Промежностная грыжа после экстирпации прямой кишки
Промежностная грыжа — грыжевое выпячивание абдоминальных или тазовых органов в мягкие ткани промежности. Проявляется наличием эластичного образования в перинеальной области, периодическими или постоянными тянущими болями, дискомфортом при ходьбе, нарушениями мочеиспускания, дефекации. Диагностируется с помощью физикального осмотра, влагалищного, пальцевого ректального исследования, УЗИ грыжевого образования, органов брюшной полости, таза. Устраняется путем проведения промежностной, брюшнополостной или комбинированной герниопластики с ушиванием дефекта, использованием ауто- или аллотрансплантатов.
Общие сведения
Перинеальные (промежностные) грыжи принадлежат к категории редких грыжевых образований, локализуются в тканях тазового дна. Обычно встречаются в возрасте 40-60 лет, у женщин выявляются в 5 раз чаще, чем у мужчин. По наблюдениям специалистов в сфере общей хирургии, герниологии, гастроэнтерологии, андрологии, акушерства и гинекологии, у женщин преобладают передние перинеальные грыжи, у мужчин — задние, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой диафрагмы у представителей разного пола. Основными особенностями промежностных грыжевых образований являются преимущественно небольшие размеры, сложность диагностики из-за нетипичного расположения и развитой жировой клетчатки в области ягодичной складки, промежности, частое рецидивирование, склонность к ущемлению, обусловленная недостаточной эластичностью грыжевых ворот.
Промежностная грыжа
Причины промежностной грыжи
Возникновение перинеальных грыжевых выпячиваний вызвано несостоятельностью тазовой мускулатуры, неспособной противостоять нормальному или повышенному давлению в брюшной полости. Вероятность образования грыжевого дефекта в области промежности повышается при наличии у пациента родственников с различными грыжами, ожирения или истощения, астенического телосложения. В группу риска входят больные со стигмами врожденной дисплазии соединительной ткани (миопией, подвывихом и вывихом хрусталика, сколиозом, плоскостопием, косолапостью, варикозной болезнью, геморроем и т. п.). Анатомической предпосылкой промежностного грыжеобразования является наличие пузырно-маточной, маточно-прямокишечной ямок у женщин, пузырно-ректальной ямки у мужчин. Непосредственными причинами формирования перинеальной грыжи становятся:
- Ослабление мышц дна таза. Вероятность расхождения пучков мышечных волокон, образования дефектов в связочно-фасциальных образованиях, формирующих мочеполовую и тазовую диафрагму, увеличивается при частых родах, вынашивании многоплодной беременности или крупного плода. Это связано с повышенной механической нагрузкой на тазовое дно, возникающей во время гестации и родов.
- Повреждение промежностной мускулатуры. Целостность тазовых мышц нарушается при перинеотомии, эпизиотомии, разрывах промежности в родах. Грыжи тазового дна наблюдаются у больных, перенесших операции с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом — брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, иссечение дермоидных кист, радикальную простатэктомию и др.
Выходу содержимого брюшной полости через ослабленные участки промежности способствует значительное разовое, периодическое или постоянное повышение внутриабдоминального давления. Грыжевое выпячивание может формироваться при потугах во время родов, натуживании при запорах, затрудненном мочеиспускании у пациентов с аденомой предстательной железы, надсадном кашле, поднятии тяжестей. Возможно образование грыжи при наличии больших и гигантских объемных образований в полости живота (забрюшинных шванном, нефробластом, гемангиоэпителиом печени и пр.).
Патогенез
Механизм образования промежностной грыжи основан на постепенном истончении слоев тазового дна в слабых зонах при повышении давления в абдоминальной полости. Под давлением собственного веса внутренние органы с покрывающей их париетальной брюшиной внедряются в участки мочеполовой или тазовой диафрагмы, расслаивают их мускулатуру, растягивают фасции, проникают в подкожную клетчатку, образуя грыжевые ворота и выпячивание. Сформировавшаяся грыжа имеет грыжевой мешок, представленный париетальной серозной оболочкой, содержит тазовые или брюшнополостные органы и зачастую отличается склонностью к увеличению размеров. Обычно брюшина, вышедшая за пределы грыжевых ворот, утолщается и подвергается фиброзному перерождению за счет асептического воспалительного процесса.
