Послеоперационные вентральные грыжи принципы предоперационной подготовки
Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
а) Показания для операции при послеоперационной грыже:
– Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).
– Альтернативные операции: нет.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.
– Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив (до 40% случаев)
– Расхождение раны (5% случаев)
– Имплантация синтетического материала
– Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.
д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.
е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.
ж) Этапы операции:
– Доступ
– Иссечение фасции
– Диссекция в предбрюшинной плоскости
– Диссекция фасциального края
– Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
– Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
– Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
– Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.
– Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.
– Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.
– Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).
– Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.
– Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).
и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.
к) Послеоперационный уход:
– Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.
л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:
1. Доступ
2. Иссечение фасции
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости
4. Диссекция фасциального края
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта
1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.
2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.
4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.
В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой – безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
- Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
- Этапы и техника операции при пупочной грыже
- Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
- Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
- Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
- Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
- Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
- Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
- Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)
Источник
Лечением заболевания Послеоперационная вентральная грыжа занимается хирург
Само название указывает на то, что данная грыжа возникает
после ранее выполненной операции на органах брюшной полости и расположена в области послеоперационного рубца.
Грыжевое выпячивание может появиться сразу после операции или спустя какое то время, иногда через несколько лет. Частота возникновения этого вида грыж после открытых операций на органах брюшной полости по данных разных авторов достигает 10–20%.
Симптомы послеоперационной вентральной грыжи
В зависимости от своего расположения, размеров и содержимого, она проявляется различными симптомами – от незначительного чувства дискомфорта до выраженных болей при небольших физических нагрузках, тошноты, запоров и рвоты. Самым грозным осложнением грыжи является ущемление расположенных в ней органов.
Причин возникновения послеоперационных грыж несколько. Чаще всего это инфекция в ране после операции, препятствующая нормальному заживлению тканей. Немаловажное значение имеют наличие
генетических дефектов в формировании соединительной ткани и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) и др.
Кроме того, к появлению грыжи могут приводить большие физические нагрузки в раннем послеоперационном периоде. Редко к образованию грыжи могут приводить технические дефекты ушивания раны при первичной операции или некачественный шовный материал.
Диагностика послеоперационной вентральной грыжи
Диагностируется послеоперационная грыжа при осмотре пациента врачом. Как правило этого бывает достаточно. Однако в сомнительных случаях или для выбора характера операции используются
дополнительные методы обследования – УЗИ, КТ, МРТ. Реже применяются рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта – рентгенография желудка и ирригоскопия
(контрастирование толстой кишки). Они позволяют уточнить размеры ворот грыжевого мешка, определить его содержимое и выявить другие дефекты в рубце,
что в конечном итоге может повлиять на объем оперативного вмешательства.
Лечение послеоперационной вентральной грыжи
Операция при послеоперационной грыже, как и при любой другой, заключается в ликвидации грыжевого выпячивания с вправлением содержимого в брюшную полость и закрытии дефекта брюшной стенки.
Грыжевой мешок может быть иссечен, если он большой, либо вправлен в брюшную полость вместе с содержимым при малых размерах.
Закрытие дефекта осуществляется либо собственными тканями, либо с помощью сетки. Согласно рекомендациям Европейского и Российского обществ герниологов предпочтение следует отдавать протезирующим операциям, т.е. с использованием сетки. Это связано с тем, что число рецидивов после пластики собственными тканями значительно больше.
Существует два подхода к имплантации сетки – открытый и с применением видеоэндоскопической техники.
Выбор способа операции зависит от нескольких причин: это размеры грыжевых ворот, количество ранее перенесенных операций на брюшной полости, наличие сопутствующих заболеваний, личный опыт хирурга и оснащенность клиники. Хирурги клиники Рассвет имеют опыт выполнения всех видов операций.
Следует отметить, что реабилитационный период после операций по поводу послеоперационной грыжи в большинстве случаев более длительный в сравнении с другими грыжами.
