Промежностная грыжа у животных
Определение
Промежностная грыжа – нарушение целостности мышц диафрагмы таза с последующим выпадением содержимого тазовой и/или брюшной полости в подкожную клетчатку промежности.
В зависимости от локализации дефекта мышц диафрагмы, промежностная грыжа может быть каудальной, седалищной, вентральной и дорсальной (см. ниже). Также, различают одно- и двустороннюю промежностную грыжу.
Этиопатогенез
Точные причины заболевания не определены. В качестве вероятной причины рассматривается нарушение баланса половых гормонов, ввиду предрасположенности к заболеванию у не кастрированных кобелей. Также, к вероятным предрасполагающим факторам можно отнести различные патологические состояния сопровождающиеся тенезмами, такие как хронические запоры и гиперплазия простаты. У кошек, промежностная грыжа может развиться как редкое осложнение предшествующей промежностной уретростомии.
Развитие промежностной грыжи обусловлено дегенеративными изменениями мышц диафрагмы таза, что приводит к смещению ануса из нормального физиологического положения, что вызывает нарушение акта дефекации, тенезмам и копростазу, что еще больше ухудшает ситуацию. Вероятно смещение в полость грыжи органов брюшной полости, таких как простата, мочевой пузырь, и тонкий кишечник. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие жизнеугрожающей почечной недостаточности.
Диагноз
Заболеваемость
Промежностная грыжа характерна для собак, у кошек встречается достаточно редко. У собак в подавляющем большинстве случаев (порядка 93%) отмечается у не кастрированных кобелей. Вероятна предрасположенность у собак с коротким хвостом. У кошек промежностная грыжа чаще встречается у кастрированных котов, однако кошки женского пола поражаются чаще по сравнению с суками. Возрастная предрасположенность – животные среднего и пожилого возраста, со средним возрастом возникновения заболевания как у собак так и у кошек составляет 10 лет.
История заболевания
Основные первичные жалобы – трудности с дефекацией, иногда владельцы животного отмечают припухлость сбоку от ануса. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие признаков острой постренальной почечной недостаточности.
Данные физикального обследования
При осмотре вероятно обнаружение одно- или двустороннего припухания в области ануса, но оно обнаруживается не всегда. Результаты пальпации данного припухания зависят от содержимого грыжи, оно может быть твердым, флюктуирующим или мягким. Диагноз основывается на обнаружении слабости диафрагмы таза при ректальном исследовании. Также, при ректальном исследовании вероятно обнаружение переполнения прямой кишки и изменение ее формы.
Данные визуализации
Средства визуализации при данном заболевании используются лишь как вспомогательные методы. Обзорная радиография может выявить смещение органов в грыжевую полость, но для данных целей лучше использовать различные методы контрастной рентгенографии (пр. контрастная уретрограмма, цистограмма). Также, для оценки положения внутренних органов применяется ультразвуковое исследование.
Дифференциальные диагноз
• Неоплазия.
• Парпаростатические кисты с каудальной локализацией.
• Дивертикул прямой кишки без промежностной грыжи
Лечение
Цели лечения – нормализация дефекации, предотвращение дизурии и ущемления органов. Нормальную дефекацию иногда удается поддерживать посредством слабительных, смягчителей стула, коррекции кормления и периодической эвакуации содержимого толстого отдела кишечника посредством клизм и мануального опорожнения. Однако, длительное использование данных методов противопоказано, ввиду вероятности развития ущемления внутренних органов, и основу лечения составляет хирургическая коррекция.
Для хирургической коррекции чаще всего используются две методики герниорафии: традиционная методика (методика анатомической репозиции) и транспозиция внутреннего обтуратора (внутренней запирательной мышцы). При традиционной методике создается большее напряжение в зоне операционной раны и возникают определенные трудности при закрытии вентрального края грыжевых ворот. Методика транспозиции внутренней запирательной мышцы требует большего профессионализма со стороны хирурга (особенно при выраженной атрофии обтуратора), но создает меньшее напряжение в зоне дефекта и позволяет достаточно легко закрывать вентральный край грыжевых ворот. Другие методики герниорафии могут включать использование поверхностной ягодичной, полусухожильной и полуперепончатой мышц, широкой фасции, применение синтетической сетки, подслизистого слоя тонкого кишечника а также сочетание данных техник.
