Протокол лечения паховой грыжи

Классификация.

По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.

По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Диагностика.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).

В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации  больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.

Анестезия.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение  эпидуральной или спинномозговой анестезии.

Хирургическая тактика.

При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).

1. Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита  оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.

Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.

При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.

1. Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.

При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.

1. Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.

При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.

При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.

1. Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов.  При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.

При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.

Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи,  в первые 12 – 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.

1. 2018 International guidelines for groin hernia management Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Паховая грыжа – это грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается в паховый канал: у мужчин она может спускаться в мошонку, а у женщин – под кожу в области больших половых губ.

Паховая грыжа в цифрах и фактах:

• это одно из самых распространенных хирургических заболеваний у детей;
• паховая грыжа чаще встречается у мальчиков, чем у девочек – соотношение примерно 6:1;
• обычно грыжевое выпячивание имеется только с одной стороны, причем, справа в 2 – 3 раза чаще, чем слева;
• в большинстве случаев паховая грыжа является врожденной, а в возрасте старше 10 лет возникает значительно реже;
• паховые грыжи – самые распространенные среди грыж брюшной стенки;
• ущемленная паховая грыжа занимает третье место среди состояний у детей, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Анатомия пахового канала

Чаще всего паховая грыжа выпячивается в паховый канал – небольшое пространство в виде щели (нормальная длина у взрослого человека – 4-4,5 см), которое расположено в паховой области и находится между мышцами, связками и фасциями.

Паховый канал начинается внутри брюшной полости, проходит вперед, вниз и кнутри. Его наружное отверстие находится снаружи в паху, укреплено пучками мышц. Внутри пахового канала у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин – семенной канатик (тяж, состоящий из артерий, вен, нервов яичка, семявыносящего протока).

Изнутри полость живота выстилает тонкая пленка из соединительной ткани – брюшина. Она, как мешок, обволакивает стенки живота и почти все расположенные в нем органы, являясь для них оболочкой.

Яичко у эмбрионов мужского пола изначально закладывается не в мошонке, а в животе. Оно находится позади мешка из брюшины и прикрыто ею только спереди.

Далее развитие яичка происходит следующим образом:

• у плода в первые 3 месяца – находится в животе;
• на 5 месяце – постепенно спускается вниз, к внутреннему отверстию пахового канала;
• на 7 месяце – проходит через паховый канал: перемещаясь, яичко «тянет» за собой небольшой «карман» из брюшины – влагалищный отросток;
• на 9 месяце – яичко полностью опускается в мошонку, по-прежнему увлекая за собой брюшину.

Влагалищный отросток, который образуется при опускании яичка в мошонку, является выпячиванием, карманом брюшины – он сообщается с полостью живота. К рождению он должен полностью закрыться и зарасти. Если этого не происходит, то сообщение мошонки с животом через паховый канал сохраняется. Возникают предпосылки для возникновения паховой грыжи. Во влагалищный отросток могут опускаться петли кишки и другие органы.

Механизм формирования врожденной паховой грыжи у девочек практически такой же, как у мальчиков. В период внутриутробного развития матка находится выше своего обычного места. Постепенно она опускается вниз, увлекая за собой складку брюшины.

Приобретенная паховая грыжа

Врожденная паховая грыжа по сути представляет собой врожденный порок развития. Она имеется с самого рождения, и для ее возникновения не нужно поднимать тяжести или испытывать чрезмерные нагрузки.

Приобретенные паховые грыжи возникают в более старшем возрасте. Они обусловлены главным образом ослаблением мышц брюшного пресса и чрезмерными физическими нагрузками.

Факторы риска:

• Недоношенность. Органы и системы недоношенного ребенка не завершили свое развитие. Более высока вероятность того, что влагалищный отросток брюшины останется открытым.
• Паховая грыжа у отца или у ближайших родственников. При наличии этого заболевания в семье, особенно если оно было не у одного человека, риски повышаются.
• Ожирение. При избыточной массе тела повышается нагрузка на брюшную полость.
• Истощение. Паховый канал в норме частично заполнен жировой тканью. Если ее количество уменьшится, то возникнет слабое место для образования грыжевого выпячивания.
• Беременность. Увеличенная матка оказывает дополнительное давление, поэтому паховые грыжи могут возникать у беременных женщин.
• Малоподвижный образ жизни. При отсутствии физических нагрузок мышцы брюшного пресса становятся слабее. У людей, которые постоянно сидят или стоят на работе, чаще возникают паховые грыжи.
• Чрезмерные физические нагрузки. Работа, во время которой приходится постоянно поднимать тяжести, прилагать большие физические усилия.
• Хронические заболевания, сопровождающиеся кашлем. Во время кашля повышается давление внутри живота.
• Хронические запоры. Повышенный риск грыжи также связан с повышением внутрибрюшного давления.

