Профилактика осложнений послеоперационных вентральных грыж

КТ органов брюшной полости. Постоперационная инцизионная грыжа передней брюшной стенки справа, содержащая часть толстой кишки

1. Журналы
2. Флебология

3. # 1, 2017

4. Профилактика венозных тромбоэмболичес…

Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) являются одним из наиболее распространенных видов грыж передней брюшной стенки, составляя 10—25% от их общего числа [1—3]. От 9 до 20% лапаротомий с течением времени приводят к формированию послеоперационных грыж [4—7]. Наблюдаемый в настоящее время устойчивый рост количества хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза неминуемо приводит к увеличения числа больных с ПВГ. Это, в свою очередь, способствует росту числа операций, выполняемых по поводу данной патологии и неизбежно к росту количества связанных с вмешательством осложнений. Одними из наиболее опасных из них являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО).

По данным литературы [8—10], риск послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей у хирургических больных в отсутствие профилактики составляет 19—29%, а фатальной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) — 0,8—0,9%. Вероятность тромбоэмболических осложнений зависит от того, к какой группе риска относится пациент [11]. Несмотря на очевидную актуальность проблемы ВТЭО у герниологических больных, в первую очередь у пациентов с ПВГ, нам удалось обнаружить лишь несколько зарубежных работ, посвященных данной проблеме. Обращает на себя внимание, что данные, представленные авторами, неожиданно оптимистичны. Коллеги указывают на частоту ТГВ в послеоперационном периоде 0,2—0,59%, а легочной эмболии — 0,2—0,43% [12, 13]. И это при том, что больные с послеоперационными грыжами, как правило, старше 60 лет, страдают сопутствующими заболеваниями, в том числе ожирением, варикозным расширением вен нижних конечностей, онкологической патологией в анамнезе, обструктивными заболеваниями легких. Оперативные вмешательства, которые выполняют этим больным, продолжительны, травматичны, в послеоперационном периоде такие пациенты нередко ограниченно подвижны.

Можно сделать следующий вывод: либо у наших зарубежных коллег настолько идеально отлажена система профилактики послеоперационных ВТЭО у герниологических больных, что они носят единичный характер, либо в ряде случаев имеют место бессимптомные дистальные тромбозы, которые не диагностируют. Тем не менее наши опасения разделяют польские хирурги, которые подчеркивают необходимость оценки риска ВТЭО и проведение профилактических мероприятий согласно актуальным клиническим рекомендациям у каждого герниологического больного [14].

Объективно установить факт наличия послеоперационного ТГВ можно только выполнив ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Между тем системно это исследование в качестве скринингового в рутинной практике не выполняют в связи с его высокой стоимостью и большой нагрузкой на специалистов ультразвуковой диагностики. Использование в качестве скрининга определения D-димера нерационально в связи с тем, что в послеоперационном периоде повышение его уровня носит неспецифичный характер [15].

Нам удалось обнаружить несколько отечественных работ, посвященных проблеме ВТЭО у герниологических больных, которые демонстрируют, что, по крайней мере, в нашей стране ситуация не столь безоблачная. В.В. Оношкин [16] в своей диссертационной работе сообщает о 3,6% случаев ТЭЛА у больных с ПВГ. По данным В.А. Клокова [17], у больных с послеоперационными грыжами и высоким риском ВТЭО даже при адекватной профилактике частота фатальной ТЭЛА составляет 4,3%. Такие цифры не могут не настораживать, что побудило нас провести собственное исследование.

Цель настоящей работы — на основании данных системной объективной ультразвуковой визуализации бассейна нижней полой вены оценить частоту послеоперационных ВТЭО у больных с ПВГ, профилактика тромбоэмболических осложнений которым проводилась согласно актуальным клиническим рекомендациям.

Для достижения цели нами проведено поперечное исследование с последовательным отбором пациентов с ПВГ, оперированных в герниологическом центре Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы в период с февраля 2015 г. по май 2016 г. Исследование носило обсервационный характер, критериев исключения не было.

Проведен анализ результатов лечения 118 больных (85 (72%) женщин и 33 (28%) мужчины в возрасте от 21 года до 88 лет (средний возраст 62 года) с послеоперационными грыжами. В своей работе мы руководствовались рекомендациями и классификацией вентральных грыж, предложенными Европейским обществом герниологов (EHS) [18]. Согласно данной классификации, в зависимости от локализации грыжи больные разделились следующим образом: срединные грыжи — 92 (78,0%) пациента, боковые — 26 (22,0%). По размерам грыжевых ворот: W1 (<4 см) — у 40 (33,9%) человек, W2 (4—10 см) — у 67 (56,8%), W3 (>10 см) — у 11 (9,3%). По числу рецидивов: R0 — у 96 (81,4%) больных, R1 — у 16 (13,5%), R2 — у 4 (3,4%), R3 — у 2 (1,7%).

