Принципы оперативного лечения грыж
Оперативное лечение грыжи заключается в проведениигрыжесечения.Как и при любой другой операции, грыжесечение предусматривает следующие три основных этапа:
1. оперативный доступ к грыжевому мешку;
2. оперативный прием;
3. послойное ушивание раны.
Оперативный прием в свою очередь подразделяется на следующие два этапа:
– обработка грыжевого мешка;
– пластика грыжевых ворот.
Обработка грыжевого мешка применяется в двух вариантах:
1. Обработка грыжевого мешка путем его вскрытия и прошивания шейки под контролем глаза с двойной лигатурой по ту и другую сторону от прошитого грыжевого мешка, с последующим его отсечением;
2. Инвагинационный метод заключается в том, что грыжевой мешок вместе с его содержимым без вскрытия погружается путем вворачивания через грыжевые ворота и укрепляется кисетным швом. Таким образом, при этой методике грыжевой мешок не отсекается.
Методы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах.
Способ Мартынова– основан на положении о том, что наиболее прочное сращение возможно только у однородных тканей, при этом укрепление пахового канала (при косых паховых грыжах) производится путем формирования дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота. Таким образом, при этой операции применяются следующие два ряда швов:
– подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;
– нижний листок апоневроза заворачивается кверху и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы в виде дубликатуры.
Способ Кимбаровского –один из лучших, применяется многими хирургами. При этой методике также накладываются два ряда швов:
– прокол иглой верхнего лоскута апоневроза (отступя от его края на 0,5 – 1,0 см), а затем свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота с выколом иглы через нижний край того же лоскута апоневроза (отступя на 0.2 – 0.3 см) изнутри кнаружи и подшивание всех трех мышц к паховой связке;
– формирование дубликатуры обычного типа (подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему).
Способ Бассини – укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах. Метод имеет широкое распространение. Сущность его заключается в наложении двух этажей швов в следующей последовательности:
– внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке под отведенным в сторону семенным канатиком;
– швы на апоневроз без формирования дубликатуры.
Методы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах
Бедренный способ Бассини.
1. разрез через грыжевую припухлость начинается на 2 см выше паховой связки и проводится на 6-8 см вниз;
2. обработка грыжевого мешка с прошиванием и отсечением;
3. подшивание к медиальному краю паховой связки Купперовскую связку с прихватыванием надкостницы.
Паховый способ Руджи-Парлавеччо.
– доступ через паховый канал;
– извлечение грыжевого мешка из внутреннего отверстия бедренного канала и перевод бедренной грыжи в паховую;
– подшивание медиального края паховой связки к лонной связке и надкостнице со стороны вскрытого пахового канала (Руджи) или же подшивание к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота (Парлавеччо);
– после наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы.
Методы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах:
Способ Лексера –применяется при небольших грыжах.
– кисетный шов под контролем пальца накладывается вокруг грыжевого отверстия;
– поперечные швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота для сужения белой линии.
Способ Сапежко
– разрез продольный;
– обработка грыжевого мешка по обычному способу;
– образование дубликатуры влагалища прямой мышцы живота и «матрацные» швы;
– пришивание свободного листка белой линии узловыми швами к наружной стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны;
– кожные швы.
Способ Мейо (Mayo)
– разрез кожи поперечный;
– обработка грыжевого мешка по обычному типу;
– пластика – 3-4 матрацных шва, проведенных сначала через нижний край апоневроза, затем изнутри кнаружи через верхний на расстоянии 3-4 см от его края;
– освободившаяся часть влагалища прямой мышцы в виде фартука натягивается вниз и подшивается вторым рядом обычных швов к апоневрозу. В результате создается дубликатура влагалища прямой мышцы живота.
Топография диафрагмы.
Диафрагма, в виде куполообразной перегородки, отделяет грудную полость от брюшной, и состоит из мышечной и сухожильной частей. С правой стороны она стоит выше, и верхняя часть купола располагается на уровне 4-го ребра у места перехода хрящевой части в костную. Слева купол диафрагмы меньше и лежит на уровне 5-го ребра. Диафрагма своими мышечными пучками начинается от мечевидного отростка, от 7-го по 12-е ребро и от поясничных позвонков, и поэтому подразделяется на грудинную, реберную и поясничную отделы. Средняя её часть представляет сухожильное растяжение в виде центра, от которого радиально отходят мышечные волокна. В состав диафрагмы, кроме мышц, входят покрывающие её фасции и серозные листки.