Классификация
Систематизация промежностных грыж проводится с учетом их расположения. Анатомический подход максимально учитывает особенности формирования грыжевого выпячивания и его содержимого. Как и другие грыжи, перинеальные образования могут быть неполными и полными, вправимыми и невправимыми. Ориентиром для отнесения выпячивания к определенному анатомическому типу является межседалищная линия, разделяющая область промежности на передний и задний отделы. Соответственно различают:
- Передние промежностные грыжи. Начинаются в мочепузырно-маточной тазовой ямке, проходят между седалищно-пещеристой, передней промежностной, луковично-пещеристой мышцами, выпячиваясь в большую половую губу. В грыжевом мешке чаще всего содержатся мочевой пузырь и женские половые органы.
- Задние промежностные грыжи. Происходят из маточно-ректального или мочепузырно-ректального углубления тазовой брюшины. Проходят через мышцу, поднимающую задний проход, в седалищно-прямокишечную ямку. Обычно содержат кишечник, сальник, могут сочетаться с выпадением прямой кишки.
Симптомы промежностной грыжи
Клиническая картина заболевания развивается постепенно. По центру большой половой губы или возле анального отверстия появляется мягкое эластичное выпячивание. В начальном периоде у пациента периодически возникают тянущие боли в промежностной области или внизу живота, которые со временем становятся постоянными, могут иррадиировать в ногу, поясницу. При увеличении образования в размерах иногда отмечается дискомфорт при ходьбе. У женщин наблюдаются болезненные ощущения во время полового акта. Симптомы грыжи зависят от органов, заполняющих грыжевой мешок. При попадании в выпячивание мочевого пузыря выявляются дизурические расстройства, недержание мочи, боли при мочеиспускании. Зачастую развиваются хронические запоры, обусловленные вовлечением в процесс прямой кишки. Общее состояние пациентов с грыжей промежности не нарушено.
Осложнения
Если содержимым грыжи является петля кишечника, может формироваться кишечная непроходимость, проявляющаяся сильными болями в животе, задержкой стула, газов, многократной рвотой. При длительном течении заболевания, травмировании выпячивания, присоединении инфекции возможна промежностная флегмона, для которой характерно нарушение общего состояния больного (возникновение фебрильной лихорадки, озноба, головной боли, тошноты), появление местных признаков воспаления. Наиболее серьезное осложнение болезни — ущемление промежностной грыжи, которое приводит к ишемии и некрозу содержимого грыжевого мешка. При отсутствии лечения повышается риск присоединения вторичной инфекции с развитием перитонита.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена на начальных этапах заболевания, когда грыжевой мешок имеет маленькие размеры и визуально не определяется. Подозревать наличие грыжи промежности следует у представителей группы риска при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование больных для исключения другой патологии. Для диагностики грыжи наиболее информативны:
- Физикальный осмотр. Пальпация и перкуссия являются основными способами, с помощью которых определяются локализация и размеры образования. У мужчин дополнительно осуществляют пальцевое исследование прямой кишки для выявления задней грыжи промежности, а также сопутствующей патологии (простатита, аденомы простаты).
- Влагалищное исследование. Осмотр половых органов женщины на гинекологическом кресле необходим для обнаружения передней промежностной грыжи, которая пальпируется в виде небольшого выпячивания на передней стенке влагалища. Во время осмотра берут мазок для бактериологического анализа микрофлоры с целью исключения инфекционного процесса.
- УЗИ промежностного выпячивания. Ультразвуковое исследование выполняется для подтверждения диагноза, позволяет врачу оценить размеры и содержимое грыжевого мешка, состояние органов, входящих в его состав. Сонография имеет высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза с другими объемными образованиями.
Изменения в лабораторных анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ) наблюдаются только в случае развития осложнений. При попадании мочевого пузыря в грыжевой мешок в клиническом анализе мочи может обнаруживаться белок, слизь, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения. Для исключения патологии со стороны абдоминальных, тазовых органов производится обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.
Дифференциальная диагностика осуществляется с паховой, седалищной, бедренной грыжами, паховой лимфаденопатией, доброкачественными и злокачественными образованиями промежностной области, кишечной непроходимостью, у женщин — с бартолинитом, скинеитом, у мужчин — с варикоцеле, гидроцеле, опухолью или эктопией яичка. Кроме осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога, уролога, андролога, онколога.