При двусторонней промежностной грыже, часть врачей предпочитают проводить две последовательные операции на каждую сторону с интервалом 4-6 недель, но также вероятно проведение одномоментного закрытия дефекта. При последовательном закрытии дефекта снижается вероятность временной деформации ансуса и уменьшается послеоперационный дискомфорт и тенезмы, но выбор методики чаще зависит от предпочтений хирурга.
Хотя данные по эффективности несколько противоречивы, у не кастрированных кобелей во время операции все же показано проведение кастрации в целях снижения вероятности рецидивов грыжи а также для уменьшения размеров простаты при ее доброкачественной гиперплазии. Ушивание прямой кишки при подозрении на дивертикул проводится крайне редко, ввиду значительного повышения риска развития послеоперационной инфекции. Колопексия может снизить вероятность формирования послеоперационного выпадения прямой кишки. Вероятно также проведение цистопексии, но данная процедура проводится достаточно редко ввиду вероятности развития ретенционного цистита.
Предоперационная подготовка
За 2-3 дня до операции рекомендовано назначение смягчителей стула и слабительных. Непосредственно перед операцией проводится эвакуация содержимого толстого отдела кишечника посредством мануального опорожнения и клизмы. При смещении в полость грыжи мочевого пузыря – проводится его катетеризация. Антибиотики вводятся в целях профилактики внутривенно, сразу после седации животного.
Подготовка операционного поля и укладка
Операционное поле готовится на расстоянии 10-15 см вокруг промежности во все стороны (краниально над хвостом, латерально за седалищными буграми и вентрально за семенниками). Укладка животного на животе с оттягиванием и фиксацией хвоста. Оптимально проводить операцию у животного с приподнятым тазом.
Хирургическая анатомия
Диафрагму таза помимо фасции формируют две парные мышца (подниматель ануса и хвостовая мышца) и наружный сфинктер ануса. Подниматель ануса (m. levator ani) берет начало от дна таза и медиальной поверхности подвздошной кости, проходит латерально от ануса, затем сужается и прикрепляется вентрально к седьмому хвостовому позвонку. Хвостовая мышца (m. coccygeus) начинается на седалищной ости, ее волокна проходят латерально и параллельно поднимателю ануса, прикрепляется вентрально на II-V хвостовых позвонках.
Прямокишечно-копчиковая мышца (m. rectococcygeus) состоит из гладких мышечных волокон, начинается от продольной мускулатуры прямой кишки и прикрепляется вентромедиально на хвостовых позвонках.
Крестцовобугровая связка (l. sacrotuberale) у собак соединяет конец боковой части крестца и поперечный отросток первого хвостового позвонка с седалищным бугром. У кошек данное образование отсутствует. Седалищный нерв лежит непосредственно краниально и латерально по отношению к крестцовобугровой связке.
Внутренний запиратель – веерообразная мышца покрывающая дорсальную поверхность полости таза, он начинается на дорсальной поверхности седалищной кости и симфиза таза, проходит над малой седалищной вырезкой вентрально к крестцовобугровой связке. Внутренняя срамная артерия и вена а также срамной нерв проходят каудомедиально на дорсальной поверхности внутреннего запирателя, латерально к хвостовой мышце и поднимателю ануса. Срамной нерв расположен дорсально к сосудам и разделяется на каудальный ректальный и промежностный нервы.
В большинстве случаев грыжа формируется между наружным поднимателем ануса и самим анусом, и именуется кадуальной. При формировании грыжи между крестцово-бугровой связкой и ягодичной мышцей – грыжа именуется как седалищная. При формировании грыжи между поднимателем ануса и хвостовой мышцей, она именуется дорсальной. При формировании грыжи между седалищно-уретральной, бульбокавернозной и седалищно-кавернозной мышце, грыжа именуется вентральной.
Операционный доступ
Разрез кожи начинается под хвостом в зоне прохождения хвостовой мышцы, затем следует над припухлостью грыжи на 1-2 см латеральнее ануса и заканчивается на 2-3 см вентральнее дна таза. После рассечения подкожных тканей и грыжевого мешка, проводится идентификация грыжевого содержимого и рассечение фиброзного прикрепления его к окружающим тканям с последующим вправлением его в брюшную полость. Поддержание репозиции органов в брюшной полости проводится посредством влажного тампона или губки расположенных в грыжевом дефекте. Затем проводится идентификация мышц участвующих в формировании диафрагмы таза, внутренних срамных артерий и вен, срамного нерва, каудальных ректальных сосудов и нервов и крестцовобугровой связки. Далее проводится герниорафия в зависимости от выбранной методики.
