Прямая паховая грыжа топографическая анатомия

Строение – анатомия пахового канала. Строение паховой грыжи

Для правильного понимания анатомических особенностей разбираемой в настоящем разделе области следует подчеркнуть, что в литературе существует ряд неточностей. Смешение понятий паховая область», паховой треугольник, паховой промежуток приводит к неверному пониманию топографо-анатомнческих взаимоотношений органов этой области и не даст возможности четко представить этнологию и патогенез паховых грыж.

Следует различать паховую область и паховый промежуток. Паховая область ограничена: снизу — паховой связкой, сверху — linea interspinal is superior, изнутри— наружным краем прямой мышцы “Живота. К паховой области непосредственно примыкает лобковая область.

Д. Н. Лубоцкий в паховой области выделяет паховой треугольник, а в нем — паховой промежуток. Этот участок носит название пахового треугольника Гессельбаха или пахового промежутка. По мнению Н. И. Кукуджанова. название «паховой промежуток» более приемлемо, так как он не всегда бывает треугольной формы.

В паховой области различают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, состоящую в большинстве случаев из двух слоев — наружного и более глубокого, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию, предбрюшннную клетчатку и брюшину.

В подкожной клетчатке располагается a. epigastrica superficialis, которая отходит от бедренной артерии по выходе ее из-под паховой связки. Направляясь кверху, a. epigastrica superficialis перегибается через паховую связку и разделяется на две ветви—латеральную и медиальную. Одноименная вена расположена с внутренней стороны артерии. В нижнемедиальной части пахового канала проходит a. pudenda, которая достигает его наружного отверстия.

Апоневроз наружной косой мышцы живота состоит из соединительнотканных волокон, расположенных в направлении снаружи внутрь и сверху вниз. В зависимости от плотности пучков различают крепкий, средний и слабый апоневроз (А. П. Крымов). Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота идут параллельно пупартовой связке н около лонного бугорка расходятся, образуя две ножки — медиальную и латеральную. Медиальная ножка прикрепляется к лонному бугорку, а латеральная — к лонному сочленению. Отверстие между медиальной и латеральной ножками образует наружное отверстие пахового канала.

Сверху ножки закруглены особыми дугообразными волокнами, от степени развития которых зависит форма н размеры отверстия. Необходимо отметить, что апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин развит лучше и наружное кольцо пахового канала почти вдвое меньше, чем у мужчин.

Мышечная стенка представлена внутренней косой н поперечной мышцами. Мышцы как бы лежат в желобе паховой связки и перекидываются через семенной канатик, примыкая к нему. Направляясь в медиальную стррону, обе мышны оканчиваются сухожилием, которое образует влагалище для прямой мышцы живота.

Следует подчеркнуть, что мышцы не всегда плотно прилежат к семенному канатику, и тогда возникает мышечный дефект, который получил название пахового промежутка. Паховой промежуток имеет огромное значение в патогенезе паховой грыжи. Как уже указывалось, форма и размеры пахового промежутка вариабельны. В зависимости от развития мышц более всего изменчива верхняя его граница. Различают треугольную, щелевидную н веретенообразную формы пахового промежутка. Треугольная форма пахового промежутка, по мнению Р. И. Венгловского, говорит о слабости паховой области.

В нижней половине задней поверхности брюшной стенки брюшина образует 5 складок. Срединная складка представляет собой остаток заросшего мочевого протока — urachus. Латсрально от срединной расположены две складки, образованные заросшими пупочными артериями. Еще более кнаружи расположены аа. и vv. epigastricac inferiores. Между описанными складками образуются углублении, называемые паховыми впадинами. Срединная впадина помешается позади прямой мышцы живота и при целости этой мышцы не может быть местом выхода грыжи. Средняя паховая впадина — fovea inguintilis media — расположена между запустевшей пупочной артерией и a. epigastrica inferior.

Эта впадина служит местом выхода прямой паховой грыжи. Боковая паховая впадина — fovea inguinalis lateralis — расположена кнаружи от a. epigastrica inferior. Здесь находится глубокое отверстие пахового канала, место выхода косой паховой грыжи.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

– Также рекомендуем “Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжи”

Оглавление темы “Патология диафрагмы. Грыжи”:

1. Лечение свищей пищевода. Анатомия диафрагмы

2. Лечение грыжи диафрагмы и релаксации. Операции при грыжах диафрагмы и релаксациях

3. Заболевания передней брюшной стенки. Воспалительные болезни передней брюшной стенки

4. Заболевания пупка. Грыжа живота

5. Осложнения грыж живота. Ущемление грыж

6. Клиника грыж живота. Грыжи белой линии живота

7. Лечение грыж белой линии живота. Пупочные грыжи

8. Лечение пупочных грыж. Паховые грыжи

9. Строение – анатомия пахового канала. Строение паховой грыжи

10. Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжи

Анатомические данные.

