При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во время операции необходимо
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”. Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник
содержание ..
4
5
6
7 ..
ТЕМА 6 ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
168.При выборе вида
хирургического пособия при перфоративной язве желудка обычно руководствуются
а) сроком с момента прободения
б) степенью воспалительных
изменений брюшины
в) величиной перфоративного
отверстия
г) локализацией перфоративного
отверстия
д) возрастом больного
169.Для уточнения диагноза
кровоточащей язвы желудка в первую очередь необходимо сделать
а) анализ кала на скрытую кровь
б) контрастную рентгеноскопию
желудка
в) анализ желудочного сока на
скрытую кровь
г) фиброгастроскопию
д) определение гемоглобина и
гематокрита
170.В первые часы при
начавшемся желудочном кровотечении может иметь место
а) мелена
б) симптом мышечной защиты
в) рвота желудочным содержимым
цвета “кофейной кишки”
г) брадикардия
д) коллапс
171.При язвенной болезни,
осложненной кровотечением, рвота содержимым желудка цвета “кофейной
гущи” может наблюдаться при всех следующих локализациях язвы, кроме
а) малой кривизны желудка
б) кардиального отдела желудка
в) антрального отдела желудка
г) нижнего отдела пищевода
д) постбульбарного отдела
двенадцатиперстной кишки
172.При лечении прободной язвы
12-ти перстной кишки могут быть применены, как правило, все перечисленные методы
оперативного вмешательства, кроме
а) иссечения язвы
б) ушивания язвы
в) резекции желудка
г) пилоропластики с ваготомией
д) наложения
гастроэнтероанастомоза на короткой петле
173.При перфоративной язве желудка
необходимо провести
а) немедленную лапаротомию и в
зависимости от состояния брюшины решить вопрос о характере операции
б) операцию после интенсивной
терапии, коррекции белкового и минерального обмена
в) контрастное и
гастроскопическое исследование желудка, повторные промывания желудка с
раствором соляной кислоты
д) консервативную терапию с
последующей операцией в интервале 3-6 недель
174.Одним из ранних симптомов
острого расширения желудка после операции является
а) икота
б) отсутствие кишечных шумов
в) вздутие в области эпигастрия
г) тахикардия
д) рвота
175.Наиболее достоверными
клиническими проявлениями перфоративной язвы желудка являются
а) рвота
б) желудочное кровотечение
в) напряжение передней брюшной
стенки, отсутствие печеночной тупости
г) частый жидкий стул
д) икота
176.О наличии прободения язвы
желудка или 12-перстной кишки позволяют судить
а) доскообразный живот
б) сильные боли в эпигастрии
в) боли в поясничной области
г) повышение лейкоцитоза до
15000
д) легкая желтуха склер и
кожных покровов
177.Напряжение мышц в правой
подвздошной области, нередко возникающее при прободной язве двенадцатиперстной
кишки, можно объяснить
а) затеканием содержимого по
правому боковому каналу
б) рефлекторными связями через
спинномозговые нервы
в) скоплением воздуха в брюшной
полости, в частности в правой подвздошной области
г) развивающимся разлитым
перитонитом
д) висцеро-висцеральным
рефлексом с червеобразного отростка
178.Срочное хирургическое
вмешательство требуется при следующих осложнениях язвенной болезни
а) остановившееся желудочное
кровотечение
б) перфоративная язва
в) пенетрирующая язва
г) стеноз выходного отдела
желудка
д) малигнизированная язва
179.Наиболее частой
локализацией прободений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки является
а) двенадцатиперстная кишка
б) пилорический отдел желудка
в) малая кривизна желудка
г) большая кривизна желудка
д) кардиальный отдел желудка
180.Для синдрома Меллори –
