Принципы хирургического лечения грыж брюшной стенки

Единственным способом лечения наружных грыж живота является хирургический.

Плановое хирургическое лечение должно быть рекомендовано сразу после

постановки диагноза. Очень редко некоторые привходящие обстоятельства могут диктовать необходимость отказа от оперативного лечения – такие как терминальная стадия какого-либо заболевания, старческий возраст. Естественное течение наружной грыжи живота ведет к ее прогрессивному увеличению, чему способствует естественная возрастная атрофия мышц и связок. Грыжи не исчезают спонтанно и не уменьшаются со временем.

Хирургическое лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений

(ущемление, воспаление), операция при которых значительно увеличивает риск осложнений и летальности.

Единственный случай, когда оперативное лечение может не понадобиться – это

пупочная грыжа у детей. Известно, что у большинства детей с пупочной грыжей пупочное кольцо зарастает до возраста 2 лет. Оперативное лечение пупочной грыжи у детей обычно рекомендуется после 5 лет.

Операция при грыже состоит из двух основных этапов – грыжесечения, которое

включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот.

Общие принципы оперативного лечения грыж брюшной стенки следующие: больного укладывают на операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела

лежала выше всех остальных его частей. Обязательный момент – безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз. Первым моментом операции является обнажение грыжевого мешка. Мешок

обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок. Препаровка производится острым путем, при помощи скальпеля и ножниц. Следует соблюдать атравматичность, не разрывать ткани тупо. Самое незначительное кровотечение должно тщательно останавливаться. О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее через его стенку свободно двигающееся содержимое. Грыжевой мешок вскрывается: стенка мешка берется двумя зажимам и рассекается ножницами или скальпелем, после чего исследуется его содержимое. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть просвет полого органа (кишки, мочевого пузыря), который может быть подпаян с внутренней стороны грыжевого

мешка, или, как в случае скользящей грыжи, являться частью его стенки. Свободно

подвижные петли кишки, желудок, сальник и др. вправляются в брюшную полость. В случае имеющихся сращений между внутренними органами и стенкой грыжевого мешка сращения рассекаются. Подпаянная прядь большого сальника может быть резецирована, в дальнейшем резецированная часть удаляется вместе с грыжевым мешком. При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную

полость, после чего операция продолжается.

Следующий этап – удаление грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью

отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется от грыжевых ворот. Грыжевой мешок на уровне шейки отсекается, таким образом ликвидируется выпячивание париетальной брюшины. При узкой шейке возможно прошивание и перевязка, при широкой – отверстие в париетальной брюшине ушивается узловыми или непрерывным швом. При скользящей грыже обычно накладывается кисетный шов с внутренней стороны мешка, при этом шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, но дистальнее соскользнувшей кишки или мочевого пузыря. Таким образом, после завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет возвращено на свое

место. После иссечения грыжевого мешка производят закрытие грыжевых ворот. Этот этап операции при разных видах грыж различен. Закрытие грыжевых ворот должно расцениваться как пластическая операция – пластика передней брюшной стенки. Поэтому для нее действительны все основные принципы пластической хирургии:

1. девитализированная, рубцово измененная и избыточная ткань должна быть удалена;

2. нельзя сшивать ткани под натяжением;

3. следует стремиться восстановить нормальные анатомические взаимоотношения;

4. строгое соблюдение стерильности, препаровка тканей острым путем, тщательная

остановка кровотечения.