аховая грыжа образуется в пределах пахового треугольника (рис.8). Нижней стороной этого треугольника является пупартова связка (lig. Pouparti), верхней — горизонтальная линия, соединяющая точку, находящуюся на границе верхней и средней трети пупартовой связки, с краем прямой мышцы живота.

Третья сторона треугольника представлена линией, идущей от лонного бугорка (tuberculum pubicum) перпендикулярно к верхней линии треугольника. В пределах этого треугольника во время операции обнаруживаются следующие ткани (рис.9):

1. Кожа с подкожной клетчаткой, в которой проходит a.epigastrica supcrficialis.
2. Поверхностная фасция, плотно соединенная с подкожно-жировым слоем, и глубокий ее листок (томпсонова фасция), прилегающий к апоневрозу наружной косой мышцы.
3. Апоневроз наружной косой мышцы, являющийся непосредственным продолжением косой мышцы живота. Нижний край апоневроза подвертывается книзу и внутрь, ложится на костную дугу переднего отдела тазового кольца и образует апоневротический желобок, прикрепляющийся к передневерхней ости подвздошной кости и к лонной кости. Этот желобок создает пупартову связку.Над лонной костью, ближе к средней линии живота апоневроз образует две ножки, между которыми находится наружное отверстие пахового канала. Через него у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин -круглая связка матки.
4. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилежат друг к другу. Нижний край этих мышц в желобе пупартовой связки подходит к семенному канатику, интимно прилегая к нему, а затем, пересекая канатик, уходит под прямую мышцу живота.
5. Поперечная фасция, являющаяся частью внутрибрюшной фасции, бывает различной плотности.
6. Предбрюшинная клетчатка, имеющая вид жировой ткани.
7. Брюшина. Если посмотреть на брюшную стенку со стороны брюшной полости, можно увидеть пять складок и углублений (ямок), являющихся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка представляет собой внутреннее отверстие пахового канала.

Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободным краем внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — пупартовой связкой. Этот канал имеет косое направление и два отверстия: подкожное (наружное) — наружное паховое кольцо и брюшное (внутреннее) — внутреннее паховое кольцо.

Формирование пахового канала обусловлено процессом опускания яичка из брюшной полости в мошонку (рис. 10). Образующийся влагалищный отросток брюшины постепенно зарастает на всем его протяжении, что отграничивает полость мошонки от брюшной полости. Если влагалищный отросток брюшины не зарастает, создаются условия для образования врожденной паховой грыжи (рис.11). В этом случае семенной канатик будет располагаться внутри грыжевого мешка.

Диагностика паховых грыж.

Распознать паховую грыжу достаточно легко. Больные жалуются на болевые ощущения в соответствующей паховой области, которые связаны с появлением в этой области опухолевидного образования. Последнее обычно возникает в вертикальном положении пациента и исчезает в положении лежа. Оно появляется при натуживании, физических нагрузках. При осмотре больного с паховой грыжей в вертикальном положении в паховой области определяется опухолевидное образование, увеличивающееся при кашле или напряжении мышц передней брюшной стенки. В положении лежа это образование исчезает, вправляется в брюшную полость.

При исследовании наружного отверстия пахового канала с помощью указательного пальца, введенного в паховый канал через мошонку (рис. 12), удается определить симптом «кашлевого толчка» — при покашливании больного отмечается толчок в ногтевую фалангу пальца грыжевым образованием.

Если грыжа выходит из брюшной полости через наружную паховую ямку и располагается по ходу пахового канала ( к паховая грыжа), то толчок ощущается кончиком пальца. Если грыжа выходит из брюшной полости через внутреннюю паховую ямку и через паховый канал не идет ( прямая паховая грыжа), то толчок ощущается боковой поверхностью ногтевой фаланги. Отличить косую паховую грыжу от прямой можно и по внешнему виду грыжи. Косая грыжа чаще имеет продолговатую форму, а прямая — шаровидную. Нередко прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

При невправимой паховой грыже опухолевидное образование в паховой области не изменяет своей величины независимо от положения больного. Однако, изучая анамнез заболевания больного, удается установить, что это образование раньше появлялось после физической нагрузки и вправлялось в брюшную полость в положении лежа, но в определенный момент перестало исчезать. При осмотре больного с паховой грыжей необходимо обратить внимание на состояние мошонки (прощупать оба яичка) и обследовать паховый канал с противоположной стороны.