Традиционная (анатомическая) герниорафия
При данной методики проводится сшивание наружного сфинктера заднего прохода с остатками хвостовой мышцы и поднимателя ануса а также с крестцовобугровой связкой и с внутренним обтуратором . Ушивание дефекта проводится узловатым швом, монофиламентной не рассасывающейся или длительно рассасывающейся нитью (0 – 2-0). Первые швы накладываются на дорсальном крае грыжевых ворот, постепенно перемещаясь вентрально. Расстояние между стежками шва не более 1 см. При наложении швов в область крестцовобугровой связки оптимально проходить через нее а не вокруг, ввиду вероятности захвата седалищного нерва. При наложении швов между наружным сфинктером и внутренним обтуратором следует избегать вовлечения срамных сосудов и нерва. Подкожные ткани собираются обычным образом с использованием рассасывающихся нитей, затем проводится ушивание кожи не рассасывающимся материалом.
Герниорафия с транспозицией внутренней запирательной мышцы.
Проводится рассечение фасции и периоста вдоль каудальной границы седалищной кости и места происхождения внутренней запирательной мышцы, затем при помощи периостального элеватора внутренний обтуратор приподнимается над седалищной костью и проводится транспозиция данной мышцы дорсомедиально в грыжевые ворота с расположением ее между наружным сфинктером, остатками мышц диафграмы таза а и крестцовобугровой связкой. Вероятно отсечение сухожилии внутреннего обтуратора от места прикрепления для облегчения закрытия дефекта. После чего накладываются узловые швы как при традиционной технике, медиально внутренний обтуратор соединяется с наружным сфинктером, а латерально с остатками мышц диафрагмы таза и крестцовобугровой связкой.
Послеоперационный уход
Для снижения боли, потуг и вероятности формирования выпадения прямой кишки – проводится адекватное послеоперационное обезболивание. При возникновении пролапса прямой кишки – проводится наложение временного кисетного шва. Антибактериальная терапия, в отсутствии значительных повреждений тканей, прекращается через 12 часов после операции. Также, после операции проводится мониторинг состояния швов, на предмет вероятной инфекции и воспаления. В течение 1-2 месяцев проводятся коррекция диеты и назначаются препараты для смягчения стула.
Прогнозы
Прогнозы чаще благоприятные, но во многом зависят именно от профессионализма хирурга.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.
Источник
Автор статьи
Демина Дарья Игоревна – Ветеринарный врач, хирург
Промежностная грыжа (перинеальная грыжа) – это выпячивание органов малого таза и/или брюшной полости в области промежности в результате ослабления и разделения составляющих тазовой диафрагмы. Потеря поддержки тазовой диафрагмы позволяет смещаться относительно нормального расположения прямой кишке, простате, тонкому кишечнику, мочевому пузырю и другим внутренним органам в область промежности.
Грыжи могут быть односторонними и двусторонними. По своей локализации они могут быть каудальными, седалищными, вентральными и дорсальными.
Промежность – это область тела, охватывающая каудально область таза и окружающая анальный и урогенитальный канал. У собак промежность ограничивается крестцово-бугорными связками и седалищной дугой тазовой диафрагмы, которая состоит из поддерживающих структур выхода таза и является основой промежности. Поддерживающие структуры (тазовая диафрагма) включают подниматель ануса (levator ani), хвостовую мышцу (coccygeus muscles) и перинеальную фасцию. Основной причиной возникновения промежностной грыжи считают атрофию мышцы поднимателя ануса и хвостовой мышцы.
Этиология
Точные причины заболевания на данный момент не известны. В качестве одной из вероятных причин рассматривается нарушение баланса половых гормонов, так как наиболее часто предрасположенность к заболеванию выявляется у некастрированных кобелей. К вероятным предрасполагающим факторам можно отнести и различные патологические состояния, сопровождающиеся тенезмами, такие как хронические запоры и гиперплазия простаты. Также предрасположенность к данному заболеванию возможна у собак с коротким хвостом (французский бульдог, корги и т.д.). У кошек промежностная грыжа может развиться как редкое осложнение после предшествующей промежностной уретростомии.
