Посттравматические диафрагмальные грыжи это
Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Еще в 1594 году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.
В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.
Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.
В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.
Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.
Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.
Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.
В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.
При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.
При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.
Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.
Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.
Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы.
При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.
Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.
Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.
При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению.
При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится необратимой.
При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки.
Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.
Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром.
Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).
ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.
Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов.
Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики.
Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах.
Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.
Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.
Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.
Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения.
При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.
У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание в физическом развитии.
Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.
К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.
При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.
Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.
Источник
При перемещении органов брюшной полости человека в грудной отдел, или, наоборот, частей грудных органов в направлении брюшной полости у больного диагностируется диафрагмальная грыжа. Отлично от нечастых атравматических грыж, вызванных генетическими аномалиями, возрастными или дистрофическими изменениями мышечной ткани, а также повышением внутрибрюшного давления, патологиями нервной системы или желудочно-кишечного тракта, грыжи диафрагмы травматического характера возникают вследствие ударов и ранений.
Получив тупой удар в живот или грудную клетку, человек может начать жаловаться на целый ряд симптомов, указывающих на наличие травматической грыжи, но не стоит забывать, что течение этого заболевания может проходить бессимптомно. Приведенный ниже список проявлений может не наблюдаться при хронической фазе заболевания, что зачастую затрудняет своевременное диагностирование и лечение. Также латентно может протекать заболевание даже в острой фазе, что подтверждает статистика, показывающая, что большинство диафрагмальных грыж диагностируется в период от одного года до четырёх лет после момента получения травмы.
Симптоматические проявления диафрагмальных грыж:
- Изжога в горизонтальном положении или при сгибании тела. Характерно усиление болевых ощущений после приема пищи.
- Загрудинные боли «жгучего» типа. Обычно усиливаются при кашле.
- Частая отрыжка и постоянное вздутие брюшной полости.
- Желудочная отрыжка во время ночного сна. Бывает провоцирует пневмонию правого легкого.
- Снижение концентрации гемоглобина, приводящее к сонливости, бледности, бессилию.
- Затруднение проглатывания, так называемый «комок в горле».
- Кашель.
- Урчащие или булькающие звуки за грудной клеткой.
- Тошнота, снижение аппетита.
Клиническая картина травматических грыж диафрагмы.
Причинами образования этого типа грыж являются повреждения диафрагмы при огнестрельном, колото-резанном ранениях, а также падения и аварии. Вследствие этого заболевание, как правило, сочетается с целым рядом других травматических повреждений. В абсолютном большинстве случаев требуется незамедлительное оперативное вмешательство. Главная опасность заключается в нарушении нормального функционирования органов брюшной полости и блокирование сосудов, затрудняющее работу сердца.
Чаще всего локализация грыжи обнаруживается в месте соединения мышечной и соединительной ткани. В грудную клетку попадают части толстой или тонкой кишок, сальника, желудка. Реже диагностируется перемещение печени или селезенки. При крупных грыжах наблюдается смещение всего средостения в противоположную расположению выпячивания сторону. Нередки случаи проявления грыж в естественном диафрагмальном отверстии пищевода. В результате травмы или ослабления мышечной ткани через него попадают в грудной отдел сам пищевод, вызывая попадание желудочного сока в верхний пищеварительный путь и далее в глотку, а затем и остальные пищеварительные органы.
Лечение заболевания, примерная схема диагностики и восстановления.
Основными методами диагностирования, обязательными к проведению являются исследование рентгеном и гастроскопия. Иногда способствуют дифференциации дополнительные измерения pH уровня желудочного сока и биопсия слизистой пищевода. Оперативное лечение, применяемое в двух-трех случаях из десяти, заключается в зашивании отверстия грыжевых ворот, различных вариантах фиксации желудка к стенке брюшной полости и пищевода. При неопасных для жизни случаях распространено применение консервативных методов лечения, включающих:
- Соблюдение режима сниженной физической нагрузки.
- Строгая диета направленная на снижение выброса желудочного сока.
- Применение защищающих оболочку желудка гастропротекторов, для активации восстановления эпитеальных клеток слизистой, и препаратов снижающих количество выделяемой желудком соляной кислоты.
- Следование спланированному распорядку приема пищи, сна, лекарственных средств.
Строгая диета предполагает употребление не содержащих простейшие углеводы продуктов. Запрещается принимать в пищу бобовые и все те гармонические удовольствия, что вызывают образование газов и вздутие. Пища должна быть легко усваиваема и не вызывать изжогу, например: бананы, молоко, яичный белок, крупы, постное мясо, некоторые нежирные продукты. Не следует так же кушать позднее, чем за 3-4 часа до ночного отдыха.
