Послеоперационные грыжи особенности предоперационной подготовки
Основные вопросы темы.
1. Особенности клинических проявлений при послеоперационных и рецидивных грыжах.
2. Особенности функционирования внутренних органов брюшной и грудной полстей при п/о грыжах.
3. Способы диагностики и дифференциальной диагностики п/о и рецидивных грыж.
4. Принципы предоперационной подготовки больных с п/о грыжами.
5. Принципы хирургического лечения п/о и рецидивных грыж
Вопросы контроля исходного уровня.
1. Анатомия и функция брюшной стенки, ее «слабые» места.
2. Локализация грыж брюшной стенки.
3. Причины развития грыж брюшной стенки.
4. Принципы лечения грыж брюшной стенки.
Актуальность проблемы.
Свыше 3% лапаротомий осложняется образованием послеоперационных грыж, а через 3 года их частота возрастает до 5%. Нередко п/о грыжи приносят больному гораздо больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого он был прооперирован. Основным условием развития послеоперационной грыжи любой локализации являются наличие дефекта в тканях брюшной стекни.Анатомо-топографические особенности передней брюшной стенки и ее вункция.
Передняя брюшная стенка расположена ниже грудной клетки и начинается от краев реберных дуг. Справа и слева она граничит с передними подмышечными линиями. Снизу ограничена подвздошными и лонными костями.
Словно брюшную стенку делят на этажи двумя горизонтальными линиями.
1 линия – проходит по нижним краям реберных дуг, выше нее находится надчревная область, ниже чревная;
2 линия – соединяет верхние наружные ости подвздошных костей, ниже нее располагается подчревная область.
Брюшная стенка участвует в акте дыхания, обеспечивает регуляцию внутрибрюшного давления, защищает органы брюшной полости от механических повреждений, играет опорную роль.
Причины развития и возникновения п/о и рецидивных грыж.
Чаще всего п/о грыжи развиваются после нижнесрединной лапаротомии (18,8%), транс- и параректальных доступов к желчному пузырю (17,8%), после операций на матке и придатках (разрезы по Пфаненштилю, Черни – 18,7%), доступ к желчному пузырю по Кохеру – 12,4%, доступов с расширением оперативной раны в виде якоря и по Рио-Бранко – 16,8%.
В их развитиии играют роль: повышение внутрибрюшного давления, дефекты тканей брюшной стенки, нарушение репаративных способностей макроорганизма, нагноение раны после предыдущей операции, лигатурные свищи, эвентрации.
Классификация.
1. По локализации:
а) срединные;
б) боковые.
2. По величине: малые до 10 см, средние 11-20 см, большие 21-25 см, гигантские >25см.
3. По форме: полушаровидные, сплющенные, типичные;
4. По клинике: свободные, невправимые, ущемленные.
5. По числу грыжевых ворот: 1, 2 и многовороные.
6. По числу камер в грыжевом мешке: 1, 2 и многокамерные.
7. Рецидивные и рецидивирующие.
Клиника, диагностика п/о и рецидивных грыж.
1. Клиника зависит от степени нарушения функции внутренних органов, особенно входящих в состав грыжевого содержимого, от наличия спаек между передней брюшной стенкой и внутренними органами.
2. При п/о грыжах больших размеров нарушаются функции брюшной стенки. Что сопровождается диспептическими и дизурическими нарушениями, скоплением химуса в просвете кишечника, эндогенной интоксикации.
3. При арушении функции брюшной стенки опосредованно нарушается функция экстраабдоминальных органов.
Диагностика основана на:
1. Анамнезе заболевания 9позволяет выявить причинно-следственную связь с предыдущей операцией).
2. Осмотре (выявить локализацию).
3. Пальпации (уточнение локализации, вправимость грыжи. Количество и размеры грыжевых ворот, диф. диагностика с липомами подкожно-жировой клетчатки). При выраженной подкожно-жировой клетчатке информативность пальпации снижается.