Если закрыть грыжевые ворота обычным ушиванием не удается, следует стремиться прежде всего к возможностям пластического закрытия (протезирования). При закрытии грыжевых ворот больших размеров, особенно многократно рецидивировавшей грыжи, закрыть грыжевые ворота можно только при помощи дополнительного пластического материала. Были испытаны различные ауто-, гетеро- и аллотрансплантаты. Из аутотканей предпринимались попытки использования ленты из собственной фасции, сетки из собственной фасции бедра, свободного лоскута из широкой фасции бедра, деэпителизированного кожного лоскута, взятого из паховой области. Из биологических аллотрансплантатов использовались трупные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины, взятые у крупного рогатого скота. Однако

многочисленными исследованиями установлено, что со временем происходит неизбежное замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты пластики. Гомо- и гетеротрансплантация в хирургии грыж в настоящее время практически не применяется, поскольку существенного улучшения результатов лечения достигнуто не было, а число раневых осложнений оказалось велико. Применение аллопластики синтетическими материалами в настоящее

время полностью вытеснило ауто-, гомо- и гетеропластику. Монолитные эндопротезы (полиэтилен, резина, каучук, фторопласт) оказались наименее эффективны, так как они не прорастают собственной соединительной тканью. Пластинки и пленки имеют множество недостатков: ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, образование гематом, сером, сморщивание пластинок. Губчатые вещества (поролон, поливинилалкоголь) также малопригодны для герниопластики, поскольку прочность их невелика и они невыдерживают большой физической нагрузки. При нагноении пористый протез подлежит

полному удалению, так как иначе добиться стихания воспалительного процесса в ране не удается. Учитывая недостатки указанных выше эндопротезов, наибольшее распространение в герниологии получили сетчатые эндопротезы.

К сетчатым эндопротезам предъявляются следующие требования:

1. сетка должна быть эластичной, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей;

2. сетка должна быть инертной, что не вызывать выраженной воспалительной реакции;

3. сетка должна иметь определенную пористость, чтобы способствовать выделению

экссудата и не препятствовать прорастанию фибробластами;

4. сетка должна обладать определенной стойкостью, чтобы сохранять целостность и

потенциал длительного пребывания в тканях организма

Синтетические сетки рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание

собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток является большая прочность, химическая инертность. Недостатком является то, что при нагноении раны сетку приходится полностью удалять.

Применение металлической сетки (из серебра, нержавеющей стали, тантала) в

настоящее время практически оставлено из-за ее недостатков – жесткости и одновременно недостаточной прочности на изгиб, в результате чего рано или поздно они ломаются.

Механическое раздражение вызывает выраженный постоянный болевой синдром.

В настоящее время для пластики используется почти исключительно синтетическая

сетка. Первоначально использовались капроновые и нейлоновые сетки. Однако этим сеткам свойственно частое возникновение в послеоперационном периоде сером, инфильтратов,лигатурных свищей. С течением времени сетки из этих материалов теряют свою прочность, а затем разрушаются, что приводит к рецидиву грыжи. Кроме того, постепенно при температуре тела нейлон деполимеризуется, а получающиеся при этом химические вещества предположительно обладают канцерогенным действием. Использование лавсановой и тефлоновой сетки сопровождалось значительным числом местных осложнений.

В настоящее время наилучшим материалом для этих целей считается полипропилен,

который представляет собой монофиламентный инертный нерассасывающийся материал, чрезвычайно устойчивый к обсеменению микроорганизмами. Наибольшее распространение получили нерассасывающиеся сетки из Пролена фирмы Этикон.

Существует два способа размещения синтетической сетки – способ «inlay», при

котором сетка устанавливается между слоями брюшной стенки и способ «onlay», когда грыжевые ворота закрываются местными тканями, но, поскольку они недостаточно прочны, сверху дополнительно подшивается синтетическая сетка.

Источник

Главная /
Статьи /
Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки

Грыжа – это отверстие или «слабое» место в мышцах передней брюшной стенки – так называемые «грыжевые ворота», – через которое под кожу выходят органы или жировая ткань. Что будет, если не лечить грыжу и какие методы хирургии применяются для ее удаления – в нашем материале.

Грыжа – это отверстие или «слабое» место в мышцах передней брюшной стенки – так называемые «грыжевые ворота», – через которое под кожу выходят органы или жировая ткань. В результате образуется заметная подкожная выпуклость, а выходящие в грыжевой мешок ткани сдавлены и причиняют боль и дискомфорт. Чаще всего через грыжевые ворота выпадают петли кишечника.

