Повреждение мочевого пузыря при паховой грыже
Могут развиваться ранние и поздние послеоперационные осложнения. Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноения, гематомы, серомы и лигатурные свищи) составляют от 1 до 4% (М.И. Кузин и соавт, 1986; Н. Stone et al, 1976). Случайные повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, тонкой и толстой кишки наблюдаются суммарно у 0,8% больных (К.Д. Тоскин и соавт., 1983).
В позднем послеоперационном периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами и у каждого четвертого с бедренными (Н.Н. Каншин, 1973; Ю.Н. Нестеренко, 1980; В.В. Жебровский, 19841, достигая 30—32% при таких сложных формах грыж, как скользящие, комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно рецидивирующие (И.М. Горелик, 1974; К.С. Такуев, 1987).
Причинами возникновения послеоперационных осложнений в большинстве случаев служат ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по поводу паховых грыж, при рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Это происходит иногда и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами.
Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц (Ц.А. Саакян и соавт., 1973; А.Г. Зусман, 1973), что, в свою очередь, способствует возникновению рецидива.
Для предотвращения данного осложнения рекомендуется после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно отодвинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не лопали в шов.
Следующим осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03 % наблюдений (А.И. Барышникова, 1970). Оно происходит обычно в момент выделения грыжевого мешка. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, позволяет четко ориентироваться в ране.
В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкие отеки мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала.
Показано (Б.В. Петровский и соавт., 1985; Ф.И. Стехун, 1985), что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперматогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. А это в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению.
При грыжесечении нередко повреждают и даже иссекают семявыносящие протоки (Б.В. Петровский и соавт., 1985). Это происходит обычно в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспермии. В связи с изложенным вопрос о повреждениях семенного канатика и нервов приобретает значительную важность.
При рассечении брюшины возможно повреждение кишечника. Это осложнение, по данным литературы, встречается у 0,06 % больных (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Опасность такого осложнения нарастает при скользящих грыжах слепой кишки и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности при этом может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание.
Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому рекомендуется чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под контролем глаза.
Из осложнений операции при паховой грыже следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю, а также при выполнении пластики пахового канала, если мочевой пузырь прошивают вместе с мышцами верхней стенки пахового канала.
Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и т.д.
Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер.
В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов СО.
Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости (Н.В. Воскресенский и соавт., 1965). Авторы рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов.
В тех случаях, когда для пластики используют фасцию мышцы, поднимающей яичко (например, способ Мак-Вэя), рекомендуется бедренные сосуды обнажить, а при наложении швов отодвинуть шпателем.
Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин.
Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга предохранять ткани от высыхания и случайное загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранение органов). Необходимо помнить и о возможности наличия в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах.
Осложнения (нагноение ран, образование скоплений серозной жидкости, свищи, инфильтраты) встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют пункциями, применением дренажей, антибиотиков, а иногда и повторным оперативным вмешательством для удаления имплантата.
Одной из причин рецидива паховой грыжи является стандартный подход к операциям, отсутствие индивидуального подхода в выборе рационального метода операции, выполнение ее без учета особенностей топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, особенно задней стенки (И.М. Горелин, 1974). Такой подход к пластике пахового канала является причиной частого возникновения рецидивов.
Особенно плохие результаты наблюдаются при сложных паховых грыжах, когда для их лечения применяют способы Жирара—Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. В этом случае при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются у 18-24% больных (А.И. Барыпшников, 1961), при больших размерах грыжи — у 18-25% (М.К. Бобков, 1965), при скользящих грыжах — у 43% больных (П.С. Кахидзе, 1956). Это обусловлено применением традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала и недостаточно надежным укреплением слабой задней стенки — основной причины образования грыжи, недостаточным ушиванием глубокого отверстия до нормального диаметра. В связи с этим основное внимание хирурга при прямых паховых грыжах и сложных формах грыжи (косые с прямым каналом, скользящие, надпузырные, комбинированные, рецидивные) должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала.
Технические ошибки иногда допускаются и при выполнении операций по поводу бедренной грыжи. Эти ошибки нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям.