Если грыжевое выпячивание спускается в полость мошонки и оно появилось у больного в детском возрасте, следует думать о врожденной паховой грыже. При этом в момент нахождения грыжи в полости мошонки пальпировать раздельно яичко и петлю кишки, располагающуюся в грыжевом мешке, не удается, поскольку яичко тоже находится в грыжевом мешке. В тех случаях, когда имеется большая приобретенная пахово-мошоночная грыжа, яичко удается пальпировать отдельно от грыжевого образования. Паховомошоночную невправимую грыжу следует дифференцировать с водянкой оболочек яичка. В этом случае необходимо применить диафаноскопию (исследовать полость мошонки с помощью луча света). При водянке оболочек яичка в полости мошонки определяется скопление жидкости, при паховомошоночной грыже в полости мошонки жидкости нет, а обнаруживается содержимое грыжевого мешка.

При обследовании больного с паховой грыжей необходимо обратить внимание на функцию мочеиспускания. Если отмечается затруднение при мочеиспускании, что часто бывает при гипертрофии тканей предстательной железы, необходимо обследовать предстательную железу и определить количество остаточной мочи в мочевом пузыре после естественного акта мочеиспускания. Для этого может быть использовано ультразвуковое исследование мочевого пузыря, проводимое до и после мочеиспускания. При обнаружении большого (более 50 мл) количества остаточной мочи следует думать о целесообразности проведения больному хирургического лечения. Если при появлении грыжевого выпячивания в паховой области у пациента возникают неприятные ощущения в области мочевого пузыря и (или) он отмечает позыв к мочеиспусканию, следует думать о наличии у него скользящей паховой грыжи (скользит стенка мочевого пузыря) и быть осторожным во время оперативного вмешательства.

Лечение паховых грыж только хирургическое. Целью операции является удаление грыжевого мешка и выполнение пластики пахового канала. У молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах можно ограничиться пластическими операциями, укрепляющими переднюю стенку пахового канала, с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. Для укрепления передней стенки пахового канала могут быть использованы способы Girard (рис.13, а), А.В.Мартынова (рис. 13, б), и С.И.Спасокукоцкого (рис. 13, в, г).

При прямых паховых грыжах, при паховых грыжах, возникающих у пожилых пациентов, при рецидивах паховых грыж основной причиной образования грыжи является слабость задней стенки пахового канала. Поэтому укрепление пахового канала в этих случаях должно выполняться за счет пластики его задней стенки. Среди методов, укрепляющих заднюю стенку пахового канала, наиболее часто применяются способы Bassini (рис. 13, д) и А.П.Крымова (рис. 13, е).

При сложных формах паховых грыж используются способы Н.И.Кукуджанова, P.Postempski, Sholdice. Техника оперативного вмешательства каждого из этих способов подробно изложена в специальных руководствах но оперативной хирургии.

Начиная с 1990 г. J.D.Corbitt, R.Ger, K.A.Zucker впервые сообщили о лапароскопической внутрибрюшинной герниопластике при паховой грыже. В 1992 г. первую лапароскопическую герниопластику в России выполнил В.М.Седов.

По мнению R.Gcr, лапароскопическая герниопластика имеет ряд преимуществ перед традиционными способами грыжесечения. К этим преимуществам он относит:

1. возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до выполнения операции;
2. максимальную длину операционных ран, составляющую 12 мм;
3. атравматичность и безнатяжную технологию операции;
4. уменьшение риска повреждения семенного канатика и мочевого пузыря:
5. возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительного разреза кожи;
6. уменьшение количества послеоперационных осложнений со стороны операционной раны;
7. минимальные болевые ощущения после операции;
8. быстрое выздоровление больного.

Показания к лапароскопической внутрибрюшинной герниопластике не отличаются от таковых при традиционном грыжесечении. Лапароскопическая герниопластика имеет целью укрепить заднюю стенку паховой области (рис. 14). Лапароскопическую герниопластику не удается выполнить, а стало быть она противопоказана при беременности, выраженном спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости, при гигантских пахово-мошоночных грыжах. Не следует выполнять лапароскопическую герниопластику при рецидиве лапароскопической герниопластики.