Потенциальные проблемы при грыже
Сестринский диагноз
- Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
Боли в паховой области с лева, появление опухавидного образования.
- Потенциальные проблемы.
Нагноение после операционной раны, абсцесс, ущемление.
III этап планирование целей сестринских вмешательств
| Проблемы пациента | Цель | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
| Настоящие 1. Беспокойство о состоянии здоровья 2. Боли в области послеоперационной раны | Получение пациентом информации о режиме питания, заболевания, уходе за собой. Пациент перестанет беспокоится на 1-е сутки после операции Пациент отметит уменьшение боли к 2 дню после операции. | К моменту выписки больной отметит отсутствие беспокойства о состоянии здоровья. К моменту выписки боли будут отсутствовать. |
| Потенциальные Нагноение раны Ущемление абсцесс | Не допустить | 1. Следить за общим состоянием ( АД, температурой, пульс) 2. Соблюдение асептики 3. освобождение от физич-х нагрузок 4. Избегать простудных факторов 5. Наблюдение хирурга |
Выписной эпикриз
Больной Назипов Ринат Комильевич, 39 лет (29.07.71г.) Находится на стационарном лечении с 1.12.2010 по 14.12.2010 в 1 хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 20 «имени И. С, Берзона»
с диагнозом: левосторонняя косая паховая грыжа.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в паховой области с лева и наличие объемного образования в левой подвздошно-паховой области.
Объективно: в левой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.
Больной обследован. Со стороны клинико-биохимических показателей без особенностей.
Общий анализ крови (от 01.12.2010):Гемоглобин (Hb) – 131 г/л; СОЭ – 5 мм/ч; Эритроциты – 4,5*1012 /л; Лейкоциты – 5,3*109 /л; э – 2; н – 58; п – 2; с – 56; м – 5; л – 35; Тромбоциты – 200*109 /л. Заключение: патология не определяется.
Общий анализ мочи (от 01.12.2010):Цвет – желтый;Прозрачность – прозрачная;Удельный вес – 1023 г/л;Реакция – кислая;Белок – отр;Сахар – отр;Эпителий плоский – 1-2 в п/з;Лейкоциты – 1-2 в п/з;Эритроциты – 1-2 в п/з;Заключение: изменений в анализе не выявлено.
ЭКГ (от 01.12.2010): Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 01.12.2010):время свертывания крови – 6 мин;кровоточивость – 2 мин.
Анализ крови на групповую и резус-принадлежность (от 01.12.2010):A(II) Rh+ (положительный).
Больному проведено плановое оперативное лечение (02.12.2010 г.): грыжесечение слева. Пластика передней стенки пахового канала по Мартынову.
Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7 день. Выписывается с выздоровлением под наблюдение хирурга по месту жительства.
Прогноз:
для жизни – благоприятный;
для выздоровления – благоприятный;
для трудоспособности – благоприятный.
Рекомендации при выписке:
Ограничение физической нагрузки в течение 6 мес.; наблюдение хирурга в поликлинике по месту жит
IV этап план сестринских вмешательств
| Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
| Седация: sol. Relaniumi 10mg – 2 ml в/м; Антибилтикопрофилактика: Sol. Amoksiklavi 1.2 ml; После операции: 1sol. Analgini 50% – 2 ml в/м 3 раза; sol. Dimidroli 1% – 1 ml в/м 2sol. Ampicilini 0.5 ml 4 раза; 3sol.Natrii chloridii 0.9% – 400ml sol. Plathyfnyllini 0.2% – 2 ml sol.Papaverini 2% -2ml в/в капельно 2 раза 4sol.Glucosoe 5% -400ml sol. kalii chloride 4% – 30ml sol. magnesia 25% – 5ml insulin 6ЕД в/в капкльно 5sol. Dissol – 200ml в/в капельно | Общий анализ крови (от 01.12.2010):Гемоглобин (Hb) – 131 г/л; СОЭ – 5 мм/ч; Эритроциты – 4,5*1012 /л; Лейкоциты – 5,3*109 /л; э – 2; н – 58; п – 2; с – 56; м – 5; л – 35; Тромбоциты – 200*109 /л. Заключение: патология не определяется. Общий анализ мочи (от 01.12.2010):Цвет – желтый;Прозрачность – прозрачная;Удельный вес – 1023 г/л;Реакция – кислая;Белок – отр;Сахар – отр;Эпителий плоский – 1-2 в п/з;Лейкоциты – 1-2 в п/з;Эритроциты – 1-2 в п/з;Заключение: изменений в анализе не выявлено. ЭКГ (от 01.12.2010): Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде. Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 01.12.2010):время свертывания крови – 6 мин;кровоточивость – 2 мин. Анализ крови на групповую и резус-принадлежность (от 01.12.2010):A(II) Rh+ (положительный). |
|
V этап оценка эффективности сестринского процесса
Достижение целей:
- Достигнуты в срок да
- Не –
Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:
- Пациент участвует в уходе: участвует
- Пациент не участвует в уходе (почему) –
- Пациент частично участвует в уходе –
Реализация плана ухода
Источник
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
“НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ”
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Преддипломная практика
МДК 02.02 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля.