Лечение промежностной грыжи
Единственным методом устранения дефекта является герниопластика. Хирургическое вмешательство обычно проводят в плановом порядке. Экстренная операция требуется при ущемлении грыжи. При неосложненном течении заболевания предпочтителен промежностный доступ, через который после выделения и иссечения грыжевого мешка удобнее закрывать грыжевые ворота. При хорошо сохраненной тазовой мускулатуре дефект между мышцами ушивается. При мышечной атрофии выполняется аутопластика фрагментом большой ягодичной мышцы, апоневротической тканью или аллопластика с установкой сетчатого синтетического имплантата. Возможное ущемление грыжевого выпячивания становится показанием к лапаротомии или комбинированному вмешательству, позволяющему провести качественную ревизию органов и при необходимости осуществить их резекцию в пределах здоровых тканей.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении у большинства пациентов наступает выздоровление. Прогноз благоприятный. В отдельных случаях наблюдается рецидив промежностной грыжи. Меры профилактики перинеального грыжеобразования у больных из групп риска неспецифичны, предполагают ограничение веса поднимаемых тяжестей, регулярные физические нагрузки, направленные на укрепление тазовых мышц, снижение массы тела, своевременное опорожнение мочевого пузыря, нормализацию стула, адекватную терапию заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления.
Источник
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
Доманский Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, сотрудник отдела опухолей ЖКТ ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. +7-921-964-33-71, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. В ряде исследований последних лет показано, что экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация позволяет улучшить онкологические результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций по сравнению со стандартной брюшно-промежностной экстирпацией. Однако в результате экстралеваторной диссекции образуется обширный дефект промежности, требующий пластического закрытия. С 2009 года в отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 67 экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки с применением различных способов закрытия дефектов промежности. В 19 случаях использовались хирургические сетки, в 33 случаях выполнена пластика перемещенным мышечным лоскутом, в 25 случаях произведено простое ушивание кожи промежности. Осложнения со стороны промежностной раны составили 29, 29 и 61% соответственно. Показано, что применение аллопластики и миопластики имеют значимые преимущества перед простой пластикой.
Ключевые слова: экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, пластика дефекта тазового дна.
Введение
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ) предложена британским хирургом W.E. Miles в 1908 г., и по настоящее время она является стандартом в лечении «низкого» рака прямой кишки [9]. За век существования БПЭ перетерпела не так уж много изменений. По методике, описанной Miles, абдоминальный и промежностный этапы операции выполнялась одним хирургом последовательно. В 1934 г. М. Kirschner предложил двухбригадный метод выполнения БПЭ. В 50-х годах двухбригадный метод получил широкое распространие во всем мире, и с незначительными изменениями применяется в настоящее время [8]. Однако результаты лечения рака прямой кишки дистальных локализаций остаются малоудовлетворительными. Местные рецидивы нижнеампулярного рака прямой кишки, возникают вдвое чаще, чем при средне- и верхнеампулярной локализации опухоли [10]. С 2007 г. Т. Holm начал пропагандировать методику экстралеваторной БПЭ (ЭлБПЭ), предположив, что расширение объема операции позволит снизить частоту местных рецидивов [6]. Методика Holm заключается в том, что при выполнении промежностного этапа диссекция проводится кнаружи от мышц поднимающих задний проход, с пересечением последних у места прикрепления к костям таза (рис. 1). Таким образом, на препарате нижнеампулярный отдел прямой кишки окружен слоем мышц, что обеспечивает более надежное достижение опухоленегативной циркулярной границы резекции. Препарат имеет вид цилиндра, отсюда и другое, встречающееся в литературе, название ЭлБПЭ — цилиндрическая.
В варианте, предложенном Holm, промежностный этап выполняется после переворота больного на живот, в положении «перочинного ножа» (jack-knife position, или prone position). Показаниями к выполнению ЭлБПЭ считаются рак нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки T3-4. В настоящее время ЭлБПЭ широко используется в ведущих клиниках мира. Некоторые исследователи предлагают во всех случаях БПЭ выполнять экстралеваторную диссекцию [15, 18].