Это связано с большей травматичностью вмешательства.
Лечением заболевания Послеоперационная вентральная грыжа занимается хирург
Источник
Послеоперационные
грыжи образуются
в области послеоперационного рубца.
Причинами их образования являются
расхождение краев сшитого апоневроза
или оставление дефекта в нем (при
тампонировании брюшной полости),
нагноение раны, большая физическая
нагрузка в послеоперационном периоде.
Края
грыжевых ворот вначале бывают эластичные,
а затем за счет рубцевания и дегенерации
составляющих их мышц, становятся
ригидными, грубыми. При этом в них
возникают фиброзные тяжи и перемычки,
они становятся ячеистыми, а сами грыжи
– многокамерным.
В
случае если грыжевые ворота представлены
множественными дефектами апоневроза,
то грыжевой мешок может быть многокамерным.
В связи с тем, что образование грыжи
процесс длительный, между грыжевым
мешком и окружающей его клетчаткой
образуются достаточно грубые сращения
с новообразованными в них сосудами. Это
необходимо учитывать во время операции
при выделении грыжевого мешка.
Брюшина, образующая грыжевой мешок,
может быть нормальной толщины, а может,
вследствие длительной травматизации
(например, при ношении бандажа или частых
ущемлениях), быть представлена грубой
фиброзной рубцовой тканью изнутри
выстланной мезотелием.
Клиника:
боли в области грыжевого
выпячивания;невправимость грыжи;резкая
болезненность при пальпации грыжевого
выпячивания;при длительном сроке
ущемления возможны клинические и
рентгенологические признаки кишечной
непроходимости.
Диагностика:
Диагностика вентральной грыжи заключается
в определении набухания в области
послеоперационного рубца и не представляет
особой сложности.
Лечение:1)
Пластика местными тканями заключается
в ушивании дефекта апоневроза передней
брюшной стенки нерассасывающимися
нитками. При этом возможно создание
дубликатуры апоневроза (его удвоение).
Пластика местными тканями без значительного
их натяжения возможна лишь при небольшом
размере дефекта апоневроза, менее 5 см.
При устранении малых вентральных грыж
допустимо местное обезболивание, в
остальных ситуациях операция выполняется
под наркозом.
2)
Пластика с применением синтетических
протезов. При этом не возникает натяжения
собственных тканей организма пациента,
протез прорастает прочной
соединительно-тканной капсулой, в
послеоперационном периоде. Практически
отсутствуют боли в зоне операции,
наступает более ранняя трудовая
реабилитация пациента, вследствие
значительного укрепления брюшной
стенки.
Возможно
расположение сетки над апоневрозом
(как представлено на рисунке) способ –
ONLAY, между листками апоневроза способ
– INLAY, под апоневрозом способ – SUBLAY, изнутри
брюшной полости способ – INTRAABDOMINAL.
3)
Лапароскопическая герниопластика.
практически не используется для
устранения послеоперационных вентральных
грыж, т.к. подобные грыжи, как правило,
вызывают образование большого количества
спаек внутри живота которые затрудняют
работу с эндоскопическим оборудованием
49. Прикрытая перфоративная язва. Клиника, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, особенности лечения.
Клиническая
картина прикрытой ПЯ
(закрытие отверстия в желудке и ДПК
соседними органами, фибрином, частицей
пищевых масс) бывает менее выраженной,
атипичной. После характерного острого
начала происходит прикрытие отверстия
и ограничение процесса от свободной
брюшной полости. В свободную брюшную
полость попадает сравнительно небольшое
количество жидкости и воздуха. Боль и
напряжение мышц бывают не столь
выраженными и постепенно уменьшаются,
состояние больного улучшается. В подобных
случаях мы имеем дело не с разлитым, а
имеющим нетипичное течение, «прикрытым»
внутрибрюшным гнойником, что создаст
значительные трудности в диагностике.
