение кровообращения в органах, которые попали в грыжевой мешок, с вероятным их некрозом. Если таких пациентов своевременном не прооперировать, то может образоваться перитонит, флегмона грыжевого мешка, острая кишечная непроходимость.

Причины развития грыж Предрасполагающие факторы. К ним относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также, типовые, половые и возрастные различия в строении тела. Например, изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, тяжелым физическим трудом, при нарушении питания (ожирение или истощение). Производящие факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, поднятие груза, частый плач и крик в младенческом возрасте, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы.

Диагностика грыжи Жалобы больного: это могут быть жалобы на наличие возникновения выпячивания в конкретной области у заболевшего, которое возникает при физической нагрузке. Кроме того, могут отмечаться небольшие тупые временные боли в районе выпячивания. Если боль в районе выпячивания, которое уже не исчезает у больного, постоянная, то это свидетельствует о невправимости грыжи.

Методы обследования Физические методы обследования: доктор после осмотра выпячивания ощупывает его, определяет его плотность, вправляется ли оно в полость, а также отмечает состояние естественных каналов и отверстий (не расширены ли они, например, введением кончика пальца в паховый канал, отмечается, не увеличен ли он) Еще один способ обследования – это ультразвуковое исследование. Инструментальные методы обследования: к ним относятся такой способ, как диафаноскопия, применяемый с целью различия мошоночной грыжи от водянки. Он включает в себя осмотр области мошонки с помощью светового элемента.

Лечение Попытки вправления грыжевых выпячиваний при ущемлении невозможны из-за риска вправить орган с измененным кровообращением в брюшную полость. Ношение специальных повязок можно советовать только при противопоказаниях к хирургическому вмешательству, так как повязки не гарантируют от ущемления грыжи Исключительным действенным методом является оперативный. Хирургическое вмешательство лучше проводить в холодное время года, не дожидаясь осложнения или ущемления.

Источник

Паховые грыжи Выполнила: Лобышева Е. А. Группа

Предрасполагающие факторы Наследственная предрасположенность. В настоящее время ее роль в образовании грыж не вызывает сомнения и отмечается у 20-25% больных. Речь идет не только о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки, но и об истинной, конституциональной предрасположенности к образованию грыж, в основе которой лежит врожденная слабость соединительной ткани, носящая характер системной патологии, которая проявляется в виде множественных грыж, например, сочетанием грыжи пищеводного отверстия с паховой грыжей и т.д. У таких больных часто наблюдают недоразвитие скелетной мускулатуры, плоскостопие, варикозную болезнь, атонические запоры и др. Возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей). Пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, наличие пахового канала у мужчин). Степень упитанности.

Производящие факторы Повышение внутрибрюшного давления при тяжелом физическом труде, трудных родах, затруднении мочеиспускания, запорах, длительном кашле. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть однократным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель, запоры).

1- Надпузырная ямка 2-Медиальная паховая ямка 3-Латеральная паховая ямка 12 3

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезо перитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. 1 – кишка; 2 – брюшина; 3 – брюшная стенка; 4 – грыжевые ворота; 5 – грыжевой мешок; 6 – оболочки грыжи; 7 – содержимое грыжевого мешка

Клиническая картина и диагностика Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе. В случае если содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, может возникнуть дизурия. Асимметрия паховых областей

Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. При покашливании-палец ощущает толчки-СИМПТОМ КАШЛЕВОГО ТОЛЧКА (симптом нар грыжи, и говорит об отсутствии утепления). Исследуют оба паховых канала. Обязательно исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи, она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косой разрез параллельно и выше паховой связки

Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний – от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Способ Бассини: После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают методом «край в край» над семенным канатиком.

Способ Шоулдайса – модификация операции Бассини. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале – тонкой стальной проволокой) формируют дупликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дупликатуры. чем у 1% больных.

Все вышеуказанные способы пластики являются натяжными, при этом сшивают разнородные ткани (мышцы и апоневроз). Все это приводит, с одной стороны, в ближайшем послеоперационном периоде к достаточно выраженному болевому синдрому, а с другой – увеличению частоты рецидивов. В связи с этим в последние годы все большую популярность приобретает ненатяжная пластика по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.

Способ Лихтенштейна Основной принцип – сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут синтетическую полипропиленовую сетку размером 8×6 см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см.

Сетку укладывают под семенной канатик, фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости, затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральное внутреннего пахового кольца.

Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам.

После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают их между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают методом «край в край» края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методики, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2%.

Источник

Санбюллетень по хирургии на тему грыжа

Какая у вас грыжа?