Предоперационное заключение ущемленная грыжа
Все что необходимо знать о грыже животика
Грыжа животика – достаточно всераспространенная заболевание, которая может показаться у хоть какого человека. Она разделяется на множество видов, которые имеют разные симптомы, положение, предпосылки развития и стратегии исцеления. Недуг приносит в жизнь человека много дискомфорта, потому принципиально знать, что таковое грыжа животика.
Понятие и классификация
Грыжа на животике — это заболевание, характеризующаяся вылезанием органов брюшной полости на поверхность животика или направлением их через грыжевые ворота вовнутрь брюшной полости. Грыжевые ворота представляют собой прогалины, появившиеся в стене животика. Этот недостаток имеет естественное происхождение или может образоваться из-за травмы или хирургического вмешательства.
Как указывает статистика, различными видами грыж в животике страдают приблизительно 5% населения. Подавляющее большая часть из них (80%) составляют мужчины, а оставшиеся 20% — представительницы красивого пола и дети. Как правило, брюшная грыжа диагностируется у дошкольников и людей старше 50 лет.
Заболевания имеют виды, в том числе и грыжи животика. Классификация чрезвычайно широкая и включает большущее количество подвидов. Для наглядности составим таблицу.
| Признаки | Виды грыж |
| Местонахождение |
|
| Локализация |
|
| Ущемление грыжи |
|
| Размер |
|
| Особенные виды |
|
Внутренние грыжи животика диагностируются в 25% вариантах. Во всех остальных ситуациях нездоровые мучаются внешними видами. Также особенного внимания заслуживает вентральная грыжа. В крайнее время она начала встречаться более нередко. Вентральная грыжа возникает опосля проведения операций.
Предпосылки и симптомы
Грыжа брюшной полости спонтанно не возникает. Для его появления необходимо время и несколько патологических причин. Предпосылки делятся на 2 вида: располагающие и свершающие.
К располагающим относятся:
- наследственный фактор;
- врожденные слабенькие мускулы;
- приобретенные конфигурации вследствие травм, хирургических вмешательств, истощения, опосля которых возникают слабенькие точки на теле.
Свершающие предпосылки стимулируют увеличение внутрибрюшного давления и развитие грыжи передней брюшной стены в слабеньких точках. Посреди них выделяют:
- постоянные томные физические перегрузки;
- излишний вес;
- опухоли органов, находящиеся в брюшной полости;
- неизменный кашель, возникающий при приобретенных болезнях легких;
- нарушенное мочеиспускание;
- неизменные запоры;
- беременность, томные роды;
- некие заболевания (туберкулез, цирроз, приращённая простата, паралич ног, полиомиелит и др.).
Все перечисленные предпосылки, обуславливающие возникновение патологии, должны длиться долгое время. Лишь тогда формируется грыжа передней брюшной стены.
Когда появляется грыжа в брюшной полости, симптомы зависят от его положения и степени тяжести. Признаки грыжи животика таковы:
- Выпуклость в виде опухоли, появляющееся при каком-нибудь физическом напряжении.
- Ноющие и тянущие боли в области грыжи.
- Расстройства мочеиспускания.
- Разные расстройства пищеварения – вздутие животика, понос, запор, рвотные позывы, тошнота, неизменная отрыжка.
Диагностика заболевания
При подозрении на патологию «грыжа животика», симптомы надлежащие наблюдаются, то необходимо обратиться к спецу для полного обследования организма.
Ежели опухоль появляется на обычных для грыж местах (области паха, пупка и ноги), заболевание диагностируется просто. Вентральная грыжа узнается по «кашлевому толчку». Нужно положить руку на выпуклость и попросить нездорового покашлять, при этом должны ощущаться точные толчки. К методам диагностики относится пальпация грыжевых ворот, ощупывание и постукивание опухоли.
При неких видах грыж передней брюшной стены употребляются доп способы:
- гастроскопия;
- рентгенография;
- герниография (при отданной процедуре в брюшную полость вводится контрастное вещество, которое дозволяет изучить грыжу);
- УЗИ самого выпуклости.