Первые публикации, касающиеся ЭлБПЭ, датированы 2007 годом. К настоящему моменту представлены достаточно убедительные свидетельства того, что БПЭ с экстралеваторной диссекцией является одним из возможных путей улучшения результатов лечения дистального рака прямой кишки.
В 2010 г. были опубликованы результаты мультицентрового исследования, показавшие что ЭлБПЭ ассоциируется со снижением частоты перфораций опухоли и опухолеположительного циркулярного края резекции [16]. Спустя два года представлены результаты рандомизированного исследования, которое показало снижение частоты местных рецидивов с 18,8 до 2,8% при выполнении ЭлБПЭ по сравнению с традиционной БПЭ [5]. В 2013 г. опубликован мета-анализ 6 исследований (n=656), продемонстрировавший, что наличие положительного края резекции и частота возникновения местного рецидива значительно ниже в группе больных, перенесших ЭлБПЭ [7]. В настоящий момент наблюдается тенденция к все более частому использованию экстралеваторной техники в лечении рака прямой кишки [15, 18]. Однако, наряду с очевидными достоинствами методики, исследователи обращают внимание на ряд проблемных моментов. Основными недостатками ЭлБПЭ являются формирование в результате экстралеваторной диссекции обширного дефекта промежностной раны и связанные с этим инфекционные осложнения и промежностные грыжи [14]. На рисунке 2 представлен вид промежностного дефекта после ЭлБПЭ.
Для закрытия образовавшегося после ЭлБПЭ дефекта промежности предложен ряд методик. К ним относятся простое ушивание кожи промежности, пластика тазового дна с использованием хирургических сеток, пластика с использованием перемещенного мышечного или кожно-мышечного лоскута.
Наиболее простым и доступным вариантом является ушивание кожи и подкожной клетчатки промежности, которое мы обозначаем, как «простая» пластика (в англоязычной литературе — primary plastic). По данным литературы, при простой пластике часто наблюдаются инфекционные осложнения и промежностные грыжи [16].
Следующий вариант закрытия дефекта тазового дна — использование синтетических или биологических тканей (рис. 3).
При аллопластике синтетическими материалами применяются хирургические сетчатые материалы с антиадгезивным покрытием, либо без него. С технической точки зрения этот метод идентичен пластике вентральных грыж сетчатым эндопротезом. В последние годы значительное число публикаций посвящено применению бесклеточных биологических хирургических сеток.
К использованию предлагаются экспланты на основе свиной кожи, на основе перикарда быка, а также на основе кожи человека. По данным литературы, биологические ткани не уступают синтетическим в прочности, хорошо адаптируются, отмечается невысокая частота инфекционных осложнений. Широкое применение биологических эндопротезов ограничивается их высокой стоимостью [3, 5].
Третий вариант закрытия дефекта тазового дна — перемещение васкуляризованных мышечных лоскутов. С этой целью чаще всего используются большая ягодичная мышца и прямая мышца живота. Также в литературе указывается на возможность применения m. gracilis, m. psoas major, m. latissimus dorsi. Наиболее доступный способ миопластики — использование лоскута медиальной части большой ягодичной мышцы, или глютеопластика (рис. 4).
Исследователи отмечают, что перемещенный лоскут большой ягодичной мышцы хорошо адаптируется, особенно подчеркивается хорошее приживление в условиях облученной раны [2]. Другой, более сложный способ миопластики — использование прямой мышцы живота, или VRAM-пластика (аббревиатура от vertical rectus abdominis musculоcutaneus).
Суть этого способа состоит в том, что выкраивается кожно-мышечно-фасциальный лоскут из правой прямой мышцы живота с сохранением нижней надчревной артерии, и перемещается в промежность (рис. 5). VRAM-пластика обеспечивает объемное заполнение дефекта промежности. Однако ввиду сложности выполнения пластика VRAM-лоскутом преимущественно применяется при наличии обширных дефектов мягких тканей промежности [1, 4, 17].
Материалы и методы
Целью настоящего исследования является сравнение непосредственных результатов применения различных видов закрытия дефекта промежности после ЭлБПЭ.