Вейса характерно образование трещин
а) в абдоминальном отделе
пищевода
б) в кардиальном отделе желудке
в) в антральном отделе желудка
г) в пилорическом отделе
желудка
д) в теле желудка
181.Консервативное лечение
перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки по Тейлору заключается
а) в применении щелочей и
средств, снижающих перистальтику желудка
б) в периодическом (каждые 4-5
часов) зондировании желудка, внутривенном вливании жидкости и фармакологической
блокаде блуждающего нерва
в) в постоянном промывании
желудка охлажденным физиологическим раствором
г) в местной гипотермии и
внутривенном вливании жидкости
д) в постоянной аспирации
содержимого желудка при внутривенном введении жидкостей, назначении
антибиотиков
182.В момент прободения язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречается
а) тахикардия
б) схваткообразная боль
в) локализованная, умеренная
боль
г) внезапно возникшая
интенсивная боль
д) жидкий стул
183.Прикрытой перфорации язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки способствуют
а) малый диаметр прободного
отверстия
б) незначительное наполнение
желудка
в) топографическая близость
соседних органов
г) большой диаметр прободного
отверстия
д) хорошо развитый большой
сальник
184.При прободной язве
двенадцатиперстной кишки чаще применяется
а) резекция желудка
б) различные виды ваготомии в
сочетании с экономной резекцией желудка и другими дренирующими операциями
в) ушивание прободной язвы
г) ушивание
гастроэнтероанастомоз
д) резекция желудка на
выключение
185.При ущемленной грыже в
отличие от неущемленной во время операции необходимо
а) вначале рассечь ущемляющее
кольцо
б) вначале рассечь грыжевой
мешок
в) можно делать то и другое с
последующей пластикой грыжевых ворот
г) выполнить резекцию
ущемленных образований (кишки, сальник)
д) сделать лапаротомию
186.Ранними признаками
ущемления грыжи брюшной стенки являются все перечисленные, кроме
а) острого начала
б) невправимости грыжи
в) болезненности грыжевого
выпячивания
г) резкой боли
д) высокой температуры
187.Противопоказанием к
оперативному лечению при ущемленной грыже является
а) гигантский размер грыжи
б) беременность во второй ее
половине
в) флегмона грыжевого мешка
г) недавно перенесенный инфаркт
миокарда
д) ни один из перечисленных
188.При ущемлении грыжи у
пожилого больного, недавно перенесшего инфаркт миокарда, тактика
предусматривает
а) вправление грыжи
б) назначение анальгетиков и
спазмолитиков
в) назначение наркотиков
г) немедленную операцию с
одновременной кардиальной терапией
д) проведение кардиальной
терапии, не обращая внимания на ущемление грыжи
189.Невправимость грыжи зависит
а) от спаек грыжевого мешка с
окружающими тканями
б) от спаек между грыжевым
мешком и органами, находящимися в нем
в) от сужения грыжевых ворот
г) от выхождения в нее мочевого
пузыря
д) от выхождения в нее слепой
кишки
190.Для хирургического лечения
прямой паховой грыжи целесообразнее всего применять операцию
а) Бассини и Постемского
б) Мартынова
в) Гирара – Спасокукоцкого
г) Руджи – Парлавеччио
д) Ру
191.При выявлении
нежизнеспособной петли кишки во время операции грыжесечения отводящий отрезок
кишки должен быть резецирован, отступя от видимой границы некроза на расстояние
а)5-10 см
б)15-20 см
в)25-30 см
г)35-40 см
д)45-50 см
192.При поступлении больной с
подозрением на Рихтеровское ущемление необходимо провести
а) наблюдение в течение 1-2
часов для уточнения диагноза, а затем операцию
б) выполнение срочной операции
в) наблюдение
г) консервативное лечение
д) вправление грыжи
193.Ущемленную бедренную грыжу
необходимо дифференцировать
а) с липомой
б) с холодным натечником
в) с ущемленной паховой грыжей