Дополнительное обследование.
Все больные с п/о вентральными грыжами должны быть осмотрены терапевтом. С обследованием гемодинамики и функциональных способностей органов дыхания.
Выявление экстраабдоминальной патологии диктует необходимость ее коррекции перед операцией.
Предоперационная подготовка.
Во время операции по поводу вентральных грыж больших размеров, уменьшается объем брюшной полости, соответственно повышается внутрибрюшное давление. Повышение внутрибрюшного давления, за счет давления на диафрагму приводит к увеличению внутригрудного давления и снижению экскурсии легких, изменению электролитической оси сердца.
На фоне увеличения внутрибрюшного давления и операционной травмы развивается парез кишечника. При парезе увеличивается внутрипросветное давление в ЖКТ, увеличивается образование и всасывание эндотоксинов. Увеличение внутрипросветного давления в ЖКТ приводит к увеличению объема кишечника, а соответственно усугубляет внутрибрюшную гипетензию. Увеличивается и давление в зону швов передней брюшной стенкп, что может привести к рецидиву грыжи.
Предоперационая подготовка должна предусматривать:
1. Адаптацию органов дыхания и кровобращения к повышению внутрибрюшного давления;
2. Адаптацию органов брюшной полости и тканей передней брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления;
3. Полноценное опорожнение ЖКТ от содержимого;
4. Стимуляцию репаративных способностей макроорганизма.
Способы предоперационной подготовки.
1. Направленные на адаптацию к повышению внутрибрюшного давления:
а) бинтование брюшной стенки;
б) пелоты с грузом на область грыжевых ворот;
в) управляемая пневмокомпрессия;
г) возрастающий пневмоперитонеум (Марено, 1953).
2. Предоперационная подготовка кишечника:
а) очистительные клизмы;
б) антеградный и ретроградный лаваж;
в) диета.
Обеспечение условий операции.
1. Общее обезболивание (с миорелаксантами, эпидуральная анестезия).
2. Состав операционной бригады.
3. после операции пребывание в реанимационном отделении или БИТ.
4. Ранняя активизация больного и стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника.
5. Бинтование брюшной стенки при ранней активизации
Способы пластики.
1. Местными тканями.
2. Аутодермопластика.
3. Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз, ТМО
4. Гетеропластика (сетки из металла, полимеров).
5. Ксенопластика (кань животных – брюшина, ТМО).
Особенности операции без вскрытия грыжевого мешка по Банна.
Показания к дренированию п/о раны.
Профилактика осложнений со стороны раны, органов брюшной и грудной полости.
Источник
Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
а) Показания для операции при послеоперационной грыже:
– Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).
– Альтернативные операции: нет.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.
– Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Рецидив (до 40% случаев)
– Расхождение раны (5% случаев)
– Имплантация синтетического материала
– Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.
д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.
е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.
ж) Этапы операции:
– Доступ
– Иссечение фасции
– Диссекция в предбрюшинной плоскости
– Диссекция фасциального края
– Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
– Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
– Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
– Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.
– Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.
– Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.
– Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).
– Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.
– Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).
и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.
к) Послеоперационный уход:
– Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.
– Возобновление питания: немедленно.
– Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.
л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:
1. Доступ
2. Иссечение фасции
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости
4. Диссекция фасциального края
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта
1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.
2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.
3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.
4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.
В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.
5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.
6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.
7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.
8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой – безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
- Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
- Этапы и техника операции при пупочной грыже
- Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
- Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
- Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
- Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
- Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
- Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
- Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)
Источник
Важной частью подготовки к операции по устранению грыжи является консультация. В процессе консультации Вас осматривает хирург в положении стоя и лежа, обсуждаются наличие или отсутствие грыжи, показания и противопоказания к операции, при необходимости, назначается дата операции и определяется наиболее предпочтительная методика герниопластики. При проведении консультации пациент получает информацию о процедуре выполнения операции. Очень важно проанализировать риски, связанные с выполнением операции, обсудить процесс заживления после операции по устранению грыжи и то, как он должен прогрессировать. В зависимости от объема операции, общего состояния пациента решается вопрос о способе обезболивания (наркоз, местная, спинно-мозговая анестезия).