Вентральная грыжа передней брюшной стенки – это послеоперационное осложнение. В этом случае органы брюшной полости выпячиваются под кожу в области послеоперационного рубца. Такой дефект может достигать больших размеров, нарушать работу органов ЖКТ, ущемляться.

Как проявляется грыжа передней брюшной стенки

Прежде всего это косметический дефект, то есть заметное визуально выпячивание. Наиболее «слабые» места передней брюшной стенки – это пупочное кольцо, паховый канал, спигелиевая линия, белая линия живота. Грыжа состоит из нескольких частей:

грыжевые ворота;
грыжевой мешок;
содержимое мешка;
наружные мягкотканые оболочки мешка.

Грыжа причиняет боль и дискомфорт, некоторые больные чувствуют, что что-то вышло наружу или испытывают ощущение разрыва. Другие симптомы:

ощущение давления на переднюю брюшную стенку;
боль и жжение;
ощущение ослабленности;
выпуклость может появляться при кашле, чихании, натуживании и исчезать в положении лежа;
при натуживании, кашле, поднятии тяжестей боль усиливается.

Классификация брюшных грыж

Грыжи передней брюшной стенки подразделяются на два основных вида – первичные и вентральные (послеоперационные).

Первичные бывают:

пупочными;
околопупочными;
эпигастральными;
грыжами спигелиевой линии;
грыжами белой линии.

Послеоперационные дефекты делятся на первичные и рецидивные (появившиеся после удаления аналогичной патологии).

Что будет, если не лечить?

Выпуклость будет постепенно увеличиваться, перестанет исчезать в положении лежа, будет усиливаться боль. Самое опасное осложнение – это ущемление, при котором может начаться некроз органов с последующим перитонитом, который является прямой угрозой жизни. При ущемлении проводится экстренное удаление грыжи брюшной полости.

Важно! В этом состоянии нельзя пытаться самостоятельно вправить дефект. Необходимо срочно вызвать «скорую».

Другие возможные осложнения грыж:

воспаление;
невозможность вправления;
копростаз.

Что такое ущемление грыжи?

При ущемлении внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке, сдавливаются кольцом грыжевых ворот. В результате пережимаются сосуды, которые питают органы (чаще всего это большой сальник и петли кишечника).

Характерные симптомы ущемления:

следы крови в кале;
боль в зоне образования, которая нарастает и не проходит в покое;
отсутствие возможности вправить дефект лежа на спине, даже нажав на него (делать это категорически не рекомендуется!);
кожа в месте выпячивания меняет цвет – от очень бледного до багрового;
образование увеличивается и уплотняется;
больного тошнит и часто рвет.
отсутствует передача кашлевого толчка.

Хирургические методы лечения

Операция по удалению грыжи брюшной полости заключается в том, что содержимое грыжевого мешка вправляется, а грыжевые ворота ушиваются до такого размера, чтобы органы не могли снова «провалиться» через них. При ущемлении выбор типа операции будет зависеть от того, насколько быстро пациент попадет к врачу.

Герниопластика может быть натяжная и ненатяжная, открытая и лапароскопическая. Лапароскопическим способом возможно удалить паховую и пупочную грыжу. В остальных случаях применяется открытая методика.

Натяжная герниопластика

Операция заключается в том, что хирург делает наружный разрез кожи вместе с апоневрозом. Далее выводятся грыжевые ворота и мешок. Вышедшие наружу органы осматриваются и вправляются. Затем выполняется пластика грыжевых ворот собственными местными тканями, которыми закрывается отверстие. Такая методика подходит для лечения небольших дефектов.

Ненатяжная герниопластика

Заключается в установке сетчатого имплантата из специального синтетического волокна, который закрывает грыжевые ворота после вправления органов. Сетка постепенно прорастает тканями, и это препятствует повторному образованию дефекта. Сегодня это самая распространенная методика, потому что дает меньше всего рецидивов заболевания. При этом натяжение собственных тканей отсутствует.