Развитие промежностной грыжи обусловлено атрофическими изменениями мышц диафрагмы таза, что приводит к смещению ануса из нормального физиологического положения. Это вызывает нарушение акта дефекации, тенезмы и копростаз, что еще больше ухудшает ситуацию. Возможно смещение в полость грыжи органов брюшной полости, таких как простата, мочевой пузырь и тонкий кишечник. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие угрожающей жизни острой почечной недостаточности.
Также промежностная грыжа может возникнуть как осложнение следующих патологий: хронический простатит/гиперплазия простаты, цистит, обструкция нижних мочевыводящих путей, колоректальная обструкция, перианальное воспаление, анальный саккулит, диарея, травма.
Клинические симптомы
У домашних животных с грыжами промежности обычно имеется припухлость, находящаяся с одной или обеих сторон ануса. Она может содержать в себе органы брюшной полости и малого таза, такие как расширенная прямая кишка, простата, мочевой пузырь, жир, сальник и тонкий кишечник. Клинические признаки зависят от органов, которые попали в грыжу. Как правило, к таким признакам относятся:
– запор,
– напряжение при дефекации,
– напряжение при мочеиспускании,
– неспособность мочиться,
– недержание мочи,
– боль в животе,
– летаргия,
– депрессия,
– анорексия,
– изменение внешнего вида промежности.
Диагноз
Окончательный диагноз основывается на клинических признаках и ректальном исследовании, которое может выявить ослабление нормальной тазовой диафрагмы и наличие в грыжевом мешке органов брюшной полости и малого таза, дивертикул прямой кишки.
Во время ректального исследования указательный палец легко проходит через расширенный участок прямой кишки, а располагая его под углом и каудальнее ануса, можно через кожу беспрепятственно пальпировать большой палец той же руки. Удаление каловых масс может быть необходимо для проведения полного обследования. Грыжевое содержимое включает смещенную и расширенную прямую кишку, предстательную железу или мочевой пузырь, иногда петли тонкого кишечника, жидкость и ретроперитонеальный жир.
Другие дополнительные диагностические тесты включают рентгенографию и УЗИ. Рентгенодиагностика может быть выполнена для оценки размера предстательной железы и определения смещения мочевого пузыря в грыжевой мешок. Наиболее явным признаком выпадения мочевого пузыря является отсутствие тени мочевого пузыря и простаты в каудальной части брюшной полости. Для определения целостности нижних мочевых путей и положения мочевого пузыря проводят контрастную уретроцистографию. Чтобы оценить аноректальные аномалии, применяют бариевую суспензию. УЗИ используется для определения размеров предстательной железы и содержимого грыжи.
Дифференциальные диагнозы
В обязательном порядке следует дифференцировать промежностную грыжу от следующих патологий:
– неоплазия,
– парпаростатические кисты с каудальной локализацией,
– дивертикул прямой кишки без промежностной грыжи.
Подготовка к оперативному вмешательству
В случае стабильного состояния пациента перед оперативным вмешательством проводятся рутинные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование сердца. В случае обнаружения сопутствующих патологий пациент должен быть более тщательно обследован. Однако пациенты с ущемленным тонким отделом кишечника и/или мочевым пузырем требуют срочного оперативного вмешательства. Стабильным пациентам для полной эвакуации каловых масс из кишечника рекомендована голодная диета в течение одного дня перед хирургическим вмешательством.
Для обеспечения операционной и послеоперационной анальгезии удобно использовать эпидуральную анестезию. Секрет преанальных желез должен быть удален, а железы промыты во избежание загрязнения операционной раны секретом. Возможна также ручная эвакуация каловых масс из ампулы прямой кишки после введения пациента в наркоз.
Пациент располагается на столе с приподнятой задней половиной, при этом тазовые конечности нужно свесить с конца стола. Хвост закрепляется в краниальном положении, марлевая салфетка располагается в прямой кишке и на анус накладывается временный кисетный шов. Для определения уретры проводится ее катетеризация.
Лечение
Лечение, безусловно, всегда должно быть направлено на восстановление нормальной анатомии и нормального функционирования внутренних органов. Медикаментозное лечение может дать лишь временный результат или может быть показано пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют провести анестезию.
Хирургическое лечение грыжи промежности должно включать в себя три этапа: кастрация, абдоминальный этап (вазо-, цисто- и колонопексия) и сама пластика промежности.