Источник
Под травматическими грыжами понимают такие состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость. Б. В. Петровский с соавт. (1966) предлагают различать острую, хроническую и ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу. Под острой грыжей понимают эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее. Некоторые авторы не без основания исключают это осложнение травмы груди и живота из понятия «грыжа» [Овнатанян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967]. Однако в методологическом плане вряд ли целесообразно отрывать острую травматическую грыжу от других форм. В пользу этого говорят многие общие моменты в симптоматике, диагностике, лечении. При острой травматической диафрагмальной грыже может наблюдаться и такое осложнение, как ущемление.
Травматические грыжи диафрагмы наблюдаются сравнительно редко. По данным P. Heerard с соавт. (1979), травматические разрывы диафрагмы встречаются у 2—4,5% лиц с тяжелыми торакоабдоминальными повреждениями. Причиной образования травматических грыж могут служить как закрытые, так и открытые травмы (ножевые, огнестрельные ранения).
Травматические грыжи, как и врожденные, значительно чаще встречаются слева, чем справа. Причиной этого является то, что справа первой принимает на себя «удар» резко повышающегося внутрибрюшного давления печень. Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что в первую очередь зависит от характера ранения. Как правило, это ложные грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических грыжах обычно овальная или щелевидная, края рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы. Так, В. И. Петров (1949) отмечает, что только прямая кишка и мочеполовые органы никем не были обнаружены в плевральной полости при травматических диафрагмальных грыжах.
При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются многочисленные сращения. При больших грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смешения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.
Клинические симптомы и принципы диагностики такие же, как и при других грыжах собственно диафрагмы. Большое значение имеют тщательное изучение анамнеза и осмотр тела с целью обнаружения рубцов от бывших повреждений.
Лечение. В ряде случаев травматические грыжи могут протекать бессимптомно. Тем не менее при установлении диагноза показано хирургическое лечение. Отчасти это обусловлено постепенным нарастанием патологических изменений в выпавших органах живота, в легких и сердце. Однако главная причина — большая опасность ущемления. Только очень серьезные общие противопоказания могут послужить поводом к отказу от плановой радикальной операции.
Операцию производят под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Методом выбора является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом межреберье. При острых травматических грыжах диафрагмы во многих случаях предпочтительнее абдоминальный доступ из-за возможности сочетанных повреждений органов живота. Кроме того, отсутствует главное противопоказание к абдоминальному доступу при хронических грыжах — обширный спаечный процесс в области ворот и с органами грудной полости. В некоторых случаях показан комбинированный доступ.
В положении больного на спине с подложенным под поясницу валиком производят переднебоковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из срашений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие сращения наблюдаются в зоне ворот, причем они имеются не только со стороны грудной, но и брюшной полости. Иногда необходимо расширить ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если ворота узкие и могут возникнуть трудности при вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к непроходимости в послеоперационном периоде, то необходимо это сужение устранить. Для этого в зависимости от обстоятельств можно произвести резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении с последующим сшиванием двухрядными отдельными швами — в поперечном.
Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы, как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями край в край через все слои. При необходимости рану диафрагмы предварительно подвергают первичной хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания дубликатуры (рис. 55). В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать их и только после этого приступить к пластике. В некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда показано применение пластических материалов. Грудную полость тщательно послойно зашивают, но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в девятом межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1—2 сут проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости повторные пункции плевральной полости.
Показания к использованию дополнительных пластических материалов при травматических диафрагмальных грыжах. Применение ксеногенной твердой мозговой оболочки. Все методы ликвидации диафрагмальных грыж можно объединить в пять групп:
- 1) простые аутопластические методы;
- 2) аутопластика мышечнымили мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке;
- 3) тампонада близлежащим органом;
- 4) свободная ауто- и гомопластика;
- 5) пластика синтетическими материалами.
Рис. 55. Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже.
Несомненно, в настоящее время ведущую роль играют простые аутопластические методы — наложение швов на дефект диафрагмы в виде дубликатуры или край в край, которые в большинстве случаев приводят к излечению. Однако встречаются ситуации, когда простые пластические методы или вовсе неприменимы, или крайне ненадежны, К.Т. Овнатанян и Л. Г. Завгородний (1967) сообщают, что в 2 случаях им из-за невозможности ликвидировать дефект диафрагмы пришлось ограничиться пробной торакотомией! На необходимость использовать пластические материалы при врожденных грыжах с большими дефектами указывают И. Литтманн (1970), Ю. Ф. Исаков и С. Я. Донецкий (1978), М. Ribet с соавт. (1979) и др. При травматических грыжах, хотя и несколько реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических материалов возникают при лечении релаксации диафрагмы.
Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причина этого — сложность, большая травматичность и ненадежность этих методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими органами брюшной и грудной полости [Завгородний Л. Г. и др., 1978].
Наибольшее распространение получили синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон, айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего эти материалы раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плеврита. С целью избежать этого Б. В. Петровский (1957) разработал метод имплантации полихлорвинилалкогольной губки между сшиваемыми в ду-бликатуру листками диафрагмы. Другим возражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.
Рядом преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твердая мозговая оболочка (ТМО). Помимо ее большой прочности и низкой антигенности, ТМО не вызывает реактивных изменений в плевре. Это отмечено в экспериментах по циркулярной пластике грудной аорты трансплантатами ТМО [Тос-кин К. Д. и др., 1978], при применении ТМО для замещения дефектов грудной стенки, герметизация паренхимы легкого и для других целей у людей [lichtenauer F., 1970].
Важным преимуществом применения ТМО в хирургии диафрагмальных грыж у детей является то, что она постепенно рассасывается, заменяясь органотипической соединительной тканью [Тоскин Л. К., 1978]. У детей чаще всего приходится вшивать трансплантат со стороны брюшной полости.
После низведения содержимого грыжи, как это описано выше, и обнажения дефекта диафрагмы из ТМО (или из синтетического материала) выкраивают трансплантат по форме, приблизительно соответствующей имеющемуся дефекту, и пришивают отдельными или П-образными швами (синтетические нити № 3—4) по всей его окружности. Если диафрагмальная мышца полностью отсутствует, то в швы с латеральной стороны захватывают надкостницу ребер и мягкие ткани межреберных промежутков, спереди — надкостницу грудины, а с медиальной стороны — сухожильный центр диафрагмы и перикард (рис. 56). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ранить аорту и нижнюю полую вену.
Рис. 56. Замещение обширного дефекта диафрагмы трансплантатом твердой мозговой оболочки со стороны брюшной полости.
При истинной грыже тонкая пленка из брюшины и плевры, разделяющая органы живота и груди, должна быть использована для пластики. В этих случаях операцию значительно легче производить трансторакальным доступом. Грыжевой мешок рассекают в сагиттальном направлении по центру на всем протяжении. Два образовавшихся лоскута должны быть равными, и каждый из них должен достигать противоположной стороны. По размерам и форме латерального лоскута выкраивают трансплантат из ТМО и в нем делают небольшие отверстия в шахматном порядке. Затем трансплантат фиксируется синтетическими нитями №4 по всей наружной полуокружности латерального лоскута. Венчик диафрагмальной мышцы, если он сохранился по периферии, обязательно захватывают в швы. Медиальный лоскут отводит максимально кверху и внутренний край латерального лоскута вместе с трансплантатом подшивают к основанию медиального лоскута и правой половине диафрагмы (рис. 57). Медиальный лоскут укладывают на место в виде дубликатуры поверх трансплантата и пришивают не отрезанными ранее нитями, фиксирующими латеральный край трансплантата.
Рис. 57. Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка.
У взрослых пластику диафрагмы дополнительными материалами производят, как правило, из трансторакального доступа. При больших грыжевых воротах, когда из-за сильного натяжения и неполноценности тканей швы диафрагмы оказываются ненадежными, можно произвести дополнительное укрепление зоны пластики трансплантатом ТМО или другими пластическими материалами. Трансплантат необходимо выкраивать таким образом, чтобы он перекрывал всю слабую зону и мог быть подшит к неизмененным участкам диафрагмы.
Простейшим способом является подшивание трансплантата ТМО со стороны плевральной полости при одновременном зашивании дефекта диафрагмы (рис. 58). При использовании синтетических материалов, которые вызывают значительную реакцию плевры, выгоднее располагать трансплантат со стороны брюшной полости. Достоинством этого способа является еще и то, что трансплантат первым принимает на себя воздействие внутрибрюшного давления (рис. 59).
Рис. 58. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости.
Рис. 59. Подшивание трансплантата со стороны плевральной полости
Рис. 60. Подшивание трансплантата в виде «заплаты».
В случае невозможности стянуть швами края дефекта диафрагмы приходится фиксировать «заплату» из ТМО к его краям (рис. 60). Предварительно очень полезно по краям дефекта, отступив от них на 1—1,5 см тонкими синтетическими швами, фиксировать большой сальник. Этот прием способствует более эффективному замещению трансплантата собственной соединительной тканью реципиента.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