Характерной клинической особенностью
прикрытой ПЯ является длительное стойкое
напряжение мышц брюшной стенки в правом
верхнем квадранте живота при общем
хорошем состоянии больного (симптом
Райнера—Виккера). Иногда состояние
больных становится настолько
удовлетворительным,. Этот обманчивый
период часто маскирует клиническую
картину заболевания и может стать
причиной запоздалой диагностики.
Диагностика таких ПЯ бывает трудной,
поэтому при подозрении на прикрытую ПЯ
показано неотложное оперативное
вмешательство.
Нередко в диагностике
ПЯ, особенно прикрытых и атипичных,
неотложная гастродуоденоскопия
приобретает очевидное преимущество
перед другими методами налетом.
При
атипичной клинике ПЯ желудка и ДПК
(прикрытие, прободение в малый сальник
или в полый орган), при сочетании ПЯ с
другими атипично протекающими
заболеваниями органов брюшной полости
показана срочная лапароскопия.
Лапароскопическая картина Чаще всего
прободная язва прикрывается печенью,
желчным пузырем, сальником и редко
петлей тонкой кишки. Если перфоративная
язва прикрыта печенью, то при лапароскопии
обнаруживают инфильтрированную стенку
желудка, к которой тесно прилегает
печень. Капсула печени на этом участке
отечна, имеет фибринозные наслоения.
При разъединении лапароскопом печени
и желудка в подпеченочном пространстве
определяется мутный выпот с хлопьями
фибрина и слизью. При прободении язвы
двенадцатиперстной кишки выпот окрашен
желчью.
В
начале осложнения признаки ПЯ в свободную
брюшную полость типичны (боль в
эпигастральной области, «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки
живота). Через некоторое время острые
явления стихают в связи с отграничением
воспалительного процесса. Наличие
умеренного напряжения мышц в правом
верхнем квадранте живота, предшествовавший
приступ острой боли в эпигастральной
области у людей с анамнезом ЯБ дают
основание думать о прикрытой ПЯ желудка
и ДПК. Диагноз подтверждается РИ и
эндоскопией. При РИ удается выявить
небольшое количество газа под диафрагмой.
Если с момента прободения прошло не
менее 2 сут, для подтверждения диагноза
больному рекомендуется дать глоток
водорастворимого контрастного вещества.
Если состояние больного удовлетворительное
и с момента ПЯ прошло более 2 сут, от дачи
контрастного вещества следует отказаться
В диагностике ПЯ важен анамнез.
С
целью диагностики используется
фиброгастродуоденоскопия, при этом
определяется перфорационное отверстие,
из которого то появляются, то исчезают
пузырьки газа
Лечение.
При прикрытой перфорации язвы также
показана срочная операция, так как
прикрытие нельзя считать надежной
защитой от поступления содержимого
желудка в свободную брюшную полость.
В
зависимости от тяжести состояния
больного, стадии развития перитонита,
длительности язвенной болезни и условий
для проведения операции применяют
ушивание язвы, иссечение язвы с
пилоропластикой в сочетании с
ваготомией, экономную резекцию желудка
(антрумэктомию) в сочетании со стволовой
ваготомией.
Ушивание
язвы выполняют при распространенном
перитоните, высокой степени
операционного риска (тяжелые сопутствующие
заболевания, преклонный возраст
больного), при перфорации стрессовых и
лекарственных язв. Отверстие ушивают
в поперечном направлении по отношению
к продольной оси желудка или
двенадцатиперстной кишки отдельными
се-розно-мышечными швами, вводя иглу
вне зоны инфильтрата. Края язвы по
возможности экономно иссекают. Линию
швов прикрывают прядью большого
сальника, которую фиксируют несколькими
швами.
Приэкстренной
операции предпочтение отдают стволовой
ваготомии с пилоропластикой. Язву
экономно иссекают, продлевают разрез
(до 6—7 см) напривратник и антральный
отдел желудка. Затем производят
пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.
