Пупочные грыжи анатомические предпосылки
Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Грыжи переднебоковой стенки живота.Грыжей переднебоковой стенки живота называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстия в этом же слое, образовавшиеся в резултатате операции или травмы.
По анатомическим признакам: пупочные, грыжи белой линии живота, паховые грыжи, спигелевой линии, бедренные грыжи.
По этиологии: врожденные, приобретенные.
По клиническим признакам: вправимые (грыжевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно), невправимые(грыжевое содержимое сращено с содержимым грыжевого мешка, вправление невозможно ущемленные грыжи (грыжевое содержимое содержимое находится на уровне грыжевых ворот под постоянным сдавлением), скользящие грыжи (грыжевой мешок частично представлен стенкой полого органа, не покрытый висцеральной брюшиной) при наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернутся брюшную полость.
Грыжи белой линии живота.Белая линия живота образована переплетением волокон апоневрозов брюшных мышц. Идущие с каждой стороны три апоневроза брюшных мышц (наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота), после сформирования влагалища прямой мышцы живота переплетаются между собой с образованием особой сухожильной пластинки, тянущейся от мечевидного отростка до лобка. Длина белой линии у взрослых колеблется от 30 до 40 см, ширина ее различна. Ниже пупка линия суживается и идет в виде узкого тяжа располагающегося между прямыми мышцами. При повышении внутрибрюшного давления весьма нередко переплетенные фиброзные волокна белой линии живота расходятся, что ведет к образованию грыж белой линии живота. Чаще всего они расходятся выше пупка, и здесь получили названия надчревных грыж. Типично появление в этой области так называемых пред брюшинных жирников.
Пупочные грыжи.Пупочное кольцо занимает среднюю часть мезогастрии и нередко является местом появления грыж. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие с острыми и ровными краями, окаймленные апоневротическими волокнами белой линии живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит внутриутробнй канатик, соединяющий плод с организмом материю слои, образующие пупок, состоят изтонкой кожи, сращенные с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшинной фасции, в одних случаях закрывает пупочное кольцо целиком, в других – сосвсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция слабо развита. В соответствии с этм прочность слоев на месте пупочного колца бывает разной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия живота, сзади – пупочная фасция.
Наружные (косые) и прямые паховые грыжи.Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fossa inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Важной предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.
Врожденные, скользящие, ущемленные и послеоперационные грыжи.При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика. При скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной, составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно.анатомической предпосылкой образования врожденных паховых грыж является необлетирированный вагинальный отросток брюшины, который является готовым мешком для паховой грыжи. Предпосылкой образования ущемленных паховых грыж является узкие грыжевые ворота. Предпосылкой образования послеоперайионных грыж является воспаление операционного шва; повышенная физическая нагрузка после операции; недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет; ожирение; сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.
Хирургическая анатомия пупочных, прямых и косых паховых и бедренных грыж.Припаховой грыже грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика. При прямой – грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см.
Источник
Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).
Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.
Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией.
Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего являются сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.
Симптомы пупочной грыжи:
· выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;
· боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле;
· расширение пупочного кольца;
· тошнота.
Методы диагностики пупочной грыжи:
· обследование у хирурга;
· рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;
· гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);
· герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи
· УЗИ грыжевого выпячивания.
Течение заболевания
Пупочные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденная грыжа обнаруживается сразу после рождения: в области пупка имеется шаровидное выпячивание с широким основанием, переходящее в пупочный канатик. При крике ребенка грыжевое выпячивание увеличивается.
Проявления пупочной грыжи зависят от ее величины, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса и сопутствующего ожирения. Грыжи бывают вправляемыми и невправляемыми, когда грыжевой мешок срастается с окружающими тканями при помощи спаек. Нередко небольшие пупочные грыжи не доставляют больным беспокойства, если грыжевые ворота достаточно широкие и грыжа свободно вправляется. Большие и невправимые грыжи затрудняют продвижение содержимого по кишечнику, поэтому больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота.
Причины пупочной грыжи
У новорожденных причиной появления грыжи является замедленное срастание пупочного кольца. Со временем под пупочной пуговкой у малыша образуется полое пространство. При плаче ребенка происходит давление мышц живота на брюшную полость, вследствие чего петля кишечника выходит в полое пространство и пупок выпячивается. Также пупочные грыжи у детей могут возникать при частых и сильных запорах.
У взрослых пупочная грыжа чаще развивается у женщин старше 40 лет, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается.