г) с острым тромбофлебитом
варикозного узла в области наружного отверстия бедренного канала
д) со всем перечисленным
194.Ущемленная диафрагмальная
грыжа у взрослого пациента имеет все следующие характерные симптомы, кроме
а) затрудненного дыхания
б) рвоты
в) цианоза
г) анемии
д) заполненных газом петель
кишечника в грудной клетке, выявленных при рентгенологическом исследовании
195.Во время операции
грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны следующие осложнения
а) повреждения сосудов
б) ранение нервов брюшной
стенки
в) пересечение семявыводящего
протока
г) ранение кишки и мочевого
пузыря
д) все перечисленные
196.При ущемлении грыжи
содержимым грыжевого мешка могут оказаться, как правило, все перечисленные
органы, кроме
а) тонкой кишки и Меккелева
дивертикула
б) сигмовидной кишки и сальника
в) слепой кишки и
червеобразного отростка
г) маточной трубы и яичника
д) желчного пузыря и желудка
197.Некротические изменения в
стенке ущемленной кишки, как правило, начинаются
а) со слизистого слоя
б) с подслизистого слоя
в) с мышечного слоя
г) с субсерозного слоя
д) с серозного слоя
198.Местными клиническими
признаками ущемления грыжи являются
а) внезапно возникшие резкие
боли в области грыжевого образования
б) увеличение в размерах,
резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания
в) невправимость грыжи
г) отрицательный симптом
кашлевого толчка
д) все перечисленное
199.К наиболее часто встречаемым
осложнениям острого панкреатита относятся все указанные, кроме
а) абсцесса поджелудочной
железы или сальниковой сумки
б) абсцессов забрюшинных
клетчаточных пространств и брюшной полости
в) флегмоны забрюшинной
клетчатки, большого сальника и средостения
г) перитонита
д) септического эндокардита
200.Наиболее частой причиной
возникновения острого панкреатита у мужчин является
а) травма живота
б) применение кортикостероидов
в) алкоголизм
г) хронический холецистит
д) цирроз печени
ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ: ТЕМЫ С 1 ПО
6
001-г | 041-г | 081-г | 121-в | 161-д |
002-в | 042-д | 082-в | 122-г | 162-д |
003-в | 043-д | 083-г | 123-д | 163-д |
004-в | 044-в | 084-д | 124-г | 164-д |
005-1 | 045-д | 085-г | 125-б | 165-а |
006-б | 046-д | 086-в | 126-а | 166-б |
007-б | 047-а | 087-б | 127-б | 167-д |
008-г | 048-в | 088-г | 128-в | 168-б |
009-а | 049-в | 089-д | 129-д | 169-г |
010-г | 050-б | 090-а | 130-г | 170-д |
011-б | 051-б | 091-г | 131-а | 171-д |
012-г | 052-г | 092-г | 132-а | 172-д |
013-в | 053-д | 093-а | 133-б | 173-а |
014-б | 054-г | 094-в | 134-а | 174-в |
015-а | 055-в | 095-в | 135-г | 175-в |
016-б | 056-г | 096-д | 136-г | 176-а |
017-б | 057-в | 097-в | 137-д | 177-а |
018-а | 058-г | 098-а | 138-б | 178-б |
019-а | 059-д | 099-а | 139-в | 179-а |
020-г | 060-а | 100-г | 140-а | 180-б |
021-а | 061-г | 101-е | 141-д | 181-д |
022-б | 062-в | 102-г | 142-д | 182-г |
023-д | 063-б | 103 – 7 | 143-б | 183-в |
024-в | 064-в | 104-г | 144-в | 184-в |
025-а | 065-б | 105 – 12 | 145-в | 185-б |
026-б | 066-б | 106 – 9 | 146-д | 186-д |
027-в | 067-г | 107 –б | 147-г | 187-д |
028-а | 068-б | 108-г | 148-в | 188-г |
029-б | 069-а | 109-б | 149-а | 189-б |
030-б | 070-д | 110-в | 150-в | 190-а |
031-б | 071-в | 111-а | 151-в | 191-б |
032-а | 072-а | 112-а | 152-в | 192-а |
033-в | 073-г | 113-в | 153-г | 193-д |
034-д | 074-а | 114-д | 154-д | 194-г |
035-б | 075-в | 115-б | 155-а | 195-д |
036-в | 076-в | 116-г | 156-в | 196-д |
037-а | 077-д | 117-а | 157-в | 197-а |
038-в | 078-б | 118-д | 158-г | 198-д |
039-в | 079-д | 119-б | 159-д | 199-д |
040-г | 080-б | 120-б | 160-г | 200-в |
содержание ..
4
5
6
7 ..
Источник