Основные преимущества:

минимум боли, потому что не сшиваются собственные ткани;
риск рецидива – менее 1%;
быстрое восстановление – от 1 до 4 дней в стационаре, через 7 дней можно вернуться к привычной жизни, а через месяц все полностью заживает.

Отличия лапароскопической методики

Вместо разрезов делается три небольших прокола, а сетка помещается изнутри брюшной полости, под брюшную стенку. Преимущества малоинвазивного метода:

минимальное травмирование тканей;
слабый болевой синдром после операции;
выписка из стационара уже на второй день;
быстрое возвращение к привычной жизни, нет ограничений на ходьбу, вождение автомобиля и др., за исключением тяжелого физического труда.

В периоде реабилитации назначается щадящая диета, ношение бандажа. Болевой синдром в первые 2-3 дня снимается обезболивающими препаратами. Для профилактики повторного появления грыжи брюшной полости рекомендуют пролечить системные заболевания, которые приводят к повышению давления в брюшной полости, и избавиться от вредных привычек.

Классификация грыж передней брюшной стенки

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.

Виды первичной грыжи:

Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).

Грыжа передней брюшной стенки живота

По величине различают:

Малые грыжи – до 2 см.
Средние грыжи – 2-4 см.
Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Грыжа брюшной стенки живота

Симптомы

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

занятия спортом;
тяжелая физическая работа;
подъем тяжестей;
половая жизнь;
сильное натуживание во время дефекации;
сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
тошнота;
рвота с примесью желчи;
отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Причины и факторы риска

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

Факторы риска:

возраст: после 50 лет наблюдается физиологическое снижение тонуса мышц брюшной стенки;
наследственная недостаточность мышц и связок брюшной стенки;
заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса-Данлоса;
врожденные и приобретенные заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (с частыми и длительными запорами);
избыточная масса тела;
резкая потеря веса;
асцит – скопление жидкости в брюшной полости;
травмы передней брюшной стенки;
операции на органах брюшной полости;
заболевания легких с длительным и сильным кашлем;
тяжелая физическая работа;
у женщин: беременность, тяжелые роды.

Принципы лечения

Лечение преимущественно хирургическое. Консервативными методами избавиться от патологии нельзя. Без операции можно в ряде случаев убрать симптомы, временно вправить грыжу, улучшить общее состояние пациента.

Хирургическая терапия

При неосложненной грыже (без ущемления внутренних органов) операция проводится в плановом порядке. На этапе подготовки рекомендуется:

не заниматься спортом;
исключить тяжелые физические нагрузки;
не поднимать тяжести;
устранить факторы, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления (запоры, кашель).

При ущемленной грыже операция проводится в экстренном порядке с минимальной подготовкой.

Ход операции

Хирургическое вмешательство выполняется под местной анестезией или общим наркозом. Небольшие грыжи оперируются с использованием 2% лидокаина. Может потребоваться эпидуральная анестезия. Большие грыжи требуют адекватного расслабления мышц, и операция проводится под наркозом.

Хирургическое вмешательство при грыже проходит в несколько этапов:

Выделение грыжевого мешка.
Ревизия содержимого грыжевого мешка.
Оценка жизнеспособности тканей.
Высвобождение внутренних органов из выпячивания.
Удаление нежизнеспособных тканей.
Оценка размеров грыжевых ворот.
Пластика грыжевых ворот (герниопластика).

Существует два варианта пластики грыжевых ворот:

Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

Восстановительный период

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев. Хирургия грыж

В послеоперационном периоде рекомендуется:

Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

соблюдать диету и избегать запоров.
носить поддерживающий бандаж.
не поднимать тяжести.
не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

Осложнения и прогноз

Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

ущемление содержимого грыжевого мешка;
нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
хронический болевой синдром.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
инфицирование;
отторжение импланта;
миграция сетки в брюшную полость;
формирование кишечных свищей;
прорезывание швов;
спаечная болезнь;
рецидив грыжи.

Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

Как предупредить появление грыжи?

Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.