К предрасполагающим факторам, ослабляющим пупочное кольцо, относят:
· наследственную слабость соединительной ткани пупочного кольца;
· замедленное срастание пупочного кольца у детей до 5 лет;
· ожирение;
· послеоперационные рубцы.
Факторы риска, связанные с повышением внутрибрюшного давления:
· частый плач и крик в младенческом возрасте;
· физическое перенапряжение;
· запоры;
· беременность;
· асцит;
· длительный кашель.
Профилактика пупочной грыжи:
· ношение бандажа во время беременности;
· правильное питание;
· тренировка мышц живота;
· нормализация веса.
Лечение пупочной грыжи
До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность самостоятельного закрытия дефекта. С целью излечения пупочной грыжи у детей рекомендуется общеукрепляющая терапия, массаж грыжевого кольца, лечебная физкультура.
У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара.
Виды операций (герниопластика):
1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.
Основные недостатки операции:
· длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);
· большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте).
2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток.
а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.
б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет.
Преимущества:
· короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);
· низкий процент рецидива (менее 1%);
· операция выполнятся под любым видом анестезии.
Источник
Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых.
Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи (В. С. Маят).
Собственно эмбриональная грыжа возникает у зародыша в тот период его развития, когда передняя брюшная стенка еще не полностью сформировалась. Грыжевой мешок такой грыжи образован двумя оболочками: наружной и внутренней. Первая из них представляет собой амнион, который по периферии сращен с кожей передней брюшной стенки, а в центре переходит на пупочный канатик. Вторая, внутренняя, оболочка является примитивной оболочкой Ратке, которая остановилась в своем развитии и не превратилась в брюшину. Оболочки отделены друг от друга тонким слоем вартоновой студени. Грыжевые ворота эмбриональной грыжи могут иметь различные размеры, что зависит от степени недоразвития передней брюшной стенки.
Грыжа зародыша, называемая также грыжей пупочного канатика, hernia funiculi umbilicalis congenita, возникает у плода после третьего месяца эмбрионального развития, когда передняя брюшная стенка окончательно сформировалась и пупочное кольцо со стороны брюшной полости закрыто брюшиной. Грыжевой мешок такой грыжи состоит из двух оболочек: наружной — амнион и внутренней — брюшина. Между оболочками, так же как и в эмбриональных грыжах, имеется тонкая прослойка вартоновой студени.
Смешанная грыжа является сочетанием эмбриональной и зародышевой грыжи. В ней одновременно имеется грыжевой мешок и примитивная оболочка Ратке.
Содержимым эмбриональных грыж может быть тонкая кишка, печень, толстая кишка, дивертикул Меккеля, желудок.
В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочныегрыжи детскоговозраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось. Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией.
Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом, могут самопроизвольно исчезнуть.
Пупочные грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В таких случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.
Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 58).
58. Топография пупочной грыжи.
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 — m. rectus abdominis; 5 — fascia transversalis; 6 — peritoneum; 7 — грыжевой мешок.
Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжевое содержимое или свободно располагается в грыжевом мешке, или спаяно с ним.
Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.
Источник
Содержание
- Пупочная грыжа
- Причины пупочной грыжи
- Классификация пупочных грыж
- Симптомы пупочной грыжи
- Диагностика пупочной грыжи
- Лечение пупочной грыжи
- Прогноз и профилактика пупочной грыжи
/treatment/pediatrics/Пупочная грыжа – разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо. Проявлениями пупочной грыжи служат шаровидная выпуклость в околопупочной области, возникающая при кашле или плаче, боль в животе, тошнота. Диагностика пупочной грыжи проводится хирургом; при этом используются дополнительные инструментальные методы — рентгенография желудка, ЭГДС, герниография, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. При пупочной грыже у детей до 5 лет проводится ЛФК, массаж брюшной стенки, общий массаж. У взрослых, а также при отсутствии положительной динамики у детей старше 5 лет, методом лечения служит хирургическое устранение пупочной грыжи.
Пупочная грыжа
Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии, которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.
Причины пупочной грыжи
В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.
Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры, газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом, болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.
Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение, наличие послеоперационных рубцов, асцит, надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.
Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.
Классификация пупочных грыж
В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.
У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.
По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.
Симптомы пупочной грыжи
Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.
Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.
Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.
Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.
Диагностика пупочной грыжи
Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.
Проведение эндоскопического (ЭГДС) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.
Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка.
Лечение пупочной грыжи
У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.
Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов.
При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики пупочной грыжи местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива.
Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.
Прогноз и профилактика пупочной грыжи
Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.
Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.
Источник