План предоперационного обследования.
– Общий анализ крови
– Группа крови, резус-фактор
– Анализ крови на сахар
– Биохимическое исследование крови:
– Общий белок, билирубин – общ., пр., непр.
– АсАТ, АлАТ, ост. азот, креатинин, мочевина
– Na+, K+
– Амилаза, щелочная фосфатаза
– Коагулограмма
– Анализ крови на RW и ИФА, маркеры вирусных гепатитов
– Общий анализ мочи
– ЭКГ (электрокардиограмма с расшифровкой)
– Рентгенография или ФЛГ орг. грудной клетки
– Осмотр терапевта (заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению)
– Осмотр гинеколога, уролога
– Спирограмма
– УЗИ сердца
Перед операцией по устранению грыжи.
Перед операцией по устранению грыжи вне зависимости от ее объема необходимо сдать анализы и пройти все необходимые обследования.
Целесообразно перед операцией по устранению грыжи принимать поливитамины, полноценно питаться, употребляя в пищу достаточное количество мяса, фруктов и овощей.
В предоперационном периоде важно выявить все сопутствующие заболевания. Для чего это необходимо? Во-первых возможна симультанная (одновременная коррекция) заболеваний требующих хирургического лечения. Например можно одновременно удалить кисту яичника, желчный пузырь и выполнить герниопластику.
Во-вторых, углубленное предоперационное обследования выявится все факторы риска, которые могут осложнить течение послеоперационного периода и своевременно их скорригировать.
При обширных и гигантских грыжах в предоперационном периоде назначают специальную компрессионную терапию, направленную на тренировку систем и органов организма к тому состоянию, когда внутренние органы из грыжевого мешка будут вправлены в брюшную полость и создадут состояние, которое называется синдром внутрибрюшной гипертензии. При вправлении кишечника, сальника в брюшную полость из грыжевого мешка увеличившийся объем внутренних органов давит на диафрагму, тем самым снижая функцию дыхания и на вены брюшной полости, приводя к ее депонированию в нижних конечностях, тем самым уменьшая венозный возврат к сердцу и сердечный выброс.
Все эти изменения наблюдаются в случаях обширных и гигантских грыж и могут быть профилактированы рациональной компрессионной подготовкой. О том как ее проводить, вам подробно расскажет ваш врач, которого Вы сами нашли себе для своей операции.
Чрезвычайно важно в предоперационном периоде провести лечение запоров и дисбактериоза кишечника. При не устраненных проблемах с кишечником вздутие живота в раннем послеоперационном периоде приведет не только к болевому синдрому, связанному с перерастяжением операционных швов, но и к ряду других осложнений.
Запоры, легочные заболевания сопровождающиеся кашлем, аденома простаты должны быть корригированы, так как напряжение мышц брюшной стенки создаст все условия для рецидива грыжи.
Особое значение приобретает грамотная предоперационная подготовка у пациентов с обширными и гигантскими грыжами, рецидивными грыжами при ожирении, сахарном диабете.
Учитывая наличие сопутствующих соматических заболеваний практически у всех таких больных в алгоритм предоперационной подготовки мы рекомендуем включать следующие лечебные мероприятия, которые непосредственно влияют на выявленные и корригируемые факторы риска:
1. Дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, бронходилататоры, комплекс мероприятий улучшающих бронхо-альвеолярный дренаж
2. Периоперационное назначение селективных в-адреноблокаторов, преимущественно с влиянием на систему NO
3. Нормализация метаболических процессов (метформин, тиоктацид, тироксин)
4. Курс реотропной и сосудистой терапии (детралекс, антистакс, вессел дуэф)
5. Курс ГБО терапии (1,7 атм, 45 мин, 10 – 14 процедур на фоне приема антиоксидантов)
6. Санация очагов хронической инфекции
7. Коррекция кишечного дисбиоценоза
8. Компрессионная терапия
Как правило перед операцией проводится очищение кишечникас помощью клизмы. Особенно следует отметить то, что операционное поле бреется не накануне а непосредственно перед операцией.