Ваготомия
с дренирующей желудок операцией является
малотравматичным вмешательством,
адекватно снижающим желудочную секрецию
и дающим стойкое излечение в большинстве
случаев
Заключительным
этапом операции по поводу перфоративной
язвы должен быть тщательный туалет
брюшной полости: аспирация экссудата
и гастродуоденального содержимого,
промывание растворами антисептиков
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб118Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Послеоперационная грыжа является патологическим состоянием, которое характеризуется выходом органов за пределы брюшной полости (стенки) в зоне послеоперационного рубца.
Послеоперационную грыжу разделяют на вправимую и невправимую, однокамерную и многокамерную. Отдельно рассматривается рецидивная послеоперационная грыжа и многократно рецидивирующая. Чаще всего грыжи данного типа развиваются после аппендэктомии или холецистэктомии.
Послеоперационная или как ее еще называют, вентральная грыжа, может развиваться в ранних или отдаленных послеоперационных сроках. По частоте образований послеоперационной грыжи после вмешательств в зоне брюшной полости оперативная гастроэнтерология насчитывает до 10%. Другие разновидности грыж брюшной полости приходится на часть послеоперационных дефектов до 22%.
Рубцовые грыжи различаются по их расположению:
- верхняя и нижняя медиальная (срединная),
- верхняя и нижняя латеральная (боковая) – левосторонняя и правосторонняя.
А так же величине:
- Малые послеоперационные грыжи – не влияют на конфигурацию живота.
- Средние – могут занимать небольшую часть области передней брюшной стенки
- Обширные – занимают уже всю переднюю брюшную стенку;
- Гигантские – представляют серьезную опасность для организма, так как занимают 2, 3 и более областей.
Причины
В основном вентральная грыжа осложняется оперативным вмешательством, которое проводилось экстренно. В данном случае отсутствует возможность проведения адекватных предоперационных подготовок органов ЖКТ, что может привести к нарушениям после операции моторики кишечника (замедляется пассаж кишечной массы, метеоризм), ухудшается дыхательная функция, повышается внутрибрюшное давление, кашель, и в результате – ухудшаются условия после операции для формирования рубца.
Развитие данного осложнения зависит от технического оснащения (чрезмерно натягиваются местные ткани, используется некачественный шовный материал), имеются послеоперационные угнетения в виде гематомы, расхождения швов, нагноения. Часто послеоперационная грыжа образуется после дренирования, а также длительных тампонад брюшины.
Иногда эта проблема формируется, если пациент сам нарушает режим: не соблюдает рекомендуемую диету, занимается повышенными физическими нагрузками на протяжении восстановительного периода, отказывается носить бандаж. Появляется такая грыжа иногда по причине запоров, общей ослабленности, развития пневмонии послеоперационного периода, беременности, родов, сахарного диабета, ожирения, системных заболеваний, сопровождающихся изменениями в соединительной ткани.
Симптомы
Основные проявления грыжи – это выпячивание по линии послеоперационных рубцов и по их сторонам. Рубцовые грыжи на ранних стадиях являются вправимыми, не доставляющими боли. При болезненности и увеличении опухолевидного выпячивания раздражителями являются резкие движения, натуживание, подъем тяжестей. В горизонтальном положении грыжа при этом уменьшается или вправляется.
Боль в животе в дальнейшем становится постоянной, приобретает иногда схваткообразный характер. Другими симптоматиками послеоперационной грыжи являются: запоры, вздутие кишечника, отрыжка, снижение активности, тошнота и рвота. При этом осложнении, расположенном над лобком, отмечается дизурическое расстройство. На передней брюшной стенке в зоне грыжевого выпячивания развивается раздражение с воспалительными кожными изменениями.