С 2009 года в отделении абдоминальной хирургии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выполнено 67 ЭлБПЭ. Показаниями к выполнению ЭлБПЭ мы считали наличие рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки с признаками инвазии в мышцы тазового дна. Все больные были распределены на три группы, в зависимости от способа закрытия дефекта тазового дна. В первую группу включено 20 больных, которым выполнена простая пластика дефекта тазового дна. Вторая группа представлена 13 больными после аллопластики, третья группа — 22 больными после миопластики. В связи с отсутствием в литературе четких рекомендаций к использованию того или иного метода пластики, на начальном этапе исследования выбор последнего основывался на решении оперирующего хирурга. Основные характеристики клинических наблюдений представлены в таблице 1.
В послеоперационном периоде в каждой группе проводилась оценка частоты осложнений со стороны промежностной раны.
Результаты
Осложнения со стороны промежностной раны имели место в 28 (42%) случаях. Клинически значимые послеоперационные кровотечения из промежностной раны наблюдались у двух больных после простой пластики и у двух — после глютеопластики. Инфекционные осложнения со стороны промежности чаще встречались в группе больных после простой пластики — у 12 (52%) больных. В группах после аллопластики и миопластики этот показатель составил соответственно 5 (29%) и 6 (22%).
Послеоперационные промежностные грыжи выявлены у 5 (22%) больных, перенесших простую пластику. В группах после аллопластики и миопластики промежностных грыж не выявлено. Данные о послеоперационных осложнениях представлены в таблице 2.
В таблице 3 представлены данные о послеоперационных инфекционных осложнениях со стороны промежности у больных, получавших и не получавших предоперационную лучевую (химиолучевую) терапию ЛТ (ХЛТ).
При выполнении простой пластики частота осложнений одинакова у облученных и необлученных больных (около 50%). При выполнении сложных видов пластик частота промежностных воспалительных осложнений выше у больных, получавших предоперационную лучевую терапию, составляя соответственно 45% при аллопластике и 26% при миопластике.
Обсуждение
Большинство исследований показывают, что частота послеоперационных осложнений после ЭлБПЭ выше, чем после стандартной БПЭ, и достигает 42% [16]. Все обсуждаемые методики закрытия дефекта тазового дна имеют свои достоинства и недостатки. По нашим данным, после простой пластики частота осложнений со стороны промежностной раны наиболее высокая (52%). При выполнении простой пластики не восстанавливается тазовое дно, между петлями кишки и ушитой кожей формируется полость, в которой скапливается жидкость и создаются благоприятные условия для развития инфекционных процессов и промежностных грыж. Тем не менее эта методика может применятся у больных старшей возрастной группы, с тяжелой сопутствующей патологией, а также при наличии местных инфекционных осложнений. Полученные результаты соответствуют данным, приводимым другими исследователями [6].
Методику с применением сетчатых эндопротезов отличает относительная простота выполнения и удовлетворительные непосредственные результаты (по нашим данным, не более 29% осложнений). Предпочтительно использование эндопротезов с антиадгезивным покрытием, однако возможно использование и обычной хирургической сетки без покрытия. В этом случае необходимо принять дополнительные меры для исключения прямого контакта тонкой кишки с эндопротезом. Для изоляции эндопротеза применяются три основных способа: восстановление тазовой брюшины, использование низведенной пряди большого сальника, и использование матки у женщин. Использование сетчатых эндопротезов представляется оптимальным в случаях, когда не проводилась предоперационная лучевая терапия. Сетчатые эндопротезы не обеспечивают объемного заполнения промежностного дефекта, поэтому предпочтительно применять их при небольших размерах остаточной полости. Высокая стоимость эндопротезов с покрытием не позволяет использовать методику в повседневной клинической практике.
У больных, получавших предоперационное облучение, а также при наличии остаточной полости больших размеров наилучшие результаты достигаются при использовании глютеопластики (осложнения в 22% случаев). Ягодичная мышца расположена близко к промежностному дефекту, как правило, хорошо развита и хорошо васкуляризована. Имеется возможность выкроить трансплантат необходимого размера. При наличии обширного дефекта промежности возможно выполнение двусторонней глютеопластики. Данные литературы подтверждают, что при использовании васкуляризированной мышечной ткани, частота раневых осложнений и длительность пребывания больных в стационаре снижаются [2]. Дополнительным аргументом в пользу глютеопластики является отсутствие материальных затрат. Достоинством VRAM-пластики является возможность использования кожной части лоскута для закрытия дефекта кожи промежности или дефекта задней стенки влагалища Пластика VRAM-лоскутом характеризуется сложностью выполнения, возможностью некроза перемещенного лоскута и осложнений со стороны донорского места. В связи с этим, по нашему мнению, область применения VRAM-пластики должна быть ограничена случаями, требующими кожно-мышечной пластики.
