Рецидивная паховая грыжа история

Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Общие сведения

Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Рецидивная паховая грыжа

Причины рецидивной паховой грыжи

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Патогенез

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Классификация

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Симптомы рецидивной паховой грыжи

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

Осложнения

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Лечение рецидивной паховой грыжи

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

Источник

Оглавление темы “История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.”:

1. История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.

2. Современный этап истории герниопластики ( грыжесечения ). Способ Баcсини ( Eduardo Bassini ).

3. История доступов при герниопластике ( грыжесечении ). Использование фасциальных лоскутов.

4. История отечественной школы герниопластики ( грыжесечения ).

5. Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантом при герниопластике ( грыжесечении ).

История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.

Первое упоминание о паховой грыже обнаруживается в древнеегипетских папирусах, датированных 1500 годом до нашей эры. Hippocrates (IV век до н.э.) упоминает о грыжах паховой и пупочной областей и называет основными причинами их появления прямую абдоминальную травму и неумеренное употребление рвотных средств. Praxagoras of Cos (400 г. до н. э.) рассматривал в качестве основной патогенетической причины паховых грыж переполнение кишечника и рекомендовал вправление ущемленных грыж. C.Celsus (25 г. до н.э., 40 г. н.э.) в своих трудах описывал вправимые паховые грыжи и утверждал, что они являются результатом перенесенных травм или воспаления, а в качестве лечения рекомендовал ношение бандажей. Celsus дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные или врожденные “ворота” и впервые употребил термин “hernios”. Он же предложил метод трансиллюминации мошонки, с целью дифференциальной диагностики ущемленной грыжи и водянки яичка.

C.Celsus был одним из первых, кто подошел к вопросу лечения грыж с позиций хирургии. При ущемленных грыжах он вскрывал грыжевой мешок, рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое грыжевого мешка вправлял в брюшную полость. В ряде случаев он выделял, лигировал и иссекал грыжевой мешок, удаляя вместе с ним и яичко. Heliodorus (II век н.э.) рекомендовал применение бандажей при грыжах малых размеров у детей, а хирургическое лечение выполнял только у взрослых при больших паховых грыжах. Для профилактики рецидива он иссекал грыжевой мешок и кожу над ним.

Paul of Aegina (VII век н.э.) предложил отсекать грыжевой мешок и ушивать рану Х-образным швом. Наряду с хирургическими, существовали и консервативные способы лечения грыж. Так, Celsus рекомендовал местное применение горячих компрессов. Brunus (IV век н.э.) считал, что только строгий постельный режим до 40 дней может принести ощутимый лечебный эффект.

G.Fallopio (XIV век н.э.) сообщал о хороших результатах от применения клизм, массажа грыжевого мешка, купания с поднятыми ногами и стояния на голове с одномоментным вращением обеими стопами. Другие предложения включали клизмы с табачным настоем, многократные кровопускания, местное прикладывание железных стружек, для обеспечения магнетического вправления грыжи, холодные и горячие припарки и использование самых фантастических смесей. В эпоху средневековья проблемой лечения грыж в основном занимались цирюльники, палачи и “грыжесеки”. Именно они оставили после себя след в истории герниологии в виде раневой инфекции, кастраций, некрозов кишечника и профузных кровотечений. Для закрытия грыжевых отверстий специалисты того времени использовали нити из золота, серебра, олова, бронзы, меди, железа. Грыжи лечили с помощью булавок, винтов, гвоздей из дерева, железа, слоновой кости и т.д. С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина, настойки йода, морской воды и концентрированного алкоголя. Однако прогресса в лечении грыж не было отмечено, несмотря на обилие и разнообразие предложенных способов, поскольку большинство из них было рекомендовано без малейшего анатомического или патогенетического обоснования.