Спереди и сверху диафрагма питается двумя верхними диафрагмальными артериями (от аорты), а также внутренней грудной артерией. Сзади и снизу имеются две крупные нижние диафрагмальные артерии (от брюшного отдела аорты). С боковых сторон диафрагма васкуляризируется от межреберных артерий.
Вены, собирающие кровь от верхней поверхности диафрагмы, принимают её и от перикарда, частично и от пищевода, образуя перикардодиафрагмальные и диафрагмальные вены. Вены не имеют клапанов, вливаются в межреберные и нижнюю полую вены.
Иннервация диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы, ветви блуждающих нервов и симпатического ствола.
Источник
Хирургия грыж живота ¦ Основные принципы хирургического лечения грыж живота
Основной принцип хирургического лечения грыж живота – индивидуальный и дифференцированный подход к выбору способа грыжесечения для каждого конкретного пациента и безукоризненное выполнение всех деталей операции, которое, кстати, имеет не меньшее значение, чем разработка оптимальной тактики.
При этом обязательно учитывается форма грыжевого выпячивания, патогенетические условия его формирования, величина грыжевого дефекта и состояние тканей, образующих брюшную стенку. В ряде случаев выбор метода может быть ограничен возрастом и общим состоянием пациента, необходимостью выполнить лишь минимальное паллиативное вмешательство. Клиническая ситуация такого рода может возникнуть при наличии флегмонозного воспаления грыжевого мешка в результате длительного ущемления грыжи либо при ущемлении гигантской грыжи живота, вправление которой во время операции и сшивание краёв её грыжевых ворот угрожает развитием асфиксии (удушья).
Грыжесечение должно быть максимально простым и минимально травматичным и в то же время обеспечивать радикальность лечения. При оценке того либо иного способа герниопластики следует учитывать степень сложности и тяжесть всех его этапов, определяющих решение конкретной задачи – качественной, надёжной ликвидации дефекта, имеющегося в брюшной стенке с применением либо аутотканей, либо синтетических материалов (сетчатых трансплантатов).
Если, к примеру, в лечении неосложнённых пупочных грыж можно получить хорошие результаты при помощи довольно простых методик, то при сложных послеоперационных, гигантских, комбинированных и рецидивных грыжах грыжесечение становится зачастую очень сложным и трудоёмким процессом. В данных случаях необходимо отдавать предпочтение наиболее современным, безопасным и проверенным многолетним клиническим опытом способам операций с тем, чтобы свести к минимуму нарушение анатомии брюшной стенки.
Универсальных операций в герниологии не существует, так как ход вмешательства и его объём во многом определяются величиной грыжи, размером грыжевых ворот, возрастом пациента, его общим самочувствием, состоянием тканей брюшной стенки, опытом оперирующего хирурга и экстренностью принятия мер. Нельзя надеяться на получение идентичного эффекта при грыжах малых размеров с совсем небольшими грыжевыми воротами и при грыжах гигантских или рецидивных, используя одну и ту же методику вмешательства. По сути, для каждого отдельно взятого способа есть своя, строго определённая ниша в пластической хирургии.
И, конечно же, важнейший принцип любой операции, производимой по поводу грыжи живота – это её безукоризненное техническое выполнение. Ведь грыжесечение – это очень деликатное вмешательство, которое даже в достаточно простых клинических ситуациях требует высочайшего оперативного мастерства и серьёзного опыта. Именно здесь проявляется умение врача-хирурга бережно относиться к тканям, свободно ориентироваться в их непростых топографо-анатомических взаимоотношениях и обеспечивать максимальный уровень асептики и тщательный гемостаз (профилактику и остановку кровотечений).