Какими бывают паховые грыжи?

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

• Паховая – грыжа находится в паховом канале, возле его наружного отверстия.
• Канатиковая – грыжа спускается ниже, находится в мошонке, возле семенного канатика, но не спускается до уровня яичка.
• Пахово-мошоночная – грыжа спускается в мошонку, находится рядом с яичком.

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

• косые – проходят через паховый канал, рядом с семенным канатиком;
• прямые – выходят в паховый канал, минуя его внутреннее отверстие, через ослабленную брюшную стенку;
• комбинированные – две и более грыжи на одной стороне, которые не связаны между собой.

Симптомы паховой грыжи

Ущемленная паховая грыжа

Ущемление – основное осложнение паховой грыжи. Петля кишечника, которая выходит в грыжевой мешок, ущемляется в паховом канале – в ней нарушается кровообращение.

Основные причины ущемления паховой грыжи:

• резкое повышение давления внутри живота, например, при поднятии тяжестей;
• нарушение работы кишечника;
• скопление газов в кишке, вздутие живота.

Симптомы ущемления паховой грыжи:

• сильные боли в паховой области;
• если ущемление возникает у ребенка – он начинает плакать, становится беспокойным;
• выпячивание становится плотным, напряженным на ощупь;
• грыжевое выпячивание не удается вправить;
• через некоторое время боли стихают, но нарушается общее состояние, больной становится бледным, вялым – это свидетельствует о начале разрушения стенки кишки в результате нарушения кровообращения;
• возникают тошнота и рвота;
• может отмечаться задержка стула.

Ущемление паховой грыжи – острое состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства.

У девочек в грыжевом мешке может ущемиться не только петля кишечника, но и маточная труба вместе с яичником.

Диагностика паховой грыжи

К какому врачу нужно обращаться при подозрении на паховую грыжу?

• У детей диагностикой и лечением паховой грыжи занимается детский хирург. Обычно специально обращаться к врачу не приходится: заболевание выявляется во время очередного профилактического осмотра.
• Взрослые при подозрении на паховую грыжу должны обращаться к  хирургу.
• При возникновении симптомов ущемления паховой грыжи необходимо срочно доставить больного в хирургический стационар, либо вызвать бригаду «Скорой помощи».

Какие вопросы может задать врач?

• Когда возникло грыжевое выпячивание?
• Была ли паховая грыжа у ближайших родственников?
• Беспокоят ли боли или другие симптомы?
• Каков характер работы больного (для взрослых пациентов)?
• Какие хронические заболевания имеются?

Как проходит смотр больного с паховой грыжей?

Обычно после осмотра пациента врач легко устанавливает диагноз.

Ход осмотра:

• Хирург просит пациента встать, спустить брюки, осматривает паховую область, мошонку. Он может увидеть непосредственно само выпячивание, увеличение одной половины мошонки.
• После этого проводится ощупывание грыжевого выпячивания. Для того чтобы лучше почувствовать его, доктор просит пациента натужиться, покашлять. Во время кашля ощущается толчок («симптом толчка»).
• Затем врач пытается прощупать пальцем наружное отверстие пахового канала. Иногда грыжевой мешок находится непосредственно возле входа в канал, не опускается ниже. Это состояние часто называют «слабым пахом».