История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.
Консервативное лечение паховой грыжи с помощью бандажа (средние века)

Первые анатомические исследования паховой области были проведены Galen (II век н.э.). Изучая сравнительную анатомию обезьян, он пришел к выводу, что брюшинное выпячивание в области мошонки создает путь для формирования грыжи. Эта теория много позже была поддержана P.Franco (1561) и G.Fallopio (1562). Впервые различие между впра-вимой и невправимой грыжами было сделано Heliodorus (II век н.э.). Первое анатомически точное описание паховой и бедренной грыжи было сделано Guy de Chauliac (1363). Vallesco de Taranta был одним из первых, кто усомнился в теории преобладания травмы в этиологии паховой грыжи. Паховая грыжа рассматривалась им как самостоятельная болезнь передней брюшной стенки, обусловленная наследственной несостоятельностью тканей. Caspar Stromayer (XVI век н.э.) впервые стал различать прямые и косые паховые грыжи, a Heister (1724) дал анатомически правильное описание прямой паховой грыжи.

История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.
Оперативное лечение паховой грыжи (средние века)

В конце 17 века J.L.Petit выступил с концепцией грыжи, как утраты внутренними органами места расположения в брюшной полости. A.Littre (1770) описал Меккелев дивертикул в грыжевом мешке (истинная грыжа Литтре), несмотря на то, что сам Меккелев дивертикул не рассматривался как самостоятельная патология вплоть до 1809 года. Пристеночное ущемление (неполная грыжа) было впервые описано A.G.Richter (1788).

В работах Renerulin (1721) и Gunz (1744) утверждалось, что причиной паховой грыжи является не травма, а повышение внутрибрюшного давления, так как косое направление пахового канала противодействует давлению кишечника, а напряжение мышц брюшного пресса выпрямляет паховый канал и сближает внутреннее и наружное паховые кольца, что создает предпосылки для формирования грыжи. В конце 18 века отмечен существенный прогресс в анатомических исследованиях.

Первое описание лакунарной связки было сделано A.Gimbernat (1793), а поперечной фасции – А.Р.Соореr (1804, 1807). Cooper детально описал внутреннее паховое кольцо, паховый канал, связь поперечной фасции с фасциальным футляром бедренных сосудов, а также лонную связку, носящую его имя. F.K.Hesselbach детально изучил строение паховой области, описал подвздошно-лонный тяж и неприкрытое мышцами треугольное пространство брюшной полости “треугольник Гессельбаха” (1814, 1816).

Скользящая грыжа была описана A.Scarpa (1814). Предшественниками этих анатомических открытий следует назвать принцип многослойной структуры брюшной стенки, разработанный N.Bidloo (1685) и описание паховой связки M.Poupart (1705). Эти выдающиеся исследования явились анатомическим основанием для прогресса в хирургическом лечении грыж, однако, хирургический период того времени нельзя назвать безоблачным. Лучше всего это иллюстрирует статистика, опубликованная Danzel (1854), из которой следует, что из 571 пациента, у которых был вскрыт грыжевой мешок, более 300 умерло. В тех случаях, когда мешок не вскрывался, погибло только 9 из 66 пациентов. Становится понятным, почему G.Dupuytren (1828) и F.P.Roux (1830) высказывали очень серьезные сомнения по поводу целесообразности радикального хирургического лечения паховых грыж. Уместно привести цитату из работы V.Czerny (1877) “Когда мы оглядываемся и видим, что творится в лечении невправимых рецидивных паховых грыж ситуация представляется безнадежной, поскольку каждый согласится, что постоянное присутствие грыжевого выпячивания и угроза ущемления весьма обременительны, существенно ограничивают работоспособность и представляют постоянную опасность для жизни пациента. Эти пациенты постоянно ходят от одного бандажного мастера к другому до тех пор, пока они не потратят массу времени и денег и, в конце концов, смирятся со своей судьбой, проклиная некомпетентность, как врачей, так и бандажных мастеров“.

Также рекомендуем “Современный этап истории герниопластики ( грыжесечения ). Способ Баcсини ( Eduardo Bassini ).”