Проведение кастрации показано в целях снижения вероятности рецидивов грыжи, а также для уменьшения размеров простаты при ее доброкачественной гиперплазии.
Как ранее было сказано, абдоминальные процедуры включают в себя колоно-, вазо- и цистопексию.
Первым этапом проводится колонопексия – операция, направленная на фиксацию нисходящего отдела ободочной кишки к брюшной стенке. Проводится она через серединную лапаратомию (разрез по «белой линии живота»). Хирург извлекает из грыжевого мешка кишечник и немного натягивает, при этом фиксируя кишечник к левой брюшной стенке, накладывая 5–6 прерывистых швов. Затем проводят вазопексию – фиксацию к брюшной стенке семенных канатиков. Это позволяет опустить предстательную железу из полости малого таза в брюшную полость, тем самым снять излишнюю компрессию с прямой кишки.
Последним этапом проводят цистопексию – операцию, которая заключается в фиксации мочевого пузыря к брюшной стенке в различных пространственных положениях. Как правило, ее проводят при закрытии лапаротомной раны, захватывая серозный слой или связку мочевого пузыря, что профилактирует смещение мочевого пузыря в каудальном направлении.
Непосредственно пластика промежностной области
Существует достаточное количество техник, но самые оптимальные – это традиционная герниопластика, техника с транспозицией внутренней запирательной мышцы и техника с лоскутом широкой фасции бедра.
Традиционная герниопластика (ушивание грыжи) рекомендуется лишь тогда, когда атрофия мышц не выражена. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят непосредственно над самой грыжей латеральнее ануса. Сальник вправляют в брюшную полость пинцетом. С помощью нерезорбирующего шовного материала приступают к сближению мышц. Рекомендуется использовать узловые швы. Из-за вероятности захвата седалищного нерва, при наложении швов в области крестцово-бугорной связки следует проходить через нее, а не вокруг. При наложении швов между наружным сфинктером и внутренним обтуратором следует избегать вовлечения срамных сосудов и нерва.
Техника с транспозицией внутренней запирательной мышцы. Это наиболее сложная процедура, но она является наиболее подходящей при сильной атрофии мышц тазовой диафрагмы. После проведения кастрации и всех абдоминальных этапов операции животное остается в спинном положении, при этом тазовые конечности выводятся вверх и вперед и фиксируются в таком положении. Разрез кожи производится под самой грыжей, выпавшее грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. После этого вентрально на седалищной кости определяют внутреннюю запирательную мышцу и тупым способом при помощи распатора ее отпрепарируют от седалищного бугра до запирательного отверстия. Крайне важно не пересечь срамные артерию, вену и нерв, так как при этом высок риск таких осложнений, как недержание каловых масс. Далее пересекают сухожилие, идущее к малому вертелу бедра. После отделения мышцы ее переворачивают в сторону дефекта и также узловыми швами сшивают с мышцами ануса и хвостовыми мышцами. С латеральной стороны, при выраженной атрофии мышц, можно сшить лоскут с седалищно-крестцовой связкой, но следует помнить, что латеральнее от нее находится седалищный нерв. Операционную рану зашивают послойно, на 3–5 дней устанавливают перфорированный дренаж.
Технику с лоскутом широкой фасции бедра рекомендуют, когда из-за сильной атрофии мышц невозможно выполнить транспозицию внутренней запирательной мышцы. Суть операции заключается в том, что берут участок фасции бедра и применяют этот лоскут для закрытия дефекта, как с использованием пропиленовых сеток. Операция проста в исполнении, не вызывает отторжения имплантов, процент рецидивов, как правило, невелик. После взятия лоскута широчайшей фасции бедра у некоторых животных может наблюдаться хромота на конечности, с которой был взят лоскут. Хромота проходит самостоятельно спустя 5–7 суток.
Применение пропиленовой сетки для устранения данного дефекта может вызвать инфекционный процесс, кроме того, стоимость сетки и время, потраченное на ее поиск и приобретение, могут затянуть и усложнить процесс лечения.
Послеоперационный период
Для снижения боли и потуг проводится адекватное послеоперационное обезболивание. Назначается послеоперационная антибиотикотерапия для профилактики хирургической инфекции. Также после операции проводится мониторинг состояния швов на предмет выявления вероятной инфекции и воспаления. В течение 1–2 месяцев проводится коррекция диеты и назначаются препараты для смягчения стула, например лактулоза.
Источник