Обследование при паховой грыже

Название исследования	Описание
УЗИ паховых каналов и мошонки	Во время ультразвукового исследования на экране хорошо виден грыжевой мешок, его содержимое, паховый канал, яичко, семенные канатики. Во время исследования можно оценить: положение грыжевого мешка; его размеры; его содержимое; состояние пахового канала.
УЗИ брюшной полости	Во время ультразвукового исследования брюшной полости можно осмотреть внутренние органы, определить какие из них (или какая часть кишечника) попали в грыжевой мешок.
УЗИ органов таза	Проводится у женщин с паховой грыжей. Можно выявить смещение в грыжевой мешок маточных труб, яичников.
Герниография	Рентгенологическое исследование с контрастным усилением. Показания: боль в паху, в тазобедренном суставе при отсутствии других симптомов паховой грыжи. У врача возникает подозрение, но подтвердить диагноз другими способами не удается. Ход исследования: Перед исследованием пациент должен помочиться. Пациента укладывают на кушетку в специальном кабинете. В стерильных условиях проводят местную анестезию (обкалывание анестетиком) брюшной стенки, в живот вводят специальную иглу. Через иглу вводят 50-80 мл контрастного вещества. Затем пациент переворачивается на живот. Его просят покашлять, натужиться. Делают рентгеновские снимки. Контрастное вещество проникает в грыжевой мешок, прокрашивает его, за счет чего он хорошо контурируется.
Ирригоскопия	Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастным усилением. Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть толстой кишки. За 3 дня до исследования пациент должен соблюдать предписанную врачом диету. В день исследования нельзя есть, от ужина накануне также необходимо воздержаться. Разрешается пить воду. В толстую кишку при помощи клизмы вводят контрастный раствор, затем выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо видна вся толстая кишка и та ее часть, которая попала в грыжевой мешок.
Цистография	Рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря. Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть мочевого пузыря. Ход исследования: В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер. Через катетер вводят контрастное вещество. Выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо виден прокрашенный мочевой пузырь и та его часть, которая попала в грыжевой мешок.

Лечение паховой грыжи

Единственный эффективный способ лечения паховой грыжи – хирургическое вмешательство. Сегодня операции проводятся в любом возрасте.

Может ли врожденная паховая грыжа пройти без лечения?

Другим распространенным видом грыж у детей является пупочная грыжа. Ее формирование связано со слабостью пупочного кольца. С возрастом оно укрепляется. У многих детей грыжа проходит к 5-летнему возрасту. Этой особенностью пользуются многие «знахари», которые «заговаривают» пупочные грыжи.

В отличие от пупочной, врожденную паховую грыжу невозможно «заговорить». Она не может пройти самостоятельно – незаросший влагалищный отросток брюшины не исчезнет со временем.

Ношение бандажа

В настоящее время паховые грыжи лечат хирургическим способом.

Ношение бандажа показано только при наличии противопоказаний к операции:

• пожилые пациенты;
• сильное истощение;
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• беременность;
• с целью профилактики при тяжелых физических нагрузках (например, у пауэрлифтеров);
• после хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи, для предотвращения рецидива.

Виды бандажей:

• правосторонние;
• левосторонние;
• двухсторонние.

Размер бандажа нужно подбирать индивидуально.

Правила использования бандажа при паховой грыже:

• надевать бандаж нужно лежа на спине;
• вкладыши-пелоты должны быть расположены строго в том месте, где находится грыжа;
• стирка бандажа должна осуществляться в теплой воде, с нейтральным мылом.

Противопоказания к ношению бандажа:

• ущемленная паховая грыжа;
• заболевания кожи в тех местах, где к ней будет прилегать бандаж.

Решение о том, чтобы не проводить хирургическое вмешательство и использовать бандаж, принимает лечащий врач. Стоит помнить о том, что ношение бандажа не поможет устранить паховую грыжу – но лишь предотвращает выпадение внутренних органов в грыжевой мешок, ущемление.

Хирургическое лечение паховой грыжи

Хирургическое вмешательство – единственный эффективный способ лечения паховых грыж у детей и взрослых. Другие сегодня практически не применяются.

Подготовка к операции:

• Если паховая грыжа не ущемлена, то срочного лечения не требуется – хирургическое вмешательство выполняется в плановом порядке. Врач осматривает пациента, назначает дату госпитализации в стационар и дату операции.
• Предоперационное обследование обычно предусматривает проведение общего анализа крови и общего анализа мочи.
• В день операции с утра нельзя есть и пить воду. В противном случае во время или после наркоза может открыться рвота.
• Накануне пациента осматривает хирург, объясняет, как будет проводиться операция, отвечает на вопросы. Пациент (если операция будет проводиться ребенку – его родители) должен подписать согласие на хирургическое вмешательство.
• Также накануне пациента посещает анестезиолог, предоставляет информацию о наркозе, уточняет наличие хронических заболеваний. Необходимо подписать согласие на проведение наркоза.
• Если у пациента имеется заболевание предстательной железы, то его нужно вылечить до проведения операции.

 Виды хирургических вмешательств при паховой грыже:

• через разрез;
• лапароскопические – через прокол в брюшной стенке, при помощи специального эндоскопического оборудования.

Существует много разных вариантов операций при паховой грыже. Хирург выбирает наиболее целесообразный для конкретного случая.

Вмешательство осуществляется под общей анес?