Рецидив грыжи после аллопластики

Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Общие сведения

Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Рецидивная паховая грыжа

Причины рецидивной паховой грыжи

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Патогенез

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Классификация

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Симптомы рецидивной паховой грыжи

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

Осложнения

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Лечение рецидивной паховой грыжи

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

Источник

Послеоперационные вентральные грыжи являются одним из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение [4, 7, 11, 13, 14]. С появлением протезов на основе полипропилена аллопластика стала методом выбора в лечении послеоперационных, в частности рецидивных, больших и гигантских грыж [5, 15]. Тем не менее выбор оптимального способа аллопластики остается предметом дискуссии.

Хотя качество жизни (КЖ) больных является одним из основных критериев эффективности способов пластики послеоперационных вентральных грыж, имеются лишь единичные исследования, в которых изучается эта проблема [6].

Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов открытой аллопластики с использованием технологии по onlay и sublay у больных с большой и гигантской послеоперационными вентральными грыжами.

Проанализированы результаты аллопластики у 118 больных с большой или гигантской послеоперационной вентральной грыжей. Большой считали грыжу, полностью занимающую одну область передней брюшной стенки и деформирующую живот; грыжу, занимающую две или более области, резко деформирующую живот и мешающую больному ходить, оценивали как гигантскую [7, 8]. Большая грыжа имела место у 82 (69,5%), гигантская – у 36 (30,5%) больных.

Сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения, были выявлены у 22 (18,6%) больных (рис. 1). Рецидив грыжи после аллопластики Рисунок 1. Фотография в анфас (а) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени. Рецидив грыжи после аллопластики Рисунок 1. Фотография в профиль (б) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.

Алломатериал на основе полипропилена имплантировали двумя способами: 1) onlay – размещали между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом – 64 (54,2%) больных, 2) sublay – во влагалище прямых мышц живота – 54 (45,8%) больных.

Операции выполняли под комбинированной общей анестезией. В части наблюдений использовали ультразвуковые ножницы и скальпель, что позволяло достичь надежного гемостаза и предотвратить лимфорею, исключало необходимость лигирования сосудов, значительно сокращало продолжительность операции.

Согласно мнению Европейского общества герниологов, после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационной вентральной грыжей все операции должны завершаться дренированием раны трубками, соединенными с аппаратом для постоянной аспирации [14]. Исходя из этого, при образовании большой остаточной полости зашивали рану с установкой дренажей (как правило, от 1 до 3), которые фиксировали в раневой полости в наиболее рациональном положении с помощью рассасывающегося шовного материала. При последующих УЗИ раны контролировали положение дренажей и их функционирование.

КЖ больных оценивали через год после хирургического лечения. Для этого больные заполняли опросник SF-36 [17], после чего ответы вводили в компьютер со специальной программой. Больные, умеющие пользоваться компьютером, отвечали на вопросы, сидя непосредственно перед компьютером и заполняя анкету в присутствии врача.

При проведении статистической обработки данных использовали программу SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p<0,05 различие было принято статистически значимым.

Осложнения после операции встречались у 36 (30,5%) больных. У 94,4% больных (34 наблюдения) были раневые осложнения. Серома наблюдалась у 20 (16,9%), гематома – у 3 (2,5%), раневая инфекция – у 6 (5,1%) и краевой некроз кожи – у 5 (4,2%) больных (табл. 1). Рецидив грыжи после аллопластики

Серома наблюдалась в основном после пластики onlay (рис. 2). Рецидив грыжи после аллопластики Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. а – до пункции.Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. б – после пункции и эвакуации около 120 мл жидкости. Пунктирными стрелками указана серома, остальными – алломатериал.

Риск образования серомы может быть значительно снижен при расположении протеза ретромускулярно и постоянной эвакуации раневого отделяемого с помощью дренажей [9]. Лишь у 2 больных, которым имплантировали протез с использованием технологии sublay и проводили активную аспирацию, образовалась серома. Ее ликвидировали с помощью пункций под контролем УЗИ, играющего важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений [2, 3, 16]. После уменьшения количества эвакуируемой жидкости пункцию прекращали.

Раневая инфекция в 5 наблюдениях разрешилась в стадии образования инфильтрата, у 1 больного рана нагноилась. В последнем наблюдении рану вели соответственно правилам лечения гнойных ран, сетку не удаляли. Гематомы (3 больных) разрешились после однократной пункции.

При развитии краевых некрозов (5 больных) экономно иссекали некротизированную кожу и накладывали вторичные швы.

У 2 больных после аллопластики onlay развилась пневмония, которую купировали с помощью консервативного лечения. Летального исхода не было.

Отдаленные результаты аллопластики изучили у 82 больных, в том числе 44 перенесли пластику onlay и у 38 – sublay.

Срок наблюдения составил от 1 года до 5 лет. На контрольное обследование по вызову явились 62 больных, перенесших аллопластику. При отказе от обследования или невозможности прийти на обследование присылали анкету, содержащую специфические вопросы. На анкетные вопросы ответили 20 больных. После выяснения жалоб, изучения медицинских документов перешли к непосредственному обследованию, включавшему, кроме физикальных методов исследования, УЗИ области операции.

Согласно данным литературы, частота рецидивов после пластики послеоперационных вентральных грыж колеблется в пределах 18-54%, после внедрения аллопластики этот показатель снизился до 10% [10, 12]. Как правило, число рецидивов гораздо меньше при имплантации протезов, чем при других способах [1]. В нашем исследовании рецидив грыжи был выявлен у 7 (10,9%) больных после пластики onlay, тогда как после пластики sublay рецидива не наблюдали (р=0,034). Основное количество рецидивов приходилось на первые 2 года. Всем больным производили повторную операцию. При ревизии было выявлено, что у 2 больных грыжа локализовалась по верхнему краю, у 3 – по нижнему краю имплантированной сетки по линии послеоперационного рубца, у 2 больных с ожирением она располагалась в центре имплантированной сетки, также по линии послеоперационного рубца. В 3 наблюдениях дополнительно имплантировали сетку, покрывающую вновь образовавшиеся грыжевые ворота, в 3 наблюдениях подшивали новую сетку поверх старой, у 1 больного пришлось удалить инфицированный протез.

При контрольном обследовании больные отвечали на специфические вопросы, отражающие локальный статус и связанные непосредственно с перенесенной операцией. На каждый вопрос следовал один из двух альтернативных ответов (есть, нет). Показатели локального статуса после аллопластики приведены в табл. 2. Рецидив грыжи после аллопластики

Как видно из табл. 2, количество оперированных с болью в области операции, ограничением подвижности брюшной стенки и ощущением инородного тела было статистически значимо меньше после пластики sublay.

В табл. 3 Рецидив грыжи после аллопластики даны показатели КЖ по SF-36 через год после аллопластики.

Как видно из табл. 3, пластика sublay по всем показателям КЖ значительно превосходит пластику onlay. Наши исследования показали, что через год после аллопластики sublay КЖ больных значительно лучше.

Таким образом, общее количество больных с осложнениями, в частности с серомами, было статистически меньше после пластики sublay. У этих больных отмечались наилучшие показатели локального статуса и КЖ через год после операции. После аллопластики sublay рецидива грыжи не было выявлено.

Для объективной оценки преимуществ и недостатков того или иного способа аллопластики при большой и гигантской послеоперационных вентральных грыжах требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования на большом клиническом материале.