Методы исцеления
Чрезвычайно изредка вентральная грыжа животика исчезает благодаря консервативному исцелению. Практически постоянно требуется хирургическое вмешательство. Ежели вышло ущемление внутренних органов, то операция проводится в срочном порядке. Меньше наиболее детально разглядим все методы исцеления.
Консервативные способы
Консервативное исцеление грыжи животика назначают в целях предотвращения отягощений, роста опухоли и смягчения симптомов. Применяется по отношению к нездоровым, которым оперативное вмешательство противопоказано в силу возраста, беременности, тяжеленной заболевания.
К консервативным способам относится:
- медикаментозная терапия;
- устранение обстоятельств, которые увеличивают внутрибрюшное давление;
- соблюдение диеты;
- гимнастика;
- ношение особого бандажа;
- массаж.
Оперативное исцеление
С проявлением первых симптомов нужно сходу же обратиться к доктору. Вовремя проведенная операция дает больше шансов на скорое восстановление без разных отягощений. Перед операцией пациент должен пройти обследование и сдать все нужные анализы. Анализ здоровья нездорового дозволит доктору назначить пригодный вариант исцеления.
Как правило, грыжу животика убирают с помощью проведения герниопластики. Всего выделяют 3 метода её проведения:
- Натяжная (отверстие на месте удаленной грыжи затягивается своими тканями).
- Без натяжения (чтоб закрыть отверстие, используют имплантаты из полипропиленовой сетки).
- Сочетанная (используют и сетку, и собственные ткани).
Традиционно прибегают ко 2-ою методу. Он не растягивает ткани, а сетка из полипропилена обеспечивает надежную защиту, способную выдержать значимые перегрузки.
Также операцию по удалению грыжи можно провести открытым, лапароскопическим и эндоскопическим методами:
- Открытая операция считается классической и проводится методом проведения разреза брюшины, осмотра, конкретного устранения или вправления грыжи, установления сетки и зашивания.
- Эндоскопический и лапароскопический методы проведения операции не требуют выполнения разрезов огромных размеров. Делается несколько маленьких проколов (5 мм). Чтоб образовать рабочее место, в брюшину вводится углекислый газ. Потом вводится устройство с фонариком и камерой и особые манипуляторы, с помощью которых делают операцию.
Послеоперационное восстановление
Реабилитация заключается в восстановлении сил организма пациента. Советы зависят от метода проведения операции, их должен назначить доктор. Опосля осмотра пациента он назначает диету, послеоперационную терапию и описывает интенсивность упражнений.
10 дней пациент должен ходить больницу, чтоб выполнить перевязки. Не считая того, назначается медикаментозное исцеление обезболивающими лечущее средствами и антибиотиками. Физиотерапевтические курсы посодействуют убыстрить процесс восстановления.
Несколько месяцев нельзя заниматься спортом. Также нужно придерживаться верного питания. В 1-ые дни опосля операции нужно есть водянистую еду: бульоны, легкие супы, кисели. Равномерно в рацион нужно добавить каши, нежирные сорта мяса и рыбы, яичка, овощи, фрукты, морепродукты. Нужно отрешиться от соленых и острых блюд, курения, потребления алкогольных напитков.
Швы снимают через недельку. Опосля этого рекомендовано носить бандаж, чтоб вернуть тонус мускулам животика. Через 3 месяца можно заняться легкой физической культурой, при этом бандаж нельзя снимать. Скорому излечению содействуют дыхательная гимнастика и постоянный массаж.
Грыжа животика — суровое болезнь, требующее исцеления. В неприятном варианте могут появиться суровые отягощения в виде перитонита, непроходимости кишечного тракта, интоксикации.
Операции при паховых грыжах у детей, реабилитация и последствия
Хоть какие болезни, возникающие в детском возрасте, требуют своевременной диагностики и немедленного исцеления. Операция по удалению паховой грыжи у детей проводится, как можно скорее.
Под грыжей предполагается выход органов брюшной полости в паховый канал. Лишь с помощью хирургического исцеления удается избавиться от болезни.