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Устранить грыжу можно только оперативным путём. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена. В развитых странах Америки и Европы оперативный метод также является основным. Однако достаточно широко распространён, особенно в США, инъекционный метод. Суть его заключается во введении в ткань грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих и склерозирующих веществ (растворы кислот и щелочей), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной нерассасывающейся рубцовой ткани.
Таким образом, достигается облитерация грыжевого мешка и рубцевание грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. При инъекционном методе нередко возникают серьёзные осложнения: некроз семенного канатика, ранение сосудов и образование гематом, септические абсцессы брюшной полости, гангрена кишки, химический перитонит и т.д.
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложнённых паховых, бедренных и пупочных грыжах можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных и диафрагмальных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.
Важнейшим принципом операции при грыжах является её безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника по меткому выражению В.И. Добротворского “… может дискредитировать любой, даже наилучший способ”. Грыжесечение в лёгких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз.
Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе укрепляет веру хирурга в свои силы.
Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. клинический эндоскопический лечение грыжа
Существует пять основных методов герниопластики:
- 1. фасциально-апоневротическая;
- 2. мышечно-апоневротическая;
- 3. мышечная;
- 4. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);
- 5. комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).
Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его надёжность в аспекте отдалённых результатов.
Преимущество фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надёжное сращивание.
Примером таких операций служат способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.
Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов.
Основным методом лечения грыжи является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом. но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных – способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота – способ Сапежко и его многочисленные модификации.
Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов.
Трансплантаты, в зависимости от их происхождения делятся на:
- 1. аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
- 2. аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента);
- 3. ксеногенные (взятые в организме другого вида);
- 4. эксплантаты (небиологические ткани);
- 5. комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани).
Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:
- 1. рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
- 2. первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
- 3. послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности;
- 4. гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;
- 5. “сложные” паховые грыжи – большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.
Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты твёрдой мозговой оболочки и ксеногенные трансплантаты брюшины.
Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки.
Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее надёжного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдалённые – явления частичной атрофии и фиброза.
Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряжённостью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, причём одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротических остатков пластической ткани.
Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдалённых результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов удаётся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отвергать метод вообще – значит не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе. Это прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение её надёжности.
Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична.
Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко переносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными – при развивающейся острой непроходимости кишечника.
Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подобное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.
Кардинальным признаком ущемления свободной вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость.
Грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания.
Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область грыжевого выпячивания.
Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией.
При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости.
При обследовании живота определяются: вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, антиперистальтические волны. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальнее места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает -самочувствия больного.
Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остаётся удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как правило, вызывает известное беспокойство больного. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больного быстро ухудшаются из-за нарастания интоксикации и развития перитонита.
Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом и нарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим.
Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет пристеночное ущемление кишки – грыжевое выпячивание при этом малых размеров и определяется с трудом, непроходимость кишки бывает неполной, после консервативны мероприятий наступает улучшение самочувствия, а ущемлённый участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подвергается некрозу.
В случае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может чётко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в области, где обычно бывают грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца позволяют поставить правильный диагноз. Это касается также и ущемлений во внутреннем кольце.
У больных преклонного возраста симптомы ущемления не имеют обычной яркости и выраженности. Боли в области грыжевого выпячивания и в животе могут быть выражены слабо. К этим болям люди относятся по-особому, так как при длительном пользовании бандажом они довольно часто уже испытывали неприятные болевые ощущения, привыкли к ним, а поэтому могут не придать должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Только при терпеливом и настойчивом расспросе удаётся выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания всё же имело место и оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному “стало совсем плохо”. Удаётся также выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, “каких раньше не было”, и что вправление в связи с этим не удалось.
Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего её отдела, у старых людей непродолжителен, после чего появляется парез кишечника со вздутием живота. Живот мягкий, нерезко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неотчётливо. Болезненность небольшая, определяется только при сравнительно глубокой пальпации.
В связи с некрозом ущемлённого органа (чаще кишки) появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота и т.д. У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже нерезко выраженные, “стёртые” клинические признаки.
Поводом для ошибочной диагностики грыж нередко служат воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, натёчные абсцессы, варикозные узлы в концевом отделе поверхностной вены бедра.
Источник