Послеоперационные грыжи осложняются ущемлением, копростазом, перфорацией, полной или частичной спаечной непроходимостью в кишечнике. Если имеется осложненное развитие послеоперационной грыжи, могут проявляться болевые ощущения с быстрым нарастанием; тошнотой и рвотой, кровотечение в испражнениях, задержки газов и стула. Становится невправимым грыжевое выпячивание на спине в положении лежа.
Как протекает это заболевание
В начале вентральные грыжи довольно легко лечатся. Больные не ощущают боли в области живота. Но в запущенной форме процесс лечения осложняется. Если пациент не обращается к врачу, заболевание переходит в следующую стадию. Выпячивание продолжает увеличиваться. У больного появляются болевые ощущения. Причем они носят схваткообразный характер.
Одновременно у человека начинает развиваться вялость кишечника. Происходит нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается запором, метеоризмом, тошнотой и отрыжкой. Это состояние снижает активность больного.
Периодически происходит такое неприятное явление как каловый застой. В результате организм страдает от интоксикации.
Осложнения послеоперационной грыжи можно разделить на несколько видов:
- Ущемление возникает из-за неожиданного сдавливания грыжевого содержимого;
- Копростаз сопровождается застоем каловых масс в толстом кишечнике больного.
При этом больному необходима срочная помощь в случае ущемления рубцовой грыжи.
Кроме того, неотложную помощь нужно оказать больным со следующими симптомами:
- Тошнота и рвота;
- Наличие крови в кале;
- При длительном отсутствии дефекации;
- Если боль постепенно начинает нарастать;
- Грыжу уже невозможно вправить нажатием в горизонтальном положении.
Лечение
Безоперационное лечение
Вентральную грыжу без операции не лечат. Консервативная терапия предполагает ношение специального бандажа, который препятствует выхождению под кожу органов брюшной полости. Ношение бандажа трудоемкий и неудобный процесс, поэтому этот способ применяется, только если оперативное вмешательство противопоказано при:
- тяжелом общем состоянии организма;
- пожилом и старческом возрасте;
- беременности;
- сердечной, почечной, печеночной недостаточности;
- отказе пациента от лечения.
В других случаях назначают операцию.
Лечение послеоперационной грыжи хирургическим способом в Киеве, видео операции
Любая, будь то пупочная грыжа или же паховая грыжа, лечатся только хирургическим путем. Если не проводится герниопластика, выпячивания проходят самостоятельно только в детском возрасте, но в отдельных случаях. Послеоперационную центральную грыжу относят к прямому показанию к оперативному лечению.
Но операция по удалению этого типа выпячиваний проводится с трудностями:
- Наличием большого количества рубцеваний от предыдущих операций с недостаточным кровоснабжением, создающих предпосылки для рецидива грыжи.
- Это выпячивание имеет большие размеры, что проблематично в время оперирования.
Методики лечения при вентральных грыжах:
- Натяжная. При закрытии грыжевых ворот используется собственная ткань брюшной стенки.
- Ненатяжная. Грыжевые ворота закрываются с помощью искусственного материала.
- Открытая методика: делается большой разрез кожи. Обычно старый рубец иссекается (новые шрамы будут несколько длиннее предыдущих).
- Лапароскопическая: грыжа закрывается изнутри специальными инструментами. Данная методика применяется при выпячиваниях средних и небольших размеров.
Ниже представлено видео операции, проведенной в нашей клинике в Киеве – аллогерниопластика гигантской вентральной грыжи с использованием биосварочных технологий.
Такая методика позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, значительно уменьшить расход операционного и шовного материала и сократить время самой операции.
Если вам назначили операцию по удалению вентральной грыжи, то не стоит прибегать к услугам малоквалифицированных врачей. Помните, здоровье бесценно! Доверять свою жизнь следует только профессионалам, имеющим большой опыт в данной сфере медицины. Обращаясь к услугам наших специалистов в Киеве вы всегда получите грамотную консультацию и сможете незамедлительно начать лечение. Наша клиника специализируется на лапароскопических оперативных вмешательствах данного типа.
Источник