На основании собственных наблюдений и данных литературы сформулированы следующие выводы.
Выводы
1. При использовании «простой» пластики частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны наиболее высокая (61%).
2. При использовании аллопластики частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны составляет 29%. Пластика с использованием синтетической сетки оптимальна у больных не получивших курс предоперационной ЛТ (ХЛТ) и с небольшим объемом остаточной полости.
3. Применение миопластики позволяет снизить частоту послеоперационных промежностных осложнений до 29%. Пластика перемещенным мышечным лоскутом на сосудистой ножке оптимальна после лучевой терапии и при наличии остаточной полости большого объема.
4. Использование VRAM-лоскута оправдано в случаях обширного дефекта промежности, когда требуется применение кожно-мышечной пластики.
Литература
1. Barker Т., Branagan G., Wright E. et al. Vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction of the perineal defect after abdominoperineal excision is associated with low morbidity // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — Р. 414—416.
2. Chan S., Miller M., Ng R. et al. Use of myocutaneous flaps for perineal closure following abdominoperineal excision of the rectumfor adenocarcinoma // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 555—560.
3. Christensen H.K., Nerstrøm P., Tei T., Laurberg S. Perineal repair after extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer // Dis. Colon Rectum. — 2011. — Vol. 54. — P. 711—718.
4. Dahmann S., Simunec D., Caylak T., Biermann L. et al. Pelvic reconstruction after tubular rectumresection (extended abdominoperineal resection combined with extended transpelvic myocutaneous m. rectus abdominis flap (extended VRAM) in low rectum cancer — case series) // Handchir Mikrochir Plast Chir. — 2012. — Vol. 44. — P. 366—370.
5. Han J.G., Wang Z.J., Wei G.H. et al. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 204. — P. 274—282.
6. Holm T., Ljung A., Haggmark T. et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer // The British Journal Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 232—240.
7. Jiang H.Y., Zhou Y.B., Zhang D.F. Meta-analysis of extralevator abdominoperineal excision and conventional abdominoperineal excision for low rectal cancer // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 622—629.
8. Lloyd-Davies O.V. Discussion on major surgery in carcinoma of the rectum with or without colostomy, excluding the anal canal & including the rectosigmoid: synchronous combined excision // Proc. R. Soc. Med. — 1957. — Vol. 50. — P. 1047—1050.
9. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon // The Lancet. — 1908. — Vol. 2. — P. 1812—1815.
10. Nagtegaal I.D. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23. — P. 9257—9264.
11. Prytz M., Angenete E., Haglind E. Abdominoperineal extralevator resection // Dan Med. J. — 2012. — Vol. 59. — P. 4366—4369.
12. Saleh D.B., Callear J.A., Basheer M., Mohammed P. The partial myocutaneous gluteal flap reconstruction of extralevator abdominoperineal defects in irradiated patients // Ann. Plast. Surg. — 2013. — Vol. 18. — P. 436—440.
13. Schmitz R.L., Nelson P.A., Martin G.B., Boghossian H.M. Synchronous (two-team) abdominoperineal resection of the rectum // AMA Arch. Surg. — 1958. — Vol. 77. — P. 492—499.
14. Sinna R., Alharbia M., Assafa N. et al. Management of the perineal wound after abdominoperineal resection // J. Visc. Surg. — 2013. — Vol. 150. — P. 326—331.
15. Stelzner S., Sims A., Witzigmann H. Comment on Asplund et al.: outcome of extralevator abdominoperineal excision compared with standard surgery: results from a single centre // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15. — P. 627—435.
16. West N.P., Anderin С., Holm T., Quirke P.. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer // Br. J. Surg. — 2010. — Vol. 97. — P. 588—599.
17. Wexner S.D., Flashman J.W. Colon and rectal surgery abdominal operation // Master techniques in general surgery. — 2012.
18. Xu H.R., Xu Z.F., Li Z.J. Research progression of extralevator abdominoperineal excision // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. — 2013. — Vol. 16. — P. 698—700.
Источник