Индивидуальности появления грыж у детей
У детей встречается в большей степени врожденный вид патологии. У мальчишек болезнь возникает из-за патологического выпуклости брюшины в области вагинального отростка. Таковое заглавие имеет отверстие, через которое в процессе внутриутробного формирования яйца спускаются в мошонку.
В процессе развития малыша карман зарастает, но при нарушении опущения яйца в мошонку канал остается открытым и возникает патологическое выпуклость внутренних органов в области паха.
У девченок паховый канал меньше, чем у мальчишек, потому крайние почаще мучаются от патологии (наиболее 60%). У девченок болезнь в большей степени соединено со слабостью соединительной ткани и аномалиями костного скелета тазового пояса.
В группе риска находятся дети, рожденные ранее срока. У недоношенных детей (ранее 36 неделек) патология возникает в 5 раз почаще.
Что должны знать предки о болезни
Паховая грыжа – это суровая патология, требующая внимательного дела, временить с исцелением которой ни в коем варианте нельзя. Столкнувшись с болезнью, предки должны знать последующее:
- Операцию лучше проводить в плановом порядке, не дожидаясь отягощений.
- Патология небезопасна из-за риска ущемления.
- Ежели случилось ущемление, нужно немедля доставить малыша в больницу, сколько бы ни демонстрировало время на часах.
- Экстренное вмешательство существенно увеличивает риск развития томных последствий и рецидивов.
Сейчас медицина владеет нужными познаниями и оборудованием, позволяющим полностью излечить патологию без риска здоровью малыша.
Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству
Возникновение грыжи – это основное показание к хирургическому вмешательству. Оно не проводится в последующих вариантах:
- болезни крови;
- патология сердечно-сосудистой системы;
- острая зараза;
- почечная и печеночная дефицитность тяжеленной степени;
- высочайшая температура тела;
- неврологические расстройства.
При наличии противопоказаний проводится консервативное исцеление, заключающееся в укреплении мускул малыша массажем, гимнастикой, ношением бандажа.
При развитии отягощений хирургическое вмешательство проводится в экстренном порядке. Показаниями являются признаки ущемления грыжи:
- развитие некроза тканей;
- воспалительный процесс;
- пищеварительная непроходимость;
- мощный болевой синдром.
Подготовка малыша к операции
Как правило, операция паховой грыжи у малыша проводится с помощью современных способов, характеризующихся сохранностью и наименьшим травмированием тканей пациента. Процедура иссечения грыж лапароскопическим способом занимает не наиболее часа, отлично переносится малеханькими пациентами, изредка сопровождается рецидивами, не оставляет шрамов.
Для исключения отягощений малыш проходит полный мед осмотр, включающий лабораторные исследования крови, мочи. Доктор оценивает самочувствие пациента, учит историю заболеваний. Перед операцией требуются консультация педиатра, кардиолога, невропатолога.
Выбор анестезии зависит от личных изюминок пациента. Сейчас употребляются современные продукты, снижающие риск развития отягощений. Наркоз проводится с помощью сочетанных продуктов, разрешенных даже для новорожденных.
Представления докторов о сроках проведения операционного исцеления разделяются. Одни считают, что иссечение грыжи лучше проводить во 2-ое полугодии жизни, остальные говорят о необходимости подождать, пока ребенку не исполнится 4 года.
Сейчас все почаще проводятся операции в младенческом возрасте. Упругость тканей малыша и способность к стремительной регенерации обеспечивает фуррор исцеления.
Открытый способ хирургического вмешательства
Проведение операции паховой грыжи у детей выполняется закрытым и открытым способом. Открытая операция предполагает:
- Разрез в области образования грыжи. Рассечение имеет небольшой размер, до 7 см. Кожа рассекается послойно, это исключает суровые повреждения тканей.
- Обнаружение грыжевого мешка.
- Оценка состояния и вправление внутренних органов в полость брюшины. Ежели имеется повреждение тканей, хирург воспринимает решение об удалении части кишки или сальника.
- Сшивание пахового отверстия – на отданном шаге употребляется одна из техник. Это натяжная (стягивание и сшивание собственных тканей пациента) и ненатяжная пластика (паховое отверстие закрывается сетчатым имплантантом).