Наиболее часто наблюдается повреждение мочевого пузыря, реже — ранение крупных сосудов, большой подкожной вены и запирательной артерии. Причиной этих осложнений могут стать некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В этом отношении определенную опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена. Последнюю можно повредить, прошить, сдавить как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.
В отдельных случаях можно повредить и запирательную артерию. Это встречается особенно в тех случаях, когда она отходит не от внутренней подвздошной, а от нижней надчревной артерии, направляется сверху вниз к запирательному каналу и интимно прилегает к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В таких случаях при рассечении ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) можно повредить эту артерию. Подобная анатомическая аномалия получила название «корона смерти».
Чтобы предотвратить опасное кровотечение, связанное с повреждением запирательной артерии, требуется внимательное и анатомическое оперирование, а при необходимости следует даже заранее пересечь эту артерию.
Григорян Р.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
А.Г. Иванов, Ю.В. Хоронько
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Введение
Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и урологии. Риски, связанные со сложностью диагностики, особенностями оперативного вмешательства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клинический случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеоперационные результаты.
Клинический случай
Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при физических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, появилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.
Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году – операция по поводу гидрогеле слева, в 2017 году – натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.
Status urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.
Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ровные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при пальпации умеренная.
Status localis: в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.
Результаты исследований
УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахового канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выраженного гидроцеле слева.
УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мочевого пузыря – 350 мл. Объём простаты – 170 мл. Объём остаточной мочи – более 200 мл.
Урофлуометрия: максимальная скорость потока мочи (Q max) – 12-13 мл/сек.
Оценка качества жизни по I-PSS –21 балл.
PSA – 3,5 нг/мл.
Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изменения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.
При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформированный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).
Рисунок 1. СКТ таза: А – сагиттальный срез; В – компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева
Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочевого пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).
Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента
Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.
Сопутствующий: Доброкачественная гиперплазия простаты. Хроническая неполная задержка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.
Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.
После иссечения рубцовых тканей визуализированы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку. Содержимое грыжевого мешка – стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.
Пластика задней стенки пахового канала произведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.
Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.
Пациент отметил значимое уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max – 17,5 мл/сек.
Вместе с тем, обратил внимание на появление и постепенное увеличения овоидного безболезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.
Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и органов мошонки. Объём мочевого пузыря – 360 мл.
Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено
Объёмпростаты – 170 мл. Объёмостаточноймочи – 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузыря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).
Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается
Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл
Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии
Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка
МРТ таза. Визуализированы органы таза, мошонки, паховые области.
Оба яичка расположены в мошонке, правильной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено количество жидкости между оболочками яичка.
Слева придаток яичка удлинен и деформирован, фиброзно изменен. Сформировано полостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие анатомически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции головки придатка выявлено полостное образование размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.
По ходу семенного канатика и пахового канала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени – на клетчатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху расположены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.
Предстательная железа увеличена, преимущественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей нарушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.
Смененные пузырьки не изменены.
Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сигнал однородный. Нижние трети обоих мочеточников не расширены.
Прямая кишка без особенностей.
В тазу и в нижних отделах забрюшинного пространства лимфатические узлы не увеличена. Видимые кости без продуктивных и деструктивных изменений.
Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).
Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется
Выполнена скрототомия. Визуализировано левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, собственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка – тонкостенное жидкостное образование диаметром до 2 см.
Вплотную к яичку прилежит округлое плотноэластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отмечена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидкости. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.
Произведено вскрытие кисты придатка левого яичка. Содержимое – прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты.
Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.
Послеоперационный период протекал стандартно.
Результаты лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значение не только обструктивный фактор, обусловленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части мочевого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими расстройствами планируется дообследование.
Обсуждение
Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузыря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1, 2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцово-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой длиныпо оси. В более редких случаях вовлечение стенки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3, 4]. Выполнение хирургического пособия в подобной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического пособия в отношении сформированного дивертикула. Второе – заключается в выборе надёжного варианта герниопластики. Отсутствие однозначного решения в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.
Литература
- Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345
- Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griff en FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204- 1208. PMID: 26736154
- Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002
- Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (BalƟ more). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998
Статья опубликована в журнале “Вестник урологии” № 1 2019, стр. 53-58
Источник