Источник
Предоперационная подготовка имеет большое значение для успешного проведения операции и послеоперационного периода. В порядке обследования рекомендуются общий анализ крови и мочи, определение кровяного давления, рентгеноскопия органов грудной клетки и электрокардиограмма по показаниям. Часть этих исследований может быть проведена в поликлинике, что сократит время пребывания больного в стационаре.
Кроме общих противопоказаний к операции неосложненных брюшных грыж, которые должны быть выяснены при поликлиническом осмотре больного, имеется ряд заболеваний, заставляющих отложить плановую операцию. К ним относятся различные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, фурункулы, опрелости в паховых областях, в кожных складках при отвисшем животе, межпальцевые опрелости, раздражение кожи (дерматиты) при ношении бандажей. Большое значение для предупреждения осложнений со стороны легких имеет дыхательная гимнастика, которая приучает больного ритмично и глубоко дышать и после операции. Полезно перед операцией показать больному положение, в котором он будет находиться во время нее. Наш опыт подтверждает, что после проведенной «репетиции» больные гораздо спокойнее чувствуют себя на операционном столе.
При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими паховыми, пупочными, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком (рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.
Рис. 12. Положение больного в кровати с пелотом, наложенным на большую послеоперационную грыжу
При подготовке необходимо учитывать возможность затрудненного мочеиспускания, что наблюдается в первые дни после операций по поводу паховых и бедренных грыж. Эту рефлекторную задержку мочи сами больные объясняют тем, что они не умеют мочиться лежа. Учитывая, что в течение 1—3-го дня после операции больному не всегда может быть разрешено встать с постели, можно предложить ему за несколько дней до операции воспользоваться мочеприемником и тем самым приучить себя мочиться в лежачем положении.
При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при трудно вправимых и невправимых грыжах (чаще пупочных и у женщин), необходимо назначение слабительных и клизм.
В последнее время уделяется все больше внимания операциям грыж брюшной стенки у пожилых. Следует подчеркнуть, что запущенные грыжи часто сопровождаются невправимостью, прогрессирующим увеличением их и ущемлениями. Консервативное отношение к самостоятельно вправившимся грыжам у пожилых недопустимо. Принцип хирургической тактики заключается в проведении своевременной операции, за исключением случаев с явными противопоказаниями. Ю. В. Астрожников (1962) наблюдал 184 больных пожилого и преклонного возраста, у которых было по 2,lt;—3 ущемления, что свидетельствует о все еще имеющемся консервативном отношении к самостоятельно вправившимся ущемленным грыжам у пожилых. В этом повинны как сами больные, чрезмерно боящиеся операции и преувеличивающие ее опасность, так и врачи. Результаты операции у пожилых доказывают безопасность вмешательства при условии надлежащего обследования, тщательной предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода.
При подготовке в течение 10—12 дней в условиях стационара пожилые больные становятся более резистентными и, как правило, хорошо переносят операцию под местным обезболиванием. При ограниченной возможности проводить общую подготовку в стационаре можно в условиях поликлинического наблюдения провести все необходимые мероприятия с последующим направлением больных в хирургическое отделение.
При операции по поводу паховой грыжи целесообразно заранее подготовить стерильный суспензорий (особенно при большой отвисшей мошонке).
Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед сном больным пожилого возраста полезно поставить банки для профилактики возможных легочных осложнений. На ночь дается легкое снотворное (мединал, бромурал). Утром перед операцией можно выпить стакан чая. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.
При подготовке к операции необходимо учитывать возможность применения эфирно-кислородного наркоза, особенно при обширных и невправимых грыжах.
При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.
Источник