В процессе сбора анамнеза и физикального обследования фиксировали наличие факторов риска развития венозного тромбоза, таких как возраст пациента, наличие ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии легких, сопровождающейся дыхательной недостаточностью, онкологических заболеваний, прием эстрогенов, варикозная болезнь нижних конечностей, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, врожденные и приобретенные тромбофилические состояния. Оценивали характер и продолжительность хирургического вмешательства. Объем операции определяли с учетом данных физикального и инструментального методов обследования. Лапароскопическая интраабдоминальная протезирующая герниопластика выполнена 7 (5,9%) пациентам, 111 (94,1%) — открытая пластика передней брюшной стенки с подапоневротическим и ретромаскулярным расположением сетчатого имплантата (22 из них — сепарационная пластика).

УЗАС вен нижних конечностей в обязательном порядке выполняли накануне операции и на 2—3-и сутки послеоперационного периода. Всем пациентам проводили профилактику послеоперационных ВТЭО, объем и продолжительность которой зависели от группы риска, оцениваемой согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010, 2015) [15, 19]. Отнесены к группе низкого риска 2 (1,7%) больных, 43 (36,4%) — к группе умеренного риска, 73 (61,9%) — к группе высокого риска ВТЭО.

Всем пациентам групп умеренного и высокого риска проводили антикоагулянтную профилактику ВТЭО нефракционированными (НФГ) — 76 (64,4%) человек, или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) — 4 (33,9%), в рекомендуемых дозировках. В группе умеренного риска 28 (65,1%) из 43 больных получали НФГ, 15 (34,9%) из 43 — НМГ. Пациентам группы высокого риска НФГ был назначен в 65,8% (48/73) наблюдений, НМГ — в 34,2% (25/73). Из НМГ в подавляющем большинстве случаев использовали эноксапарин. В обязательном порядке у всех пациентов мы применяли немедикаментозные методы профилактики (эластичная компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больных, адекватная гидратация).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью общедоступных онлайн-калькуляторов [20]. Для сравнения частот выявления ТГВ нижних конечностей в группе пациентов, получавших НФГ, и в группе пациентов, получавших НМГ, использовали точный тест Фишера для таблиц сопряженности 2×2. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05. Кроме того, был рассчитан относительный риск (ОР) выявления ТГВ в группе получавших НФГ по сравнению с получавшими НМГ. Различия в риске негативного исхода между группами считались статистически значимыми, если 95% доверительный интервал (95% ДИ) для ОР не включал единицу, иными словами, если отвергалась гипотеза о равенстве ОР единице.

У 5 (4,2%) больных при выполнении УЗАС в послеоперационном периоде был выявлен ТГВ нижних конечностей. Во всех наблюдениях тромбоз носил дистальный и неэмболоопасный характер (ТГВ голеней). В качестве медикаментозной профилактики 4 пациента получали НФГ, один — НМГ (ОР=2,105, 95% ДИ 0,243—18,212; р=0,65812). Среди больных, у которых тромбоз развился на фоне профилактики НФГ, трое относились к группе высокого риска послеоперационных ВТЭО, один — к группе умеренного риска. Пациент с ТГВ, получавший профилактику НМГ, был в группе высокого риска. На госпитальном этапе клинической симптоматики ТЭЛА мы не наблюдали ни у одного больного. Клинически значимых геморрагических осложнений также не зафиксировано. Имел место один летальный исход. По данным аутопсии, причиной смерти явилась двусторонняя пневмония, признаков ТГВ, ТЭЛА не выявлено.

Таким образом, можно констатировать, что проблема ВТЭО у герниологических больных сохраняет свою актуальность. Большинство больных с ПВГ относится к группам умеренного и высокого риска развития послеоперационных ВТЭО. Даже при проведении адекватной антикоагулянтной профилактики, по нашим данным, частота послеоперационного ТГВ составляет 4,2%. Во всех случаях мы имели дело с бессимптомным дистальным тромбозом, который был выявлен только благодаря применению УЗАС. Однако при отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии он мог бы приобрести и эмболоопасный характер. Весьма вероятно, что отношение наших зарубежных коллег к проблеме тромбоэмболических осложнений у больных с ПВГ может измениться, если инструментальные методы диагностики острого венозного тромбоза применять не только при появлении клинической симптоматики заболевания.

Наше исследование имеет определенные ограничения: это относительно небольшой объем выборки, а также короткий срок наблюдения за больными (только на госпитальном этапе). Тем не менее наши данные получены при последовательном наборе пациентов, без каких-либо критериев исключения, и эти результаты ‒ данные реальной клинической практики, полученные в обычных условиях работы хирургического отделения.

Безусловно, наша работа должна быть продолжена, требуется дальнейшее накопление данных для определения реальной частоты послеоперационных тромбоэмболических осложнений у герниологических больных.

1. Частота послеоперационных ВТЭО у больных с послеоперационными вентральными грыжами, профилактика тромбоэмболических осложнений у которых проводится согласно актуаль-ным клиническим рекомендациям, составляет 4,2%.

2. Имеет место несоответствие между данными наших зарубежных коллег о частоте послеоперационных ВТЭО у больных с ПВГ и результатами нашего исследования.

3. Системное выполнение УЗАС позволяет определить реальную частоту послеоперационных ВТЭО у пациентов, оперированных по поводу ПВГ.

Конфликт интересов: авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования—А.А., С.К., В.Е.

Сбор и обработка материала — А.А., С.К., А.Н.

Статистическая обработка данных — А.А., А.Н.

Написание текста — А.А., С.К.

Редактирование — А.К., А.С.