Выполнил студент(ка) В31-4СД группы
ФИО Капленко Мария Сергеевна
База практики ГБУЗ НO Шахунская ЦРБ
с “17” 04 2015 г. по “14” 05 2015 г.
Методический руководитель ПП Рябкова Наталия Юрьевна.
Оценка за ведение учебной истории болезни…………….
Ветлуга 2015 г.
Ф.И.О. Николай Павлович
Дата рождения 28.06.1989
Пол Мужской
Домашний адрес г. Шахунья
Семейное положение не женат
Имена и адреса родственников Павел Алексеевич, Анастасия Сергеевна.
Род занятий Торговый представитель ООО “Компания Поставка”
Дата поступления 18. 04.15
Кем направлен Голубев С.Н
Диагноз направившего учреждения Ущемлённая левосторонняя косая паховая грыжа
Проведённая операция (название, дата) Грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну.
Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть ):
-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)
-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)
-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)
Источник информации ( подчеркнуть )
-сам пациент
-родственники
-соседи
-сослуживцы
-мед.персонал
-мед.документы
1. Субъективное обследование.
Жалобы пациента:
На начало курации | На конец курации |
Число 18.04.15 Основные: ,Боли в области грыжи, увеличение, её невправимость, резкое напряжение, и болезненность грыжевого выпячивания. Дополнительные общая слабость, тошнота. | Число 2.05.15 Основные жалоб нет. Дополнительные нет |
Анамнез заболевания:
Когда заболел 2 месяца назад
Как развивалось заболевание Появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки
Куда обращался за помощью К врачам не обращался.
Какая была оказана помощь скорая помощь, которая доставила больного в стационар_____
Результат проводимого лечения: улучшение общего состояния пациента
С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время.
Анамнез жизни:
Профессиональный анамнез отрицает
Условия, в которых вырос и развивался Благоприятные .
Условия жизни родился в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенес простудные заболевания.
Перенесенные заболевания Частые простудные заболевания.
Наследственность Не отягощён.
Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха )_
Курит по 1 пачке в день. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает, травм не было.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции отрицает.
Лекарственные в-ва | Продукты питания | Бытовые, хим. в-ва |
_____________________ | _____________________ | _____________________ |
Эпидемиологический анамнез________________________________________
Гемотрансфузионный анамнез не было.
Вредные привычки Курит.
2. Объективное обследование.
Осмотр:
На начало курации | На конец курации | |
Общая слабость | Общее состояние | удовлетворительное |
Ясное | Сознание | Ясное |
Нормальное | Настроение | Нормальное |
Активное | Положение | Активное |
Гиперстенический | Тип конституции | Гипертенический |
Состояние кожи и слизистых | ||
Сохранен, эластичный | Тургор | Сохранён, эластичный |
Сухая | Влажность | Сухая |
Бледно-розовый | Цвет | Здоровый |
Не обнаружены | Дефекты кожи | Нет |
Состояние питания ( подчеркнуть ) | ||
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | |
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
Отсутствует | Наличие кашля | Нет |
Характер кашля | Нет | |
18 за 1 минуту, средней глубины, ритмичное. | ЧДД (ритм, глубина) | 19 за мин, средней глубины, ритмичное. |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | ||
Частота 70 в 1 мин, ритмичный, умеренного напряжения, полный. | Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота) | 80, ритмичный, умеренного напряжения, полный. |
Отсутствуют | Наличие отеков, Локализация | Нет |
120/70 мм. рт. ст. | АД | 130/85 |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
Язык влажный, обложен белым налетом | Состояние языка и ротовой полости | В норме |
Задержка | Стул | оформленый |
Живот нормальной формы, симметричный | Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм ) | Живот нормальной формы, симметричный |
Напряжённое болезненное выпячивание в левой паховой области | Пальпация живота (поверхностная) | В норме |
Рвоты отсутствует | Характер рвотных масс (при наличии рвоты) |
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
Норма Затруднено Отсутствует | Мочеиспускание (подчеркнуть) | Норма Затруднено Отсутствует |
Жёлтый, умеренной прозрачности . | Цвет мочи, прозрачность | Жёлтый, умеренной прозрачности |
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
Мужской Женский | Характер оволосения (подчеркнуть) | Мужской Женский |
ДА НЕТ | Глазные симптомы (экзофтальм) | ДА НЕТ |
Норма Зоб | Конфигурация шеи (подчеркнуть) | Норма Зоб |
НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
Норма Изменена ( как ) | Походка (подчеркнуть) | Норма Изменена ( как ) |
ДА НЕТ | Тремор (подчеркнуть) | ДА НЕТ |
Лицо симметричное | Симметричность лица | |
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
ДА НЕТ | Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать) | ДА НЕТ |
Норма Гипотрофия Гипертрофия | Степень развития мышц (подчеркнуть) | Норма Гипотрофия Гипертрофия |
2. Дополнительные методы обследования.
Исследования | На начало курации | На конецкурации | Вывод |
ОАК | Гемоглобин 135 г/л 123 г/л Лейкоциты 9,0·109/л Эритроциты 4,2·1012/л Палочкоядерные нейтрофилы 3% Сегментоядерные нейтрофилы 72% Эозинофилы 5% Лимфоциты19% Моноциты 5% СОЭ 19 мм/ч | Гемоглобин 130-150 г/л Лейкоциты 8,0×109 Эритроциты 4,5×1012 Палочкоядерные нейтрофилы 6% Сегментоядерные нейтрофилы 72% Эозинофилы 1% Лимфоциты 1% Моноциты 2% СОЭ 10 мм/ч | Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. |
ОАМ | Относительная плотность 1008 Реакция нейтральная Белок Отрицательный Эпителий: – Плоский 3-3-2 в поле зрения Лейкоциты 1 в поле зрения Соли 2-1 в поле зрения Ураты 11 | Относительная плотность 1008 Реакция нейтральная Белок Отрицательный Эпителий: – Плоский 3-3-2 в поле зрения Лейкоциты 1 в поле зрения Соли 2-1 в поле зрения Ураты 11 | |
Общий белок 70 г/л Креатинин 61 мкмоль/л Общий билирубин 10,8 мкмоль/л | Общий белок 65 г/л Креатинин 53 мкмоль/л Общий билирубин 10,8 мкмоль/л | ||
ЭКГ (заключение) | ритм синусовый с ЧСС 70 уд. в мин., ЭОС в нормальном положении, патологических изменений не выявлено. | ||
ФГДС (заключение) | |||
R- исследование | |||
Др.исследования | Реакция Вассермана (RW), или ЭДС (экспресс-диагностика сифилиса) отрицательная Определение группы крови А(II) Rh+ |
Лист динамического наблюдения.
Дни наблюдения/дата | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
Диета (стол №) | 1А | 1 | 15 | 15 | 15 | ||
Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное | сам | Сам | сам | сам | сам | Сам | С |
Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный | Ст | Пост | П/пос | Па лат | Па лат. | Па лат. | Па лат. |
Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О) | С | Я | Я | Я | Я | Я | Я |
Положение: Активное Пассивное Вынужденное | В | В | А | А | А | А | А |
Двигательная активность: Самост. Требует помощи | Т.П | С | С | С | С | С | С |
Настроение N | Удов | У | У | У | у | Норм | Норм |
Сон: Нормальный Нарушенный | нар | Норм | норм | норм | норм | Норм | норм |
Аппетит: Нормальный Нарушенный | Норм | норм | норм | норм | Норм | норм | |
Т тела єС | 37,6 | 37,3 | 37 | 36,8 | 36,6 | 36,4 | 36,6 |
Дыхание: ЧДД Одышка Удушье | 17мин | 19мин | 19мин | 20мин | 19мин | 20мин | 19мин |
А/Д мм.рт.ст. | 15090 | 14585 | 13080 | 13590 | 13080 | 13080 | 13080 |
Пульс уд.в 1 мин | Пулс 76 | Пулс 76 | Пулс 76 | Пулс 76 | Пулс 76 | Пулс 76 | Пульс 76 |
Отеки (локализация) | нет | Нет | Нет | Нет | нет | нет | нет |
Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь | сухая | сухая | Влаж | влаж | влаж | влаж | влаж |
Кашель: Сухой С мокротой | нет | Нет | Нет | Нет | нет | Нет | нет |
Стул: Жидкий Оформленный Запор | Офор | Оф | оф | Оф | оф | ||
Диурез, мл | 0.5 | 0.5 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.5 | 2.0 |
Количество выпитой жидкости, мл | 0.5 | 1.0 | 1.5 | 1.0 | 2.0 | 1.5 | |
Масса тела, кг | 90 | 89 | 89 | 88 | 89 | 89 | 88 |
Купание: Душ Ванна Частичное | Ч | Ч | Ч | Ч | Ч | Ч | Ч |
Смена белья: Нательное Постельное | Раз | В | Неделю | или | по | мере | необхо димости |
Температурный лист № карты…5825……… № палаты…8…
ФИО пациента Акимов Николай Павлович
Сестринский процесс.
Дата | Сестринский диагноз (по классификации) | Цели | Планирование и сестринские вмешательства | Полученный результат и его оценка | ||
краткосрочные | долгосрочные | независимые | зависимые | |||
18 04 15 | Страх перед операцией. Боль в области грыжи, невправимость грыжи, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. | Подготовить пациента к срочной операции. | Обеспечить психологической поддержкой, успокоить пациента. | Подготовить желудочно-кишечный тракт к операции. | Пациент готов к проведению операции. | |
18 04 15 | Общая слабость, задержка стула и газов, тошнота, нарушение двигательной активность. | Пациент будет осуществлять физиологические потребности самостоятельно на 2 день после операции. | У больного не будет ограничений в двигательной активности | Наблюдение за больным после наркоза Использование приспособления, уменьшающие давление тела(подушки и круги из поролона). Соблюдение режима двигательной активност | Соблюдение режима двигательной активности в послеоперационном периоде. | Пациент умеет самостоятельно садиться в постели и вставать с постели не испытывая значительных болевых ощущений. |
18 04 15 | Невозможность осуществлять самоуход из за нарушения активности, ограничения потребления жидкости и еды в после операционном периоде. | Пациент не будет принимать еду и питьё в день когда была проведена операция | Болевые ощущения исчезнут к моменту выпи | Объяснить пациенту причину воздержания от еды и питья, можно смочить губы смоченной в воде ваткой | По назначению врача обеспечить питьём, мелкими глотками | Пациент не испытывает жажду и голод. |
18 04 15 | Боли в области в послеоперационной ране, связаной с послеоперационным периодом, острая задержка мочи, нарушения сна из за боли | Уменьшить болевые ощущения | На момент выписки у пациента не будет осложнений со стороны операционной раны | Провести с пациентом текущую оценку адекватности обезболивания Снять боль пациенту: изменением положения; Отвлеч внимание общением; Применить холод; Обеспечить пациенту предписанный режим Вызвать рефлекторно мочеиспускание | Выполнять назначения врача: Вводить обезболивающие препараты, противо-воспалительные препораты По назначению врача выполнить катетеризацию мочевого пузыря при отсутствии мочеиспускания, по назначению врача дать слабое снатворное. | Больной выписан без болевых ощущений. Больной мочится самостоятельно |
19 04 15 | Риск кровотечения из за расхождения швов в послеоперационной ране, Страх и беспокойство о своём здоровье , Риск инфецирование операционной раны, риск осложнений послеоперайионной раны, утрата работоспособности | У пациента не будет осложнений, инфицирования, потери трудоспособности. | Выявить знания пациента о влиянии личной гигиены и одежде на здоровье Наблюдение за повязкой. Следить за постелью пациента. Соблюдать асептику и антисептику при выполнении | Выполнение перевязок. Выполнение приема антибактериальных средств. | Больной выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений |
Оценка применяемых средств.
Название препарата (латинское) | Фармакологическая группа | Фармакологическое действие | Кратность приема, доза | Способ Введения | Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного |
S.Ceftriaxoni | Антибиотик- цефалоспорин | Антибиотик широкого спектра действия | №5 4ml | в/м | нет |
S. Metrogili | Противомикробное противопротозойное средство | Трихомонацидное, Противопротозойное, Антибактериальное | № 3, доза 100 мл, | в/в | нет |
Analgini 50% | Анальгезирующее ненаркотическое средство | обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное. | 1ml | в/м | нет |
Dimidrol 1% | H1-антигистаминные средства | седативное, снотворное, антигистаминное. | 1ml | в/м | нет |
S. G-5% | Заменители плазмы и других компонентов крови | дезинтоксикационное, гидратирующее | доза 200 мл. № 3 | в/в | нет |
Рекомендации пациенту.
Больной Акимов Николай Павлович находился в хирургическом
отделении больницы ГБУЗ НО “Шахунская ЦРБ” с 18 04 2015 по 2 05 2015 г
Поступил(а) с жалобами (кратко) : Боль в левой паховой области.
Проведено обследование (кратко) : ОАК, ОАМ, ЭКГ, Биохимические
анализы крови.
Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход) диета 0,1А,1,2
S.CeftriaxoniS;.MetrogiliS; S.G-5%;Analgini; Dimidroli.
В результате проводимого лечения наблюдается положительная(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая):
В раннем послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной раны. Рана была чистая, зажила первичным натяжением. Послеоперационных осложнений нет.
Выписывается в удовлетворительном состоянии
Даны рекомендации: по диете (подробно)
Употребление пищи исключительно малыми порциями.
Обеспечение регулярных приемов пищи, желательно не реже 4 раз на день.
Употребление большого количества продуктов, насыщенных белком (рыба,куриное филе, греча, обезжиренный творог и молочные продукты).
по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)
1. Ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев
2. Соблюдение режима дня
3. Наблюдение у хирурга по месту жительства.
Источник