- Наложение швов на рассеченные ткани животика.
Операцию открытым методом необходимо делать при осложненных грыжах и огромных размерах выпуклости. При плановом вмешательстве употребляется способ лапароскопии.
Индивидуальности лапароскопии
Лапароскопия – это выполнение нужных мед манипуляций по удалению грыжи с помощью маленьких проколов в стене животика. Через проколы в область пупка вводят микроскопический эндоскоп (камеру), в остальные два отверстия – трубки, для микроинструмента. Опосля вправления выпуклости, нужно удалять ткани грыжевого мешка, а потом произвести пластику по закрытию грыжевых ворот своими мускулами или особой сетью, которую необходимо бросить и пришить к апоневрозу ровный мускулы животика. Кожные проколы сшиваются внутренними косметическими швами. Это исключает образование рубцов на теле. Процедура продолжается не наиболее получаса. Недочетом способа является невозможность его внедрения при огромных грыжах. Посреди плюсов выделяют:
- отсутствие послеоперационных рубцов;
- кратковременный восстановительный период;
- исключение мощных болей;
- редкие рецидивы.
Внедрение лапароскопии составляет не наиболее 15% от всех операций. Это обосновано высочайшей стоимостью исцеления, недочетом оборудования и обученных профессионалов, владеющих нужными познаниями о проведении процедуры. Опосля эндоскопической операции ребенок может встать через 1-2 часа.
Отягощения опосля операции
Опосля планового хирургического вмешательства последствия появляются очень изредка. В 1-ые день могут отмечаться маленькие гематомы и кровоизлияния в месте разреза. Почаще всего таковые проявления исчезают без помощи других через несколько дней. Чрезвычайно изредка приходится оперировать повторно, для откачивания гематомы.
Более нередко появляются таковые отягощения:
- развитие мощного болевого синдрома;
- отек мошонки;
- нагноение послеоперационного рубца;
- инфицирование раны.
Ежели грыжа имела значимые размеры, вероятен рецидив патологии. Почаще всего отягощения этого вида формируются у детей, рожденных ранее срока и детей, имеющих значимые недостатки развития.
Через много лет опосля операция может бросить след, проявившийся в виде бесплодия. Это происходит из-за повреждения семенного канатика. У девченок нехорошим последствием может быть смещение (ротация) матки по причине обрезания круглой связки матки.
Для предотвращения томных отягощений следует делать исцеление вовремя, проводить кропотливую подготовку перед будущей операцией.
Индивидуальности реабилитации
Опосля проведения операции дети восстанавливаются стремительно. Задачкой родителей является внимательное отношение к малышу. Опосля выписки из стационара нужно смотреть за чистотой повязок малыша, исключить поводы для физических перегрузок. Принципиально посещать доктора в назначенные сроки.
Принципиальную роль отдается диете. Ежели ребенок находится не на грудном вскармливании, рацион должен состоять из супов, киселей, овощей, фруктов. Питание корректируется так, чтоб избежать запоров, рвоты. Исключаются мучные изделия, сладкая выпечка, шоколад, жирные молочные продукты, рыба и мясо жирных видов. Предпочтение необходимо дать еде, приготовленной на пару и методом варки.
Для исключения попадания в ранку заразы запрещается купание в 1-ые 5-7 дней. Аквые процедуры проводят опосля заживления швов. При развитии нагноения, покраснения или отека в области рубца, нельзя заниматься самолечением, нужно сходу обратиться к доктору.
Опосля удаления повязки ранку некое время обрабатывают 5% веществом йода, зеленкой или перекисью. Нужно смотреть, чтоб в ранку не попадала грязюка, пыль.
При выполнении всех предписанных правил восстановление пройдет стремительно, без последствий. Занятия спортом и поддержание обычной массы тела малыша исключат рецидив болезни в будущем.
Источник
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.
Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции – агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления – одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем – герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи
Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления – необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Обезболивание
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга – быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету – нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга – сохранение